1、重癥康復 重癥康復 隨著重癥醫(yī)學發(fā)展，危重患者的救治成功率有了明顯提高，然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)雖然大部分患者能夠存活，但出現(xiàn)長時間遺留下軀體功能及認知障礙情況，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，部分患者在治療過程中出現(xiàn)有ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness,ICU-AW）、譫妄等，研究表明早期康復治療可以有效預防和治療 ICU-AW 、譫妄等 ，改善患者預后，對重癥患者的康復具有重要意義。2重癥康復Contents1外科重癥和ICU患者的功能影響2早期康復治療概念3早期康復治療作用4早期康復治療方法5ICU早期康復治療開始及終止時機3重癥康復嚴重的肌萎縮和肌無力心血管系統(tǒng)關節(jié)僵直、攣縮味覺

2、改變 內(nèi)分泌系統(tǒng)改變呼吸系統(tǒng)功能影響 外科重癥和ICU患者的功能影響重癥康復早期康復治療概念 以往通常危重病人需待生命體征穩(wěn)定轉出ICU后才能開始進行康復治療。然而研究顯示ICU-AW可以在危重患者機械通氣幾小時后開始出現(xiàn)，康復治療太遲則會嚴重影響患者的預后。目前有學者提出早期康復治療應與疾病治療同時進行，患者進入ICU24h后即開始評估患者能否進行康復治療，生理功能穩(wěn)定后即開始實施早期康復治療，不需要等到準備撤除呼吸機、撤除呼吸機或轉出ICU后才開始進行。Bailey等研究發(fā)現(xiàn)急性呼吸衰竭患者入住ICU1.4天即開始早期康復治療，可以降低再入院率及死亡率。另外研究顯示有創(chuàng)機械通氣24-48小

3、時內(nèi)進行物理治療和康復是可行的，能顯著改善提高早期脫機成功率。 5重癥康復 ICU對患者的救治過程中，康復的介入可以及時評估救治過程對患者各方面功能的影響，進而考慮采取措施盡可能使患者機體功能不發(fā)生退變及患者從ICU出來后肢體功能及生活能力都能盡快達到較好的水平。重癥康復的一個重要內(nèi)容就是預防性康復，因此，在疾病期即介入，預防功能退化及功能障礙。6重癥康復早期康復治療作用利于患者心理健康5減少譫妄的發(fā)生與持續(xù)時間2預防深靜脈血栓（DVT）3肺炎控制和預防呼吸機相關性肺炎（VAP)發(fā)生4預防與治療ICU-AW1重癥康復ICU早期康復治療開始及終止時機 關于早期康復治療時機的選擇目前沒有統(tǒng)一的標準

4、。有研究認為患者進入ICU24小時后 即應開始評估是否合適進行早期康復治療,包括對患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)情況進行評估 ， 判斷患者是否存在早期康復治療的風險。 部分學者認為符合下述情況即可考慮開展 ：1.對刺激保持反應；2.吸入氧濃度（FIO2）60%，呼氣末正壓（PEEP）10cmH2O 和（或）患者準備撤機；3.無直立性低血壓或無需泵入血管活性藥物。8重癥康復 對于不宜開展早期康復的情況 AdlerJ等認為當患者存在有以下情況時暫不宜進行早期康復治療：1.心率：超過年齡允許的最高心率的70%；在靜息心率的基礎上下降20%；130 次/分；出現(xiàn)新的心律失常；應用新的抗心律失常藥物；出現(xiàn)新的

5、心肌梗塞。2.血氧飽和度：180mmHg或有直立性低血壓；平均動脈壓110mmHg；新加了血管升壓藥物種類或計量。4.呼吸頻率：40 次/分。5.機械通氣：吸入氧濃度 Fio260%,PEEP 10cmH2O;人機對抗；通氣模式為控制通氣。6.其他情況：鎮(zhèn)靜或昏迷（RASS3） ；患者明顯躁動，需要加強鎮(zhèn)靜劑量，RASS2分；患者不能耐受活動方案；患者拒絕活動。Yosef-BraunerO等則推薦血流動力學不穩(wěn)定（收縮壓200mmHg 或80mmHg，心率130次/分）、心律失常、心梗、呼吸不穩(wěn)定（血氧飽和度88%）的患者也不宜進行康復治療。9重癥康復 在康復治療過程中出現(xiàn)有以下情況時則需要終

6、止治療 ： 1.收縮壓200mmHg, 平均動脈壓60%，PEEP10cmH2o,呼吸35 次/分，需壓力控制通氣或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。其他需停止的情況還包括：患者感到費力，出現(xiàn)胸痛、眩暈、出汗、疲乏及嚴重呼吸困難，血氧飽和度90%等。10重癥康復早期康復治療方法治療性運動心肺康復其他理療等Click to edit your text中國傳統(tǒng)康復治療方法11重癥康復1、治療性運動包括主動和被動運動兩種方式，包括軀干控制、主動或被動阻力訓練，四肢力量訓練、功能訓練，四肢關節(jié)被動活動、床邊坐位、床旁坐輪椅、床邊站立，協(xié)助行走等。通過鍛煉，可以改善肢體功能，降低致殘率和預防肌肉萎縮、痙攣、關節(jié)畸形

7、等。Perme和 Chadrashekhar教授提出了包括教育、體位、床上移動、遷徙訓練等在內(nèi)的階段性訓練方法，要求只有完成了上一階段的訓練后才可進入下一階段康復治療，取得了良好的效果。 12重癥康復2、中國傳統(tǒng)康復治療方法早期針灸治療，如頭針等，可作為首選中醫(yī)康復方法，針灸可以改善腦的氧代謝和腦血流量，使腦血管阻力降低，腦血流量增加，血糖及葡萄糖供應增加。根據(jù)大腦皮層的可塑性研究，改變外周刺激的輸入可導致大腦皮層功能代表區(qū)的重組即腦內(nèi)固定神經(jīng)通路的激活。有研究表明針灸對早期昏迷和植物狀態(tài)有促醒作用。13重癥康復3、心肺康復心臟和肺是維持人體生命的重要器官，心肺功能障礙嚴重影響人們的生活治療，

8、甚至影響到生命。心臟功能康復起源于冠心病的康復,已有40余年的歷史，近30年來發(fā)展迅速,康復對象從開始的無合并癥心肌梗死病人擴展到幾乎所有心臟病病人，包括介入療法及手術后的病人。我國心臟功能康復近10年來發(fā)展較快。肺功能康復醫(yī)學出現(xiàn)于40年代末和50年代初，當時主要用于治療肺結核及小兒麻痹癥引起的呼吸肌麻痹。隨著疾病普的改變及肺功能康復醫(yī)學的發(fā)展，肺功能康復越來越廣泛地應用于各種疾病所引起的呼吸功能障礙，尤以COPD、神經(jīng)肌肉及脊髓疾患為多見。14重癥康復從“心肺單元”到“肺心活動肌群”最早由于心臟病與呼吸系統(tǒng)疾病分屬于心內(nèi)（外）科和呼吸科，當心或肺功能康復出現(xiàn)時，自然而然地認為心肺康復單獨就

9、是心臟或者肺功能的康復，人為地把它們割裂開。后來發(fā)現(xiàn)心臟和肺的功能密切相關，提出心肺單元的概念，所以把心肺作為一個整體進行康復。然而，隨著對心肺功能的認識加深，越來越發(fā)現(xiàn)單獨地進行心肺局部功能的康復往往還達不到一個很好的效果。15重癥康復心臟疾病如冠心病等，目的是為了建立心臟的側支循環(huán)。采取由靜臥到運動，由手術到康復等手段，雖然建立過程緩慢，但可以緩解冠心病病情?？祻瓦^程中發(fā)現(xiàn)科學的有氧運動可以加速這一進程。肺部疾病如 COPD、肺纖維化CF等，目的是為了改善通氣狀況、維護現(xiàn)存功能。采取呼吸功能訓練，也往往與呼吸肌有氧訓練和整體運動康復訓練關系密切。因為血液循環(huán)跟心臟和肺密切相關，也和運動名且

10、相關，這樣把它們?nèi)呗?lián)系在一起，即“肺心運動肌群（加上循環(huán)）”為一個整體，任何給一個環(huán)節(jié)增加負荷而不影響其他環(huán)節(jié)都是不可能的。因此，心肺康復需要從全局出發(fā)，提高患者的整體功能。16重癥康復心肺康復是其他所有康復的基礎 我們把心肺康復的人群分為健康人、亞健康人和病人三個群體。對于健康人和亞健康人來說，怎樣獲得和維持一個健康的身體，是需要每天對心肺功能進行養(yǎng)護，除了膳食調(diào)整、戒煙限酒、心理睡眠調(diào)整之外，有氧運動訓練作為心肺功能康復運動訓練的重要組成部分也非常重要，從而達到營養(yǎng)與運動平衡（能量代謝平衡）、內(nèi)環(huán)境平衡以及心理與睡眠健康等。對于病人來說，不管是肢體殘疾還是內(nèi)科疾病，盡可能好的心肺功能可以

11、為病人進一步康復治療與訓練創(chuàng)造基本的身體條件，對疾病的恢復及預防二次發(fā)作起到積極的作用。17重癥康復運動訓練是心肺康復的重要組成部分 心肺康復運動訓練的目的包括兩個中心效應和兩個外周效應。兩個中心效應為改善肺功能；提高最大心輸出量、心臟每搏量，降低亞極量運動時的心率，改善心功能，降低安靜和亞極量運動時的心肌耗氧量。兩個外周效應為提高機體能量儲備，改善/維持體力，增強運動耐力；提高機體最大耗氧量，改善體力。常見的心肺本身疾病的康復包括慢阻肺、心衰、冠心病、心臟支架或者搭橋術后、癌癥化療術后的康復，這作為心肺康復的重點。有一個40多歲心梗的病人，做完支架后不注意，又出現(xiàn)嚴重的心衰，雖然經(jīng)過搶救生命

12、體征基本平穩(wěn)，但是不能動、不能說話、不能下床，工作和生活嚴重受到影響。臨床的治療以生命體征他的平穩(wěn)為基礎，心肺的康復是以功能的恢復為基礎。所以我們康復的目的是干什么？給他一個良好的身體功能，讓他回歸工作崗位。為了達到這個目的，心肺康復的運動訓練尤其重要。18重癥康復心肺康復的運動訓練分為四個階段和五個層級 在訓練之前要進行心肺功能的評估，包括病人的主管感受和專業(yè)設備的評價，從而獲得訓練的尺度。其目的既要保證訓練的有效性，又要保證安全性。從患者發(fā)病起到心肺功能恢復需要經(jīng)過四個階段和五個層級的運動訓練。四個階段的運動訓練包括臥床期的被動訓練、心肌修復階段康復訓練、主體訓練階段的訓練、維持階段的訓練

13、。前兩個階段以適應性訓練為主，訓練強度要低；后兩個階段以有氧訓練為主，訓練強度相對要高。五個層級的運動訓練包括被動訓練、早期床上適應性訓練、早期床下適應性訓練、循環(huán)訓練和抗阻訓練。前四個層級訓練訓練強度要低；后一個層級訓練訓練強度要高。具體的訓練強度需要隨時監(jiān)控和調(diào)整，安全尤其重要。19重癥康復心肺功能的核心20重癥康復心肺功能障礙的共性21重癥康復制動對心肺的影響外周作用：骨骼肌萎縮、代謝障礙中心作用：心功能失健、呼吸失健間接作用：肥胖、血脂有氧運動能力衰退：每臥床1天相當于衰老1年22重癥康復肺功能康復重癥患者會出現(xiàn)肺功能的下降，早期可通過腹式呼吸訓練、呼吸肌訓練、縮唇樣呼吸訓練、咳嗽訓練、放松訓練、體位引流等改善肺功能。如重癥肺炎是ICU常見疾病，呼吸機相關性肺炎也是ICU患者常見的重要并發(fā)癥之一，嚴重影響著患者預后。早期康復治療可通過呼吸訓練、體位引流、排痰訓練，另結合胸部物理治療則更有利于痰液排除，從而達到利于肺炎控制的效果，同時也有