1、 急性冠脈綜合征 抗血栓治療新進(jìn)展2021/4/261 急性冠脈綜合征（ACS） 1. 不穩(wěn)定心絞痛 （UA） 2. ST段不抬高的急性心肌梗死 3. ST段抬高的急性心肌梗死（AMI） 2021/4/262急性冠脈綜合征的新分型一、ST段抬高的急性冠脈綜合征 1. ST抬高的急性心肌梗死 2. 變異性心絞痛？二、ST段不抬高的急性冠脈綜合征 1. ST不抬高的心肌梗死cTn 2. 不穩(wěn)定性心絞痛(UA)2021/4/263急性冠脈綜合征共同病理過(guò)程 動(dòng)脈粥樣硬化 粥樣斑塊的形成 粥樣斑塊的破裂 形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。 如果形成阻塞性血栓，將發(fā)生ST段抬

2、高的急性心肌梗死。 2021/4/264急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓(QMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 斑塊破裂血栓形成2021/4/265CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI或者不升高UA非ST段抬高的 ACS ST段抬高的ACS2021/4/266微栓塞導(dǎo)致微梗死（NSTEMI）.斑塊破裂血管栓塞栓子形成2021/4/267血栓形成機(jī)制（一） 血小板激活是血栓形成的重要機(jī)制之一， 當(dāng)血管內(nèi)皮受損破裂后，可釋放一種黏連蛋白，與血小板結(jié)合后使之活化。激活的血小板還釋放多種活性物質(zhì)，如二磷

3、酸腺苷（ADP） 血栓素A2（TXA2 ）五羥色氨（ 5HT）等，可以引起血管收縮和血小板聚集。 2021/4/268血栓形成機(jī)制（二） 活化的血小板通過(guò)黏連蛋白與內(nèi)皮下組織牢固黏附，使黏附的血小板變形、伸出偽足與周圍血小板聚集，形成白血栓。使血管腔嚴(yán)重狹窄并影響血流發(fā)生心絞痛。 使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，并網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞形成紅色血栓。因此，動(dòng)脈血栓的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是頭部是白色血栓尾部是紅色血栓。阻塞性血栓發(fā)生急性心肌梗死。 2021/4/269血栓形成機(jī)制（三） 從動(dòng)脈血栓的形成過(guò)程可見(jiàn)，血小板的激活是動(dòng)脈血栓形成的始動(dòng)物，若能有效控制血小板不被激活，即可阻止或延緩動(dòng)脈血栓的形成。 因此，血小板

4、激活是血栓形成過(guò)程中的關(guān)鍵，采用有效的抗血小板藥物治療有助于降低血栓發(fā)病率。2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:22:52 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/142022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生氣是拿別

5、人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/142022/7/1415、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/142022/7/1414 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/14易損斑塊、易損患者、易損血液、新概念易損斑塊：

6、 易發(fā)生血栓，可快速進(jìn)展為罪犯斑塊的病變，能引起急性閉塞和死亡的斑塊。既往有稱高危斑塊、危險(xiǎn)斑塊、不穩(wěn)定斑塊。易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)： 有活躍的炎癥細(xì)胞、有內(nèi)皮細(xì)胞脫落、表面有血小板聚集、斑塊有裂隙狹窄90%。2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/142022/7/142022/7/147/14/2022 9:22:52 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/142022/7/142022/7/14Jul-2214-Jul-2212、人亂于心，

7、不寬余請(qǐng)。2022/7/142022/7/142022/7/14Thursday, July 14, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/147/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。14 七月 20222022/7/142022/7/142022/7/1415、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/142022/7/142022/7/147/14/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/142022/7/1414 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自

8、強(qiáng)不息。2022/7/142022/7/142022/7/142022/7/14易損患者 指以 斑塊、血液、心肌易損性為基礎(chǔ)，易發(fā)生ACS的患者。易損血液（易形成血栓的血液）易損心肌（易發(fā)生心律失常的心肌）稱易損患者。2021/4/2614易損血液易損血液標(biāo)志物： 纖維蛋白原、D-2聚體增高； 血小板活性和聚集性增高； 凝血因子增高和抗凝血因子的降低； RBC、Hcy、血脂、血黏度增高等。2021/4/2615易損心肌缺血性易損心肌： 如冠心病心肌缺血、OMI、心肌纖維化導(dǎo)致心律失常、猝死。 非缺血性易損心肌： 如各種心肌病、瓣膜病、心電不穩(wěn)定性疾病等導(dǎo)致心律失常、猝死。2021/4/2616

9、急性心肌梗死 ST抬高心肌梗死 早期溶栓治療，早期的介入治療（是由于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞形成紅色血栓血管完全閉塞） ST段不抬高心梗不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療（主要是白色血栓形成使血管腔嚴(yán)重狹窄）2021/4/2617AMI的溶栓治療 早期溶栓治療的目的 快速、充分、持續(xù)的再通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù) 冠脈血流，最大限度的降低死亡率。 第一代藥物 鏈激酶（SK）和尿激酶（UK） 第二代藥物 重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA） 直接和間接的作用在纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶而起作用，使血栓中的纖維蛋白溶解血管再通。2021/4/2618溶栓劑的使用方法尿激酶： （UK） 劑量為150萬(wàn)U，于30分鐘內(nèi)靜脈滴

10、注， 鏈激酶或重組鏈激酶： （SK） 建議150萬(wàn)U于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，2021/4/2619溶栓劑的使用方法重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）國(guó)際給藥法100mg 首先靜脈注射15 mg，繼之在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注50 mg，再在60 分鐘內(nèi)靜脈滴注35 mg。國(guó)內(nèi)給藥法50mg首先靜脈注射8 mg，繼之42mg在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注，2021/4/2620 溶栓后抗凝劑的應(yīng)用溶栓后能否溶開(kāi)仍要用肝素或LmwH年齡小于75歲，肝素用8h，低 用5-7天年齡達(dá)于75歲，不主張用LmwH，益=害LmwH不用于75歲有明顯腎功能不全者肝素或LmwH應(yīng)用越早獲益越達(dá)2021/4/262190-分鐘

11、 再通率Patency (%)UK+iv heparinSK+IV heparin Rt-PA Rt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI 2TIMI 3 100mg 50mg2021/4/2622問(wèn)題？發(fā)病12h內(nèi)，就診時(shí)已無(wú)胸痛， 溶栓？發(fā)病大于12h，ECG已出現(xiàn)Q波， 溶栓？心電圖高尖T波， 溶栓？心電圖S-T段壓低， 溶栓？高危病人，高齡大于75歲 溶栓？ 高血壓180/110，風(fēng)險(xiǎn)大 溶栓？2021/4/2623溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行，適用于各級(jí)醫(yī)院可早期給藥，贏得更早的再灌注時(shí)

12、間有試驗(yàn)表明（rtPA）60-90minTIMI達(dá)3級(jí)以上的再通率達(dá)90%，與支架或PTCA療效相似院外溶栓療效肯定早期溶栓（2-3小時(shí)）憂于急診介入治療2021/4/2624 不穩(wěn)定心絞痛 ST段不抬高的急性心肌梗死 抗血小板抗凝治療 2021/4/2625ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗栓治療的目的 抑制新的血栓形成和血栓的擴(kuò)展，防止血管狹窄進(jìn)一步發(fā)展而導(dǎo)致的心肌缺血加重。 防止或者減少閉塞性血栓的形成，防止發(fā)生心肌梗死或猝死。 2021/4/2626UA和非ST抬高不主張溶栓治療 因UA和非ST抬高的心梗僅40%有血栓，且屬于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓, 溶栓可能無(wú)效。溶栓藥物主

13、要是溶解纖維蛋白，反而激活了血小板，可能出現(xiàn)負(fù)面不利的影響如：溶栓藥物的促凝作用，斑塊內(nèi)出血加重血管狹窄，促使MI發(fā)生增加。 2021/4/2627AMI 與UA對(duì)溶栓反應(yīng)的比較斑塊破裂閉塞血栓非閉塞血栓AMIU A紅色血栓為主白色血栓為主溶栓療法獲益大于風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益2021/4/2628ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗 栓 普通肝素 低分子肝素 水蛭素 華法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑抗血小板抗凝2021/4/2629抗凝藥物的應(yīng)用 普通肝素應(yīng)用已經(jīng)有70年的歷史，主要是通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶（AT）活性來(lái)發(fā)揮抗凝作用，可使血小板降低，出血的發(fā)生率57%

14、。應(yīng)用期間小劑量可以不監(jiān)測(cè)，中等或大劑量應(yīng)用必須監(jiān)測(cè)APTT，使APTT范圍在正常對(duì)照值的1.52.5倍。APTT的有效治療范圍值定為60100s。2021/4/2630 普通肝素分子量大12000-15000 首先5000 IU靜注, 以 800-1,000 IU / 小時(shí)，持續(xù)48小時(shí)，以后改為 7,500 10,000 IU 皮下注射，每日二次共5天。劑量應(yīng)根據(jù) aPTT 值調(diào)整，達(dá)肝素化 , 使aPTT延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2.5倍, 2021/4/2631 低分子肝素 分子量為4000-6500 ，生物利用度高， 血漿半衰期長(zhǎng)， 出血并發(fā)癥少 ，不必監(jiān)測(cè)APTT。 目前臨床應(yīng)用低分子肝

15、素逐漸代替了普通肝素。低分子肝素 Q12h 應(yīng)用5710天 低分子肝素2021/4/2632低分子肝素與安慰劑比較兩試驗(yàn)研究結(jié)論比較低分子肝素安慰劑急性冠狀動(dòng)脈疾病阿司匹林低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生證 實(shí)2021/4/2633低分子肝素與普通肝素的比較均顯示皮下低分子肝素與靜脈普通肝素比較，可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生皮下應(yīng)用低分子肝素與APTT監(jiān)測(cè)的靜脈肝素比較，在效果和安全性方面至少相當(dāng)或好于普通肝素ESSENCE和TIMI-11B試驗(yàn)比較低分子肝素普通肝素2021/4/2634延長(zhǎng)用藥時(shí)間無(wú)益有試驗(yàn)都顯示，與靜脈普通肝素比較，延長(zhǎng)應(yīng)用低分子肝素不增加新的獲益，反可增加大出血的

16、發(fā)生率。有試驗(yàn)顯示，與安慰劑比較，延長(zhǎng)應(yīng)用低分子肝素超過(guò)46周是不合理的，不能帶來(lái)額外的獲益。2021/4/2635抗血小板藥物的應(yīng)用1血栓素 A2 抑制劑 阿司匹林2ADP-受體拮抗劑 噻氯匹啶（抵克力得） 氯吡格雷（波 立 維）3. GP b / a受體拮抗劑 阿昔單抗4. 磷酸二酯酶抑制劑 雙嘧達(dá)莫2021/4/2636血小板聚集血小板內(nèi)皮細(xì)胞粘附在內(nèi)皮下間隙的血小板血小板血栓血流中的正常血小板血小板粘附于受損內(nèi)膜并激活血小板粘附和激活內(nèi)皮下間隙2021/4/26371阿司匹林（ASA）ASA的抗栓作用在20年前就已被大規(guī)模臨床試驗(yàn)所證實(shí)。 國(guó)內(nèi)試驗(yàn)證實(shí)其抗栓作用最強(qiáng)的劑量為75150m

17、g/d，其次國(guó)外試驗(yàn)為160325mg/d。比較幾種抗血小板藥單用的抗栓療效時(shí)，發(fā)現(xiàn)ASA的作用弱于噻氯匹啶和氯吡格雷；但ASA與氯吡格雷或噻氯匹啶聯(lián)合應(yīng)用的療效要比單用ASA提高20%以上。2021/4/26381阿司匹林（ASA） ASA是最早應(yīng)用于臨床的抗血小板的藥物。大量的臨床觀察已顯示， ASA對(duì)預(yù)防心肌梗死、缺血性腦卒中有顯著療效。 ASA的抗血小板作用主要通過(guò)不可逆抑制血小板環(huán)氧酶1（COX-1），阻礙花生四烯酸生成TXA2。口服一劑ASA，其抗血小板作用持續(xù)57天，大致與血小板生存期相當(dāng)，血小板的壽命大約79天，因此冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）前病人最好停藥1周。 2021/4

18、/26392021/4/2640阿司匹林的劑量 臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林的療效和劑量沒(méi)有依賴關(guān)系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚集，給予23倍劑量可以充分抑制血小板聚集。75mg、300mg、（3個(gè)月、1年）效果相似。 因此，作為預(yù)防用藥目前主張劑量以75150 mg / d為宜，再高的劑量也不能出現(xiàn)更強(qiáng)的抑制作用，當(dāng)超過(guò)300mg/d的劑量不僅不增加療效，反而因抑制前列環(huán)素合成而促進(jìn)血栓形成。而且阿司匹林的出血危險(xiǎn)是呈劑量依賴關(guān)系的，劑量越高出血危險(xiǎn)越大。 2021/4/2641阿司匹林服藥時(shí)間 阿司匹林在體內(nèi)可分解產(chǎn)生水楊酸，長(zhǎng)期服用可誘發(fā)并加重消化性潰瘍的發(fā)作，甚至引起胃潰瘍并消化道大出

19、血。 正常情況下，食物在胃中停留46小時(shí)，睡前已基本排空，此時(shí)服用必將面臨對(duì)胃粘膜的損害。 由此看來(lái)，阿司匹林只需每天早餐后服藥一次就能起到抗血栓的療效。這樣既避免了阿司匹林對(duì)胃粘膜的損傷，又起到了抗血栓的作用，可謂是兩全齊美。 2021/4/2642阿司匹林最低的有效劑量高血壓 75 （mg） 穩(wěn)定性心絞痛 75（mg）不穩(wěn)定性心絞痛 75（mg）急性心肌梗死 160（mg）急性缺血性卒中 160（mg）2021/4/2643ASA抵抗 ASA抵抗其定義為，臨床規(guī)律應(yīng)用ASA期間沒(méi)有減少心血管事件發(fā)生，不能防止患者發(fā)生血栓并發(fā)癥，或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)ASA對(duì)血小板的一種或多種功能沒(méi)有抑制性的影響

20、。2021/4/2644ASA抵抗的機(jī)制 如吸煙，運(yùn)動(dòng)和精神壓力導(dǎo)致去甲腎上腺素水平增高。 非甾體類抗炎藥的競(jìng)爭(zhēng)抑制作用。 ASA劑量不足。 血小板壽命短或更新過(guò)快等。 2021/4/2645檢測(cè)指標(biāo) 1. 檢測(cè)尿中的血栓素B2（為txA2）的代謝產(chǎn)物。可用于ASA抵抗的診斷。 2. 直接測(cè)定血小板聚集功能。2021/4/2646ASA抵抗后替代治療 A SA抵抗發(fā)生率約為5%45%；部分病人產(chǎn)生ASA抵抗，部分病人不能耐受ASA治療；個(gè)別病人可能出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等過(guò)敏反應(yīng)，可考慮用氯吡格雷替代。2021/4/26472噻氯匹啶和氯吡格雷 兩者的結(jié)構(gòu)相似，其藥理作用為不可逆抑制

21、ADP與血小板ADP受體結(jié)合，從而阻止血小板GPb/a受體的上調(diào)，使纖維蛋白原與此受體的結(jié)合減少。產(chǎn)生抗血小板作用。2021/4/2648通過(guò)選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程 阻斷ADP受體 ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)氯吡格雷噻氯匹啶10纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板2021/4/2649噻氯匹啶 常用劑量250mg，2次/日，試驗(yàn)證實(shí)，ASA和噻氯匹啶聯(lián)合用藥與標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療相比，能顯著降低早期死亡、AMI、等不良心臟事件的發(fā)生率，聯(lián)合應(yīng)用ASA和噻氯匹啶尤其獲益。 但噻氯匹啶的缺點(diǎn)是副作用較多，約為9.1%10.6%。嚴(yán)重副反應(yīng)如粒細(xì)胞減少癥（發(fā)生率約1%），

22、血小板減少紫癜溶血性尿毒癥綜合征等可威脅生命，其他副反應(yīng)包括皮疹、腹瀉、消化不良、肝功異常等。 因此，目前主張用氯吡格雷代替噻氯匹啶。2021/4/2650氯吡格雷 是噻氯匹啶的第二代產(chǎn)品，每日只需服用一次，劑量低，耐受性好，副作用僅為噻氯匹啶的一半。 另外有試驗(yàn)證實(shí)，氯吡格雷與ASA聯(lián)合治療1年，比單用ASA使心腦血管事件降低31%。 PCI術(shù)后長(zhǎng)期服用氯吡格雷1年的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率較安慰劑組降低27%。 基于臨床試驗(yàn)的良好結(jié)果，治療指南將氯吡格雷作為不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死PCI圍術(shù)期的常規(guī)用藥。 2021/4/2651氯吡格雷常用劑量 負(fù)荷量300600mg頓服，2小時(shí)可檢測(cè)

23、到血小板聚集能力減弱， 6小時(shí)達(dá)最大效果，如不給負(fù)荷量每日給75mg , 數(shù)日才能達(dá)到抑制血小板的效果。不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死，PCI 圍術(shù)期的常規(guī)用藥負(fù)荷量。維持量75mg/d。 2021/4/2652氯吡格雷抵抗 2003年德國(guó)學(xué)者在105例PCI病例中發(fā)現(xiàn)約5%的病人對(duì)氯吡格雷無(wú)反應(yīng)，術(shù)后有支架內(nèi)發(fā)生血栓。 另一學(xué)者報(bào)道60例AMI行PCI病人中，氯吡格雷抵抗發(fā)生率高達(dá)25%，由于氯吡格雷抵抗的發(fā)生率不低，且對(duì)于PCI術(shù)后病人的預(yù)后影響較大，因此臨床應(yīng)充分加以重視。 2021/4/26533. GP b / a受體拮抗劑 阿昔單抗可以特異的與血小板膜糖蛋白b / a結(jié)合，從而

24、使纖維蛋白原不能與糖蛋白b / a結(jié)合，使血小板不能發(fā)生聚集，靜脈注射后數(shù)分鐘達(dá)到抗血小板效果，是目前最強(qiáng)的抗血小板藥。 2021/4/26542021/4/2655GPb/a受體拮抗劑 血小板GPb/a受體拮抗劑目前在國(guó)外已被廣泛用于PCI圍術(shù)期，ACC/AHA 2002年3月指南指出，對(duì)ACS推薦行PCI者，除使用ASA和肝素外，還應(yīng)使用b/a受體拮抗劑（類A級(jí)證據(jù)）。目前形成的共識(shí)是，b/a受體拮抗劑多用于高危病人。 2021/4/2656抗血小板藥的副作用 各種抗血小板藥的副作用有所不同，但共同的副作用是出血。抗血小板藥抑制血小板聚集，血小板是初期止血作用所必需的，另一方面它又是動(dòng)脈血

25、栓形成的啟動(dòng)物，因此嚴(yán)格控制用藥劑量，掌握好臨床適應(yīng)證和禁忌證十分重要。2021/4/2657小 結(jié)1. 時(shí)間=心肌=生命2. 再灌注時(shí)間是挽救心肌的關(guān)鍵。3. 溶栓是治療AMI應(yīng)用最廣泛的有效方法。4.（rtPA）是目前應(yīng)用最佳溶栓藥物5. 所有有危險(xiǎn)因素患者應(yīng)常規(guī)抗血小板治療。2021/4/2658小 結(jié)6. 有證據(jù)支持ASA75-100mg/天，長(zhǎng)期治 療可作為心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。7. 長(zhǎng)期用75-150mg/天與高劑量同樣有效。8.抗血小板治療應(yīng)長(zhǎng)期維持達(dá)到預(yù)防效果。9. ASA + 第二個(gè)抗血小板藥物獲益更大。10.ASA 價(jià)格低，使用方便，療效確切，應(yīng)加大宣傳，規(guī)范應(yīng)用，讓阿司匹林有一個(gè)晴朗的天空。2021/4/2659Thank You2021/4/26609、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。14-7月-2214-7月-22Thursday, July 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要