1、人民醫院 病區醫院感染管理規范目錄一、病區醫院感染管理基本要求二、病區布局與設施三、醫院感染監測與報告四、醫院感染預防與控制五、病區的職業防護中華人民共和國衛生行業標準WS/T5102016 病區醫院感染管理規范 2016-12-27發布 2017-06-01實施 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布一、病區醫院感染管理要求成立院感管理小組制定制度職責確定人員構成落實教育培訓病區醫院感染管理基本要求3.病區醫院感染管理規范的術語及定義：3.1 病區wardarea：由一個護士站統一管理的多個病室（房)組成的住院臨床醫療區域，與住院部公用區域或公用通道由門分隔。一般包括病室（房）、護士站、

2、醫生辦公室、醫務人員值班室、治療室、污物間等。3.2 病室（房）inpatientroom：病區內住院患者接受醫學觀察、診療睡眠、休息和就餐的房間，一般配備床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統、氧源、負壓吸引系統、手衛生設施、衛生間、非醫療廢物桶 等。3.3 床單元beduntt：病室（房）內為每位住院患者配備的基本服務設施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。一、病區醫院感染管理要求一、病區醫院感染管理要求4. 醫院感染管理小組4.1.1 要求：應建立職責明確的病區醫院感染管理小組，負責病區醫院感染管理工作，小組人員職責明確，并落實。4.1.2 人員構成4.1.2.1 病區負責人為本病

3、區醫院感染管理第一責任人。4.1.2.2 醫院感染管理小組人員包括醫師和護士。4.1.2.3 醫院感染管理小組人員宜為病區內相對固定人員，醫師宜具有主治醫師以上職稱。4.1.3 職責一、病區醫院感染管理要求4.1.3.1 醫院感染管理小組負責本病區醫院感染管理的各項工作，結合本病區醫院感染防控工作特點，制定相應的醫院感染管理制度，并組織實施。4.1.3.2 根據本病區主要醫院感染特點，如醫院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的醫院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。4.1.3.3 配合醫院感染管理部門進行本病區的醫院感染監測，及時報告醫院感染病例，并應定期對

4、醫院感染監測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發現問題及時改進，并做好相應記錄。一、病區醫院感染管理要求4.1.3.4 結合本病區多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫院抗菌藥物管理的相關規定。4.1.3.5 負責對本病區工作人員醫院感染管理知識和技能的培訓。4.1.3.6 接受醫院對本病區醫院感染管理工作的監督、檢查與指導，落實醫院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。4.2 工作人員4.2.1 應積極參加醫院感染管理相關知識和技能的培訓。4.2.2 應遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛生應遵循WS/T313的要求；隔離工作應遵循WS/T311的要求；消毒滅菌工作應

5、遵循WS/T367的要求。一、病區醫院感染管理要求4.2.3 應遵循醫院及本病區醫院感染相關制度。4.2.4 應開展醫院感染的監測，按照醫院的要求進行報告。4.2.5 應了解本病區、本專業相關醫院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。4.2.6 在從事無菌技術診療操作如注射、治療、換藥等時，應遵守無菌技術操作規程。4.2.7 應遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。4.2.8 保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關的清潔、消毒等知識和技能。一、病區醫院感染管理要求4.3 教育與培訓4.3.1 病區醫院感染管理小組應定期組織本病區醫務人員學習醫院感染管理相

6、關知識，并做好考核。4.3.2 病區醫院感染管理小組應定期考核保潔員的醫院感染管理相關知識，如清潔與消毒、手衛生、個人防護等，并根據其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。4.3.3 病區醫院感染管理小組應對患者、陪護及其他相關人員進行醫院感染管理相關知識如手衛生、隔離等的宣傳及教育。二、病區布局與設施診療區污物處理區生活區總體要求治療室清潔區換藥室處置室辦公室值班室庫房更衣室病 室盥洗室開水房污物間半污染區污染區清潔污染分區功能布局合理低度風險區域中度風險區域高度風險區域三、醫院感染監測與報告6.1 醫院感染病例監測6.1.1 病區醫務人員應按照醫院要求配合醫院感染管理部門開展醫院感染及其相關監

7、測，包括醫院感染病例監測、醫院感染的目標性監測、醫院感染暴發監測、多重耐藥菌感染的監測等，監測方法應遵循WS/T312的要求。6.1.2 病區醫務人員應按照醫院要求報告醫院感染病例，對監測發現的感染危險因素進行分析，并及時采取有效控制措施。二、病區布局與設施5.1 病區內病房（室）、治療室等各功能區域內的房間應布局合理，潔污分區明確。5.2 收治傳染病患者的醫院應具備隔離條件，獨立設區，病房內通風良好。5.3 設施、設備應符合醫院感染防控要求，應設有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛生設施。5.4 治療室等診療區域內應分區明確，潔污分開，配備手衛生設施；應保持清潔干燥，通風良好。沒有

8、與室外直接通風條件的房間應配置空氣凈化裝置。5.5 新建、改建病房（室）宜設置獨立衛生間，多人房間的床間距應大于0.8m,床單元之間可設置隔簾，病室床位數單排不應超過3床；雙排不應超過6床。三）醫院感染監測與報告6.1 醫院感染病例監測6.1.1 病區醫務人員應按照醫院要求配合醫院感染管理部門開展醫院感染及其相關監測，包括醫院感染病例監測、醫院感染的目標性監測、醫院感染暴發監測、多重耐藥菌感染的監測等，監測方法應遵WS/T312的要求。6.1.2 病區醫務人員應按照醫院要求報告醫院感染病例，對監測發現的感染危險因素進行分析，并及時采取有效控制措施。三、醫院感染監測與報告6.1.3 病區醫務人員

9、應根據本病區醫院感染防控主要特點開展針對性風險因素監測。懷疑醫院感染暴發時，應及時報告醫院感染管理部門，并配合調查，認真落實感染控制措施。6.1.4 如發現傳染病疫情或者發現其他傳染病暴發、流行以及突發原因不明的傳染病時，應當遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務院或者衛生計生行政部門規定的內容、程序、方式和時限報告。三、醫院感染監測與報告6.2 消毒相關監測6.2.1 應根據病區采用的消毒方法，按照WS/T367要求開展相應監測。使用不穩定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現配現用，并在每次配制后進行濃度監測，符合要求后方可使用。6.2.2 采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應按照WS/T

10、367的要求，監測紫外線燈輻照強度。6.2.3 懷疑醫院感染暴發與空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等污染有關時，應對空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等進行監測，并針對目標微生物進行檢測。標準預防措施清潔與消 毒隔 離特殊（部位）感染抗菌藥物使用管理消毒與無菌物品的管理一次性醫療器械的管理手衛生醫院感染預防與控制四、醫院感染預防與控制醫療廢物與污水的管理職 業防 護四、醫院感染預防與控制7.1 標準預防措施7.1.1 進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛生手消毒。四、醫院感染預防與控制7.1.2 在診療、護理操作過程中，有可

11、能發生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可能發生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙7.1.3 在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導管、經椎管穿刺等時，應戴醫用外科口罩等醫用防護用品，并保證光線充足。脫手套 手衛生 摘防護鏡 脫防護衣 手衛生 摘口帽 手衛生 手衛生 戴口帽 穿防護衣 摘防護目鏡 戴手套穿戴防護用品基本順序脫卸防護用品時確保身體不被污染四、醫院感染預防與控制7.1.4 使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器

12、盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的容器內密閉運輸和處理。7.1.5 接觸患者黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。7.1.6 應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。7.1.7 有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫務人員等應采取呼吸道衛生（咳嗽禮儀)相關感染控制措施。四、醫院感染預防與控制7.2 手衛生7.2.1 應配備符合WS/T313要求的設施，包括洗手池、清潔劑、干手設施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設施位置應方便醫務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。7.2.2 清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。7.2.3 應有醫務人

13、員手衛生正確性和依從性的自查和監督檢查，發現問題，及時改進。四、醫院感染預防與控制內外夾弓大立腕七步洗手法謹記：洗手的五個重要時段四、醫院感染預防與控制7.3 清潔與消毒7.3.1 應保持病區內環境整潔、干燥，無衛生死角。7.3.2 應按照消毒管理辦法，執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，所使用物品應達到以下要求：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具應一用一滅菌；使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應符合國家有關規定；一次性使用的醫療器

14、械、器具應一次性使用。四、醫院感染預防與控制7.3.3 診療用品的清潔與消毒7.3.3.1 重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應遵循WS310.1-310.3的規定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚 的醫療器械、器具及物品如聽診器、監護儀導聯、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。7.3.3.2 濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應遵循有關標準的規定。7.3.3.3 治療車上物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。四、醫院感染預防與控制7.3.4 患者生活衛生

15、用品的清潔與消毒7.3.4.1 生活衛生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉院或死亡后應對其使用過的生活衛生用品應進行終末消毒。7.3.4.2 有條件的病區污物間可配置便器清洗消毒器。7.3.4.3 對傳染病患者及其用物應按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒、隔離和管理措施。7.3.5 床單元的清潔與消毒7.3.5.1 應進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時應進行終末消毒。四、醫院感染預防與控制7.3.5.2 床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換；患者住院時間超過一周時，應每周更換；被污染時應及時

16、更換。更換后的用品應及時清洗與消毒。7.3.5.3 被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應定期清洗與消毒；被污染時應及時更換、清洗與消毒。7.3.5.4 甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應按照GB19193相關要 求處理。7.3.5.5 消毒方法應合法、有效，其使用方法與注意事項等應遵循產品的使用說明。四、醫院感染預防與控制7.3.6 物體表面、地面的清潔與消毒7.3.6.1 物體表面（包括監護儀器、設備等的表面)應每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應及時清潔與消毒。 7.3.6.2 擦拭物體表面的布巾，不同患者

17、之間和潔污區域之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區域之間應更換，用后集中清洗消毒，干燥保存。7.3.7 應保持通風良好，發生呼吸道傳染病（麻疹除外）時應進行空氣消毒，消毒方法應遵循WS/T368的相關要求。四、醫院感染預防與控制7.4 隔離7.4.1 隔離措施應遵循WS/T311的要求。7.4.2 應根據疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。7.4.3 隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應安置在單人隔離房間。7.4.4 隔離患者的物品應專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉院、死亡后應進行終末消毒。7.4.5

18、接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫用外科口罩、手套等，并進行手衛生。四、醫院感染預防與控制7.5 呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染、手術部位感染、多重耐藥菌感染等預防與控制應遵循有關標準的規定。7.6 抗菌藥物的使用管理7.6.1 應遵照抗菌藥物臨床應用管理辦法進行抗菌藥物使用的管理。7.6.2 應對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結果，結合患者的臨床表現等，合理選用抗菌藥物。7.6.3 應對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。7.6.4 使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人

19、員會診后，由具有相應處方權的醫師開具處方。四、醫院感染預防與控制7.6.5 手術預防使用抗菌藥物時間應控制在術前30min2h(剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。7.7 消毒物品與無菌物品的管理7.7.1 應根據藥品說明書的要求配置藥液，現用現配。7.7.2 抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h。7.7.3 無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經打開，使用時間不應超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。四、醫院感染預防與控制7.7.4 碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日

20、期，開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規定使用期限的應根據使用頻次、環境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。連續使用最長不應超過7d；對于性能不穩定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。7.7.5 盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。四、醫院感染預防與控制7.8 一次性醫療器械的管理7.8.1 一次性醫療器械應一次性使用。7.8.2 一次性醫療器械應由醫院統一購置，妥善保管，正確使用。7.8.3 使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內使用。7.8.4 使用過程中密切觀察患者反應，如發生異常，應立即停止使用，

21、做好留樣與登記，并及時按照醫院要求報告；同批未用過的物品應封存備查。7.8.5 用后的一次性醫療器械的處理，應按7.9中要求管理。7.9 醫療廢物及污水的管理四、醫院感染預防與控制7.9.1 應做好醫療廢物的分類。7.9.2 醫療廢物的管理應遵循醫療廢物管理條例及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫療廢物置黃色廢物袋內，銳器置于銳器盒內。醫療廢物分類目錄醫療廢物定義醫療廢物分類目錄損傷性廢物醫療廢物生活垃圾病理性廢物藥物性廢物化學性廢物感染性廢物1-醫療廢物管理條例（國務院令380號）2-醫療衛生機構醫療廢物管理辦法（衛生部令36號）3-醫療廢物管理行政處罰辦法（衛生部環保總局第21號令

22、）國家醫療廢物管理的主要法律法規與規章4-衛生部、國家環保總局文件關于印發醫療廢物分類目錄的通知（衛醫發2003287號 ）（修改的醫療廢物分類標準）5-衛生部辦公廳、國家環境保護總局辦公廳關于明確醫療廢物分類有關問題的通知（衛辦醫發2005292號 ）6-衛生部關于產婦分娩后胎盤處理問題的批復（衛政法發2005123號 ）7-醫療廢物專用包裝袋、容器和警示標志標準（HJ421-2008）四、醫院感染預防與控制7.9.3 少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內，但應在標簽上注明。7.9.4 醫療廢物容器應符合要求，不遺灑；標識明顯、正確，醫療廢物不應超過包裝物或容器容量的3/4。應使用有效的封口方式封閉包裝物或者容器的封口。7.9.5 隔離（疑似）傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者產生的醫療廢物應使用雙層包裝物包裝，并及時密封。7.9.6 不應取出放入包裝物或者容器內的醫療廢物。四、醫院感染預防與控制7.9.7 應有具體措施防止醫療廢物的流失、泄漏、擴散，一旦發生前述情形時，應按照本單位的規定及時采取緊急處理措施。7.9.8 具有污水消毒處理設施并達標排放的醫療機構，患者的引流液、體液、排泄物等，可直接排人污水處理系統；無污水消毒處理設施或不能達標排放的，應按照國家規定進行消毒，達到國家規定的排放標準后方可排人污水處理系統。7.9.9 應與醫院內轉運人員