1、癡呆的診斷與治療 癡呆的概述一.定義：癡呆是由于腦功能障礙而產生的獲得性、持續性智能損害綜合征。并至少有以下三項功能受損害：語言、記憶、視空間技能、情感或人格和認知（概括、計算、判斷）。 解釋：獲得性：與先天性區別。持續性：病程要超過6個月,與急性疾病引起的，短期（數小時、數天或幾周）的智能障礙相區別，而將后者稱為精神錯亂。 三.癡呆的鑒別診斷：（一）與正常老年人鑒別健忘與遺忘：健忘：是一時想不起來，過后或經提醒、聯系想起來。遺忘：根本想不起來，是記憶過程受損害。是否伴有人格、語言、認知和視空間障礙。（二）與其他精神綜合征鑒別：抑郁（假性癡呆）：抑郁癥病人可能有智能損害，如注意力、記憶力和定向

2、力缺陷。癡呆可伴有抑郁表現。有時診為有抑郁的癡呆綜合征或抑郁性癡呆。要注意哪種表現更突出。譫妄注意發病的急、緩。幻覺是否突出。持續時間長短。 四. 癡呆的可能病因變性病：AD、PD、進行性核上性麻痹、亨廷頓病等。血管性：多梗塞性癡呆、皮質下白質腦病等。感染：愛滋病、CJD、各種腦炎、腦膜炎等。中毒：酒精、重金屬中毒。其他：NPH、癲癇、頭外傷。 精神狀態檢查 一.臨床精神狀態檢查： （一）意識狀態意識內容：記憶、思維、定向、情感等，是大腦皮層的功能，可出現精神錯亂和譫妄。覺醒狀態：是網狀結構的功能，分為清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。（二）情感和人格： 1.情感：包括心境和表情心境：內在的情感和主觀情

3、感。表情：情感的外在表現。情緒：心境與表情的聯合。心境與表情是可以分離的，不一定一致。 2.人格：指過去整個行為：修養、 素質、儀表等。人格改變表現為:彬彬有禮粗暴、冷漠、刻薄。注意衣著不修邊幅。豪爽大方小氣、計較、慳吝。行為怪異：家里富有，卻撿拾垃圾。在最早期的癥狀中，人格改變常預示癡呆過程的開始。（三）語言功能 各種失語：運動、命名、感覺、閱讀 （失讀癥）、失寫癥。自發性語言：回答問題、敘事。復述命名聽理解閱讀書寫 （四）記憶 1.分類：即刻回憶：實質上是注意力，在短時間內完全準確重現剛接受的信息。近記憶力：將信息儲存于記憶。遠記憶力：能回憶過去識記的信息。2.記憶障礙： 遺忘：是近記憶力

4、障礙。遠記憶障礙：不能回憶過去已久的經歷，由近及遠發展。虛構：患者以從未發生的經歷回答提問，不真實且奇特古怪。常見于遺忘。健忘：是暫時的，略提供線索可回憶。 3.記憶測驗：立即回憶測驗：說出4個不相關的詞，要求患者立即重復：紫色、圖書館、足球場、大白菜。說出34個為正常，只能說1個或沒有則為障礙。近記憶力測驗：（1）同上的詞要求重復23次，然后幾分鐘后讓患者回憶。（2）告訴患者醫生的姓，幾分鐘后讓患者回憶。遠記憶力測驗：提向患者個人重要經歷或重大社會事件，要考慮患者的文化水平及生活經歷。（五）視空間功能 1視覺定向力障礙：（1）視覺定位障礙：對物體在空間 位置的定位能力障礙。（2）視覺空間定位

5、障礙： a.遠近判斷障礙 b.長短判斷障礙 c.大小判斷障礙 2視覺立體障礙：喪失立體感，把 盒子看成是厚紙片。 3地志判斷力的障礙（1）路途方位記憶障礙：找不到病 房、廁所，不能回到自己的家。（2）外景方位記憶障礙：患者熟悉的道路，自己 房間的布局，居住地的地理關系想不起來。（六）運用 失用癥（七）認識機能 失認癥：視覺失認，人面失認，聽 覺失認，失樂癥。（八）認知功能： 計算能力、諺語解釋（概括能力）、相似與差別（分析和運用知識的能力）。二.量表簡易精神狀態量表（MMSE）。海琴斯基缺血積分表（HIS）其他簡易精神狀態量表（MMSE）10分鐘內完成測試。判定標準：文盲17分，小學20分，中

6、學22分，大學23分 簡易精神狀態量表（MMSE）題目及指導語評分注意事項及評分標準1、執行連續命令：我給您拿一張紙，請照我說的去做，用右手將這張紙拿起來，對折，然后放在腿上。3連續將指導語完成，再讓病人開始動作，每個動作1分，分別計分。2、 閱讀理解：請念一下這句話，并按照它的意思去做（出示寫有閉上您的眼睛的紙片）。1文盲被試參照上題的完成情況給分。2分者給分，否則不給分。3、 命名：（出示手表）這是什么？（出示鋼筆）這是什么？2僅回答“表”時追問“什么表”？僅回答“筆”時追問“什么筆”？4、 構圖能力：（出示圖案）請您照這個畫一個。1畫出的圖形符合下列條件給分：兩個五邊形相交，十個角俱全5

7、、 書寫：請寫出您的名字1文盲者評分同第2題。6、 識記：我給您說三樣東西，您聽好。“鑰匙、杯子、尺子”，請您重復一下，好，請您記住，待會兒我要問您，請您再說出來。3以每秒一詞的速度說出，按第一遍復述時的回答給分，每個1分，然后教會病人，直到能全部復述。7、 時間定向：今天是星期幾？幾號？幾月？哪一年？什么季節？5每題1分。須回答完全正確，差1天無分，季節一問提示，回答第幾季度無分。8、 地點定向：我們現在什么地方（醫院名稱？在什么街道？這是幾層（門牌號）？哪個城市？哪個國家？5每題1分，須回答完全正確，街道一問可根據情況判斷答案9、記憶：請回憶一下我剛才讓您記住的3件東西？3只要求名稱，不要

8、求順序，每件1分10、 注意與計算：計算100-7是多少？再向下連著減7，從您得出的這個數字連著向下減（共減五次）。4除指導語外不提示減數與被減數，若病人問，要求自己回憶。每一問錯誤無分，但下一問差數為七時仍給分。11、 注意與集中：請從10倒數至112個錯誤給0.5分；3個錯誤不給分。阿爾茨海默病（AD）一病因：不明遺傳：FAD環境因素： 鋁中毒、病毒感染、免疫系統功能障礙、神經遞質學說二.病理老年斑：AD的特征性病理改變，APP沉積所致。神經原纖維纏結：存在于胞體中的、增粗的、彎曲的嗜銀原纖維，電鏡下：雙螺旋神經絲和神經管神經元脫失顆粒空泡變性(一)神經病理1.肉眼觀察 腦重量常少于100

9、0克,有腦萎縮。正常AD三.臨床表現1、記憶障礙 AD的記憶障礙以記住新知識能力受損和回憶遠期知識困難為特點。遺忘出現于病的早期階段，并且幾乎常是病人家屬或同事發現的第一個智能障礙。 如果近記憶喪失不是最早觀察到的癥狀之一，則診斷AD可疑。在排除了遺忘的其它原因，并在心理學測驗中智商與記憶商相差大時（即在智能下降前記憶功能已明顯下降）支持AD的臨床診斷。 有時找詞困難和命名障礙可在記憶變化之前發生。記憶缺陷的神經心理學研究表明：這些病人在輸入聽信息上有困難，信息從短時記憶中很快消失，信息的貯存和遠記憶也受到損害。 提示對回憶無幫助。2、認知障礙 認知功能是指患者熟練運用知識的能力，包括語言和非

10、語言技能，記住新知識的能力和從豐富的知識庫中追憶知識的能力，如：計算能力，解釋諺語（抽象概括）能力，判斷事物之間的相似性與差別（分析和運用知識的能力）等。熟練使用知識的能力明顯喪失對診斷癡呆有決定意義。 認知障礙在AD的早期就出現：失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左右失認和集中力差可早期開始，隨病情發展愈明顯。主動性、解決問題能力、個人之間交往技能、邏輯和推理都進行性受損，智能缺陷合并認知損害，最后較高智能完全喪失。3、失語 語言改變是皮質功能障礙的敏感指標，而語言障礙的特殊模式有助于診斷本病。失語是AD的常見特征性癥狀，在其他原因的癡呆中不常見，應作為診斷依據之一。在自發語言中，首

11、先表現的明顯異常是找詞困難和贅語、空洞的口語，列名受損，命名不能.4、失認與失用 失認和使用是AD病的特征。有近1/3的病人有視覺失認、面貌失認、體象障礙，視空間失認，地理失定向等。 患者容易在熟悉的環境中迷路，如在家鄰近的地區中外出而找不到歸宅的路，或者在家中找不到自己的居室，在醫院的病房中去廁所后找不到自己的床位等，均因環境定向障礙所引起，并隨病情進展而加重。AD患者可出現多種失用：結構失用、穿衣失用、意念運動性失用、意念性失用、步行失用、失用性失寫等。5、視空間技能障礙 在AD早期視空間技能即受損，比其他癡呆的視空間障礙嚴重。如不能臨摹圖形，不能做結構性作業、連線測驗和擺積木、拼圖等。6

12、、情感人格頑固、固執自私、自我為中心、計較錢財和尊嚴不顧他人、如生活上只要自己方便即可情感粗暴、對別人的事情不聞不問易怒、易激惹AD三階段的主要臨床表現第一階段（病期13年） 記憶力近記憶障礙為主,學會新知識有障礙，而遠記憶損害輕或相對完整. 視空間技能圖形定向障礙，結構障礙 語言列述一類名詞能力差，命名不能 人格情感淡漠，偶然易激惹或悲傷 運動系統正常 EEG正常 CT正常第二階段（病期210年） 記憶力近及遠記憶力明顯損害 視空間技能構圖差，空間定向障礙 言語流利型失語 計算力失算 運用能力意想運動性失用 人格漠不關心，淡漠 運動系統不安 EEG背景腦電圖為慢節律 CT正常或腦室擴大和腦溝

13、變寬第三階段（病期812年） 智能嚴重衰退 運動四肢強直，屈曲姿勢 括約肌控制尿、便失禁 EEG彌散性慢波 CT腦室擴大和腦溝變寬AD的伴隨癥狀AD的特征性功能障礙有兩類其一為認知功能損害，表現為記憶、語言、視空間技能、失認、失用等，為AD的核心癥狀（如上述）其二為精神病性癥狀，包括幻覺、妄想、心理障礙、行為障礙及社會功能障礙，為AD的伴隨癥狀（詳后）是否癡呆？確定癡呆的診斷、了解患者的病史及癥狀（）了解患者智能的各個方面（記憶、認知、語言、視空間功能、情感人格），全面的精神狀態（有無譫妄），心境（有無淡漠、焦慮、抑郁），知覺障礙（幻視、幻聽、錯覺等），了解患者社會生活能力，交往能力及日常生活

14、自理能力的情況。（）起病及其發展形式：隱襲？急性？亞急性？（）病程進展：進行性？階梯樣？波動性？（）既往史（）家族史、精神狀態檢查診斷癡呆時要進行患者精神狀態的全面檢查。檢查內容應包括：覺醒狀態（意識水平）心境和情感，行為舉止和儀表（有無不修邊幅，隨地大小便等一般外觀和行為）語言功能（聽、說、讀、寫）視空間功能（如臨摹）有關的皮質功能（如失認、失用、地形定向障礙，左右定向障礙，手指和身體部位的辨認障礙，忽視，穿衣困難，手連續動作障礙等。記憶功能（即刻記憶，近記憶或短時記憶，遠記憶或長期記憶，虛構、健忘、遺忘等）認知功能（計算力，諺語的解釋，相似性與不同性等）思想內容（病態思維與偏見，異常信念和

15、解釋，對環境、身體和自身的異常感知，幻覺、妄想、錯覺等）等。癡呆患者智能下降伴有情感障礙，人格變化，行動異常，日常社交及生活能力低下等，在觀察評定時把握住癡呆癥狀的全貌是很重要的。大腦的高級神經功能損害至少存在個月，方可確定癡呆的臨床診斷。真性與假性癡呆鑒別表假性癡呆真性癡呆發病較快較緩慢對認知障礙近述較多較少近述認知障礙較詳盡而具體近述不明確常顯示強烈痛苦感不大關心近事和遠事記憶喪失同樣嚴重近事記憶喪失比遠事嚴重有界限性遺忘不常存在注意力常保持完好常受損典型的回答是“不知道”常為近似性錯誤對其能力的喪失加以夸張常予隱瞞真性與假性癡呆鑒別表（續）假性癡呆真性癡呆并不竭力去完成即使是很簡單的任務

16、竭力去完成對認知障礙并不設法予以補償依靠日記、日歷等補償同樣困難任務的完成有明顯差異普遍完成差情感普遍受累情感不穩定、膚淺社會技能喪失通常較早出現且突出早期常能保持定向檢查時，常答“不知道”定向障礙常見行為表現與認知障礙嚴重程度不相稱相稱認知障礙夜間加重的情況不常見常見過去多有精神病史不常有癡呆的早期識別如果注意到阿爾茨海默病的早期征兆，即可早期識別老年性癡呆。如果你或你所認識的人有如下的一些問題，這將有可能是阿爾茨海默病的早期癥狀。盡早就醫會有幫助。記憶損害：剛剛發生的事或說過的話“扭頭就忘”，“丟三落四”反復、多次地將同一件事或詢問同一個問題語言障礙：找詞和命名困難，不能講完整的句子，寫信

17、困難叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的名字時間和地點的定向障礙：不知今天是幾號、星期幾，外出后找不到自己的家（迷路）忘記怎樣做非常簡單的日常活動，完成日常家務變得困難情緒和行為變化：淡漠或易激動，經常焦慮不安、情緒反復無常、抑郁、孤僻抽象思維困難：判斷能力受損，算賬、理財困難把物體放錯地方或放到奇怪的地方人格變化：脾氣、個性的顯著改變，固執、自私，甚至不知羞恥難以完成熟悉的工作，工作效率下降，感到力不從心，學習新知識的能力減退驅動力和主動性的喪失：缺乏對生活的興趣和工作的積極性1.記憶障礙2.視空間技能損害 (1)地點定向力障礙 (2)人物定向力障礙(3) 時間定向力障礙(4) 把東西放錯地方

18、任何人都有可能將錢包或鑰匙放錯地方。而癡呆患者可能將東西放到特別不合適的地方，如熨斗放到冰箱里,把手表放到糖罐里。 3.語言障礙 任何人有時都有可能難以找到合適的詞語來表達自已的意思。但癡呆患者可能會嚴重到忘記單個的詞語或找不到合適的詞語來替代，結果旁人無法理解他所表達的意思，嚴重的甚至叫不出常用物體的名稱。4.能力下降癡呆病人可出現能力下降，如可能會幫著做些家務，有時甚至顯得很主動，實際上卻是越搞越糟，總在幫倒忙。5.失認和失用6.計算障礙7.思維和判斷能力障礙 (1)理解力下降(2)思考歸納能力下降8.情感和性格改變四.輔助檢查CSF：tau蛋白，A蛋白腦電圖CT或MRI神經心理學檢查及量表病理神經影像 CTMRI？五.診斷（一）很可能AD 1. 符合癡呆 2. 至少2項認知功能受損 3. 記憶力障礙進行性加重 4. 無意識障礙 5. 發病年齡在4090歲之間 6. 除外其他癡呆（二）確診的AD 1. 很可能AD 2. 病理符合六.鑒別診斷假性癡呆VD其他七 . 治療 治療的目標1.癥狀改善 認知能力提高 生活能力改善 行為障礙改善2.減慢或阻止癥狀的發展治療的焦點和關鍵1.早期治療2.早期干預和治療的最佳對象: 疾病