1、 機械通氣治療新進展和常見問題 內容提要呼吸機應用適應證、禁忌證分類機械通氣模式及進展通氣方式選擇呼吸參數的調節機械通氣治療的注意事項、常見問題機械通氣的撤離呼吸機應用適應證（一）急慢性呼吸衰竭肺水腫ARDS胸部創傷、多發性肋骨骨折、連枷胸呼吸中樞控制失調呼吸酸堿平衡失調肺通氣彌散功能障礙重度一氧化碳中毒呼吸機應用適應證（二）呼吸機使用禁忌證大咳血、呼吸道阻塞、窒息；肺大泡有發生氣胸或縱隔氣腫可能者。分類：按通氣類型定壓型呼吸機定容型呼吸機定壓和定容呼吸機優缺點比較 優點 缺點定壓型通氣人機協調性好，流速波更有利于氣體在肺內交換，便于限制過高的肺泡壓和預防呼吸機相關肺損傷（VALI）不能保證恒

2、定的潮氣量定容型通氣能保證恒定的潮氣量不易安全控制肺泡壓和預防呼吸機相關肺損傷（VALI） 因定容型與定壓型各有優缺點，因此研制雙重控制模式（dual control modes)希望兼備兩者優點,但從物理學上同時進行雙重控制又不可能。 可行的方法僅有以下兩條：1、每次呼吸先以定壓型（如PSV模式），不足的容量再以定容型補充（如定容型輔助-控制通氣VA-CV模式），此即VAPS模式。2、每次呼吸均以定容型（如PCV 或 PSV模式）通氣，通過持續監測患者的肺胸順應性，自動地逐步調整吸氣壓來維持潮氣量的恒定，此即PRVC和容量支持技術（VS）的工作原理。機械通氣模式簡介 （一）無創正壓通氣 優點

3、 為經鼻或面罩流量觸發壓力支持通氣，避免了氣管插管或氣管切開及其并發癥。因此具有減少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常進食、講話。 缺點1、常有憋悶感；2、人機配合協調需有積極的心態并經相當時間的適應過程；2、死腔量較大；3、經常發生漏氣4、發生嘔吐等時如不及時發現易出現窒息等并發癥；5、應用不當或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰； （二）控制或/和輔助通氣 控制通氣 控制通氣即機械控制通氣（CMV）也稱間歇正壓通氣（IPPV）,呼吸機按預調參數送氣，病人不能控制呼吸機的任何參數，全部呼吸做功由呼吸機承當。主要用于無自主呼吸的病人。 輔助通氣 由病人觸發呼吸機通氣，呼吸頻率由病人控制，其他參

4、數預先設置，呼吸機承當了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸較弱的病人。 （三）間歇指令通氣（IMV） 這是一種控制通氣與自主呼吸相結合的通氣模式；在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸，自主呼吸時呼吸機提供大流量氣流。 （四） 同步間歇指令通氣 （SIMV） 指機械通氣是在病人的觸發下進行的，可減少人機對抗。因允許病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的鍛煉，常用于撤機過程中。 （五）壓力支持通氣（PSV) 概念 僅使用于存在自主呼吸的病人，吸氣時呼吸機開始送氣并使氣道壓迅速升高到預置值，并維持這一水平；當自主吸氣流速降低到最大吸氣流速的25%或預置值時，停止送氣，病人開始呼氣。 特點 呼吸頻率和

5、吸呼比由病人自主決定，壓力小于20 cmH2O時大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸機承當了大部分呼吸做功。 與完全自主呼吸相比，獲得相同的潮氣量病人做功較少，相同的吸氣強度獲得較大的潮氣量。常單獨或與其他模式配合用于撤機。 （六）持續氣道正壓(CPAP) 用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用。病人通過持續正壓氣流或啟動按需活瓣系統進行吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流；同時對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓。 （七） 自動模式 （auto mode) 是盡量多地用支持通氣（壓力或容量支持PS或VS），并以控制通氣如壓力控制或容量控制（PC或VC）作后備保證通氣安全

6、。自動模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apnea ventilation)的區別（一）： 自動模式的支持通氣與控制通氣間的轉換是雙向的，當患者有連續 2 次的觸發時呼吸機會自動從控制通氣轉回支持通氣； 自動模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apnea ventilation)的區別（二）： 窒息通氣在啟動后即以控制模式通氣，同時發出報警，即使患者以后有觸發功能呼吸機也不會自動轉換回支持模式。 通氣模式應用新觀念 主要是保留和扶持自主呼吸。 1：降低胸內壓使血流動力學較少受正壓通氣影響，增加各重要臟器灌注；2、改善和促使萎陷的肺泡復張，增加呼吸效率；3、便于患者活動，通過主動咳嗽改

7、善氣道分泌物的廓清；4、有較好的通氣/血流（V/Q）比例；5、便于撤機。與常規通氣相比有以下優點： 新通氣模式 雙水平壓力支持通氣 （BIPAP） 氣道壓力釋放通氣 （APRV） CPAP是使患者在持續正壓的條件下進行完全自主呼吸 BIPAP 和APRV則是使患者在兩個壓力水平上交替進行自主呼吸，在高、低壓力水平自主呼吸是完全保留的，APRV實際上是低壓力時間很短的BIPAP的一種特殊類型；當然也可將BIPAP看成是在CPAP基礎上加壓力控制通氣，以定壓通氣扶持自主呼吸。 壓力支持自主通氣（PAV）即是為患者提供與其自主呼吸產生的氣道壓成比例的壓力支持，是患者自主呼吸能力的擴大。 閉合環路通氣

8、模式(CLV)：閉合環路(closed loop)是自動控制學的術語，與自動反饋控制(servo-controlled)意義相同,也就是說此類模式是全自動控制或智能通氣模式。呼吸機模擬醫生實施機械通氣的全過程，自動監測各項指標，分析結果并及時自動調整呼吸機參數。 CLV呼吸機采用了高精度傳感器、快速反應的閥門系統和微電腦三大先進技術。能快速自動監測阻力、順應性、內源性呼氣末正壓(PEEPi)、潮氣量(VT)、有效潮氣量(VA)、每分通氣量(VE)等微電腦對輸入參數、監測參數進行綜合分析，并形成輸出參數對呼吸機進行調控。此即是CLV工作流程。 綜合近年文獻屬CLV模式的有：VAPS、PRVC、V

9、S、MMV（每分指令通氣）、ASV、PAV等。 此外處于研究開發的氣道閉合壓控制壓力支持，簡稱P控制模式 (P0.1 control mode) ,以知識為基礎系統，機械通氣的模糊邏輯控制和神經調節通氣輔助。通氣方式 I、輔助呼吸 1、壓力支持通氣（PSV）； 2、間歇強制通氣（IMV）； 3、同步間歇強制通氣（SIMV）； 4、同步間歇強制通氣+壓力支持通氣（SIMV+PS ） II、機械控制呼吸 1、間歇正壓通氣（IPPV） 2、持續正壓通氣（CPAD） 3、呼氣末正壓呼吸（PEEP） 4、間歇正負壓呼吸（IPNPB） 5、深吸氣呼吸（SIGH） 6、壓力調節容量控制通氣 7、容量保證壓力

10、支持通氣臨床常用機械通氣模式有1、輔助-控制通氣（A-CV）2、同步間歇指令通氣（SIMV）3、壓力支持通氣（PSV）4、SIMV+ PSV5、小潮氣量低PEEP（）容 許性高碳酸血癥的開放肺通道通氣6、呼氣末正壓通氣 （PEEP） 據2000年Am J Respir Crit Care Med Esteban等對南北美洲、西班牙、葡萄牙的412個內科、外科ICU調查發現臨床醫生最常用的通氣模式仍是 A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV ；我國國內急診、ICU也是如此。此現象說明許多通氣新模式尚有待進一步研究證明其確切效果。 呼吸機技術上的發展、商業上的利益和競爭導致了通氣模式名稱上的

11、不一致，形成一式多名現象，帶來了概念上的紊亂和學術交流上的困難。呼吸參數的調節1、呼吸頻率： 8-14次/分，一般為12次/分。COPD和ARDS者例外。 2、潮氣量： 6-15 ml/kg，一般為8-10 ml/kg，然后根據臨床及血氣結果作適當調整。對ARDS患者提倡小潮氣量（6-8 ml/kg），快頻率高PEEP的方法。 3、吸呼時比（I：E）： 通常為1：，COPD者可調至1：3-5，反比通氣則為1-4：1。 4、 吸氣流速（Flow）： 成人一般為30-70 L/min，可根據病人的體質狀況、病情等因素作適當調整。安靜、睡眠時可降低流速，發熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。5、吸入氣

12、氧濃度（FiO2）： 長時間吸氧不超過，否則會發生氧中毒。可從高濃度開始，根據PaO2逐漸下調。 6、 觸發靈敏度的調節： 壓力觸發時通常為1-3 cmH2O，流量觸發則為3-6 L/min，具體應根據病人自主吸氣力量大小調整。 流量觸發更為敏感，需設定基礎氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。7、吸氣暫停時間： （Pause time）： 一般為秒，不超過1秒。8、報警參數的調節 原則：以既要保證安全又要盡可能保持安靜進行調節。注意不同的呼吸機報警參數不同。9、PEEP的調節： 當FiO2，PaO260 mmHg時應加PEEP。每次增加或減少

13、的幅度不能太大，一般為2-3 cmH2O；間隔時間不能太短，一般為1小時以上。臨床常用的PEEP值為3-10 cmH2O，很少超過15 cmH2O。10、潮氣量、呼吸頻率和吸氣時間的關系： 不同的呼吸機調節方法不同，有的呼吸機可直接調出，有的則通過吸氣流速、吸呼比、呼氣時間等參數間接調出。 機械通氣治療的注意事項（一）潮氣量依據肺順應性調整 1、肺靜態順應性 2、肺動態有效順應性1、肺靜態順應性 定義肺充氣后無氣體流動時的單位壓力肺擴張程度，是衡量肺彈性程度的靜態指標。 危重病人測定困難。2、肺動態有效順應性 定義正常呼吸呼氣終末，聲門關閉瞬間（呼吸機上相當于pause階段）的潮氣量與平臺壓（

14、Paw）的比值。 正常值：75ml/cmH2O 正常情況下，隨Vt or PEEP 肺順應性，達一程度后隨Vt，PEEP肺順應性反而，其最高肺順應性值反映了肺最適充盈狀態。肺順應性下降最主要和始動的原因是肺含水量，表面活性物質，并導致功能殘氣量，潮充量。 （二）氣道壓力過高 并發癥：可致氣壓傷和回心血量，肺血管阻力，CO，加重休克。氣道壓力受潮氣量，氣體流速，肺順應性，氣道阻力影響。 一般要求氣道壓力500 增加通氣量，Fio2彌散障礙 500 減輕肺水腫、Fio2V/Q失衡 500 通氣量，Fio2分流 500 ECMO 、血管活性藥 PEEP（510cmH2o）1、定義和特點： 是改善分流

15、所致低O2血癥的有效手段，通過功能殘充量，糾正肺泡萎陷，肺順應性，肺泡水腫，恢復部分肺泡通氣，使分流減輕。但PEEP過高可致氣壓傷并影響循環。最佳PEEP意在兼顧血氣氧合和循環功能的影響，獲得最佳的氧合效果。 最佳 PEEP 2、最佳PEEP的選擇方法： 壓力容積環肺功能測定確定最小PEEP。 固定Vt、f、Fio2，調整PEEP，每次增幅35cmH2O，1530分內測PaO2和CO，如無Swan-Ganz導管則可以HR、BP、Sao2，PtCo2代替但準確性較差，最后找出最佳PEEP。3、PEEP撤除： 過早撤除PEEP，不但會重致低氧血癥，而且即使恢復原PEEP或更高PEEP也不一定能恢復原PaO2，另也可造成肺瘀血、惡化呼吸循環功能。臨床實用的3分PEEP解除試驗。a.測原PEEP下的PaO2；b.降PEEP5cmH2O，3分鐘后復查PaO2取標本后立即調回原PEEP。如復查結果低于原PaO2的80%，提示不宜降低PEEP；反之維持調整后PEEP2h再復查，如正常則在4h后繼續下一個3分鐘試驗。心肺復蘇后的機械通氣治療 基本原則：給機體完全通氣支持、保證適當的氣體交換。 一般情況下宜采用容量通氣模式進行通氣治療，如自主呼吸逐漸恢復（具部分自主呼吸能力時）改用部分通氣輔助支持。 機械通氣的撤離 1、撤離指標： a.V