1、第十七章 臨終護理主要內容第一節 臨終關懷第二節 瀕死與死亡第三節 臨終患者及家屬的護理第四節 死亡后護理第一節 臨終關懷臨終關懷的概念和意義臨終關懷的發展臨終關懷的研究內容臨終關懷的理念和組織形式臨終關懷機構的基本服務項目一、臨終關懷的概念和意義臨終關懷(hospice care)又稱安寧照顧、終末護理等。指由社會各層次人員組成的團隊向臨終患者及家屬提供的生理、心理和社會等方面的一種全面的支持和照料。目的在于使臨終患者的生命質量得以提高，能夠無痛苦、舒適地走完人生的最后旅途，并使家屬的身心得到維護和增強。一、臨終關懷的概念和意義臨終關懷的意義對臨終患者的意義 對患者家屬的意義 對醫學的意義

2、對社會的意義 二、臨終關懷的發展現代的臨終關懷創始于20世紀60年代，創始人是桑德斯（D.C.Saunders）。1967年桑德斯博士在美國創辦“圣克里斯多福臨終關懷院”，被譽為“點燃了世界臨終關懷運動的燈塔”。1988年7月，我國天津醫學院（現天津醫科大學）在美籍華人黃天中博士的資助下，成立了中國第一個臨終關懷研究中心。二、臨終關懷的發展中國的臨終關懷事業的發展大體經歷了三個階段：理論引進和研究起步階段宣傳普及和專業培訓階段 學術研究和臨床實踐全面發展階段 三、臨終關懷的研究內容臨終關懷的研究內容 臨終患者及家屬的需求 臨終患者的需求臨終患者家屬的需求 臨終患者的全面照護 臨終患者家屬的照護

3、 死亡教育臨終關懷的模式 死亡教育死亡教育是探討生與死的一個教學過程：運用與死亡有關的知識進行教育樹立正確的生死觀、生命價值觀、生命倫理觀更加珍惜生命、欣賞生命、減少盲目的輕生和不必要的死亡對待和接受死亡。 死亡教育死亡教育內容包括一切涉及瀕死與死亡問題的知識與領域，分為三大類，即死亡的本質、對待瀕死和死亡的態度及情緒及對殘廢與瀕死的調適處理。 死亡教育死亡教育的對包括臨者及其家屬。包括臨終患者及其家屬。對臨終患者進行死亡教育的目的是幫助臨終患者突破對死亡的恐懼，學習“準備死亡、面對死亡、接受死亡”。四、臨終關懷的理念和組織形式臨終關懷的理念 以照料為中心 維護人的尊嚴和權利 提高臨終患者生命

4、質量 加強死亡教育以使其接納死亡提供全面的整體照護 四、臨終關懷的理念和組織形式臨終關懷的組織機構 獨立的臨終關懷院 附設臨終關懷病房 居家式臨終關懷 癌癥患者俱樂部五、臨終關懷機構的基本服務項目1姑息性醫療照護 2臨終護理 3臨終心理咨詢和輔導 4臨終關懷社會服務 第二節 瀕死與死亡瀕死與死亡的定義死亡的標準死亡過程的分期一 、瀕死與死亡的定義瀕死（dying） 即臨終，指患者在已接受治療性或姑息性治療后，雖然意識清醒，但病情加速變化，各種跡象顯示生命即將終結。 一 、瀕死與死亡的定義死亡（death）傳統的死亡概念是指心肺功能的停止。美國布萊克（BLACK）法律辭典將死亡定義為：“血液循環

5、全部停止及由此導致的呼吸，脈搏等身體重要作用的終止。” 死亡的社會本質定義：死亡是個體人與社會關系不可逆轉的脫離和中斷。二、 死亡的標準1968年，在世界第22次醫學大會上，美國哈佛醫學院特設委員會發表報告，提出了新的死亡概念。即腦死亡（brain death），“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標準，其診斷標準有四點：二、 死亡的標準 1無感受性和反應性（unreceptivity and unresponsiticity）對刺激完全無反應，即使劇痛刺激也不能引出反應。 2無運動、無呼吸（no movements or breathing）觀察1小時后撤去人工呼吸機3分鐘仍無自主呼吸。 3無

6、反射（no reflexes）瞳孔散大、固定，對光反射消失；無吞咽反射；無角膜反射；無咽反射和跟踺反射。二、 死亡的標準4腦電波平坦（EEG flat） 上述四條標準24小時內多次復查后結果無變化，并應當排除兩種情況，即體溫過低（32.2）和剛服用過巴比妥類藥物等中樞神經系統抑制劑的影響，其結果才有意義，即可宣告死亡。三、死亡過程的分期醫學上將死亡一般分為三期：瀕死期、臨床死亡期和生物學死亡期。瀕死期（agonal stage）又稱臨終期。是臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時期。三、死亡過程的分期臨床死亡期（clinical death stage）臨床死亡是臨床上判斷死亡的

7、標準，此期中樞神經系統的抑制過程已由大腦皮層擴散到皮層下部位，延髓處于極度抑制狀態。 三、死亡過程的分期生物學死亡期（biological death stage）指全身器官，組織，細胞生命活動停止，也稱細胞死亡（cellular death），此期從大腦皮層開始，中樞神經系統及各器官新陳代謝完全停止，出現不可逆變化，無任何復蘇的可能。隨著生物學死亡期的發展，相繼出現尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現象。三、死亡過程的分期生物學死亡期尸冷（algor mortis）是死亡后因體內產熱停止，散熱繼續，尸體溫度逐漸下降稱尸冷。尸斑（livor mortis）死亡后由于血液循環停止，由于地心引力的作用，

8、血液向身體的支持部位墜積，皮膚呈現暗紅色斑塊或條紋稱尸斑。 尸僵（rigor mortis）尸體肌肉僵硬，關節固定稱為尸僵。尸體腐敗（postmortem decomposition）死亡后機體組織的蛋白質，脂肪和碳水化合物因腐敗細菌作用而分解的過程稱為尸體腐敗。 第三節 臨終患者及家屬的護理臨終患者的生理評估及護理臨終患者的心理評估及護理臨終家屬的護理一、臨終患者的生理評估及護理臨終患者的生理評估肌肉張力喪失 循環功能衰竭 胃腸道蠕動逐漸 呼吸功能衰竭 知覺改變 意識改變 疼痛 一、臨終患者的生理評估及護理臨終患者的身體護理改善呼吸功能減輕疼痛 促進患者舒適 加強營養，增進食欲 減輕感知覺改

9、變的影響 觀察病情變化 二、臨終患者的心理評估及護理 臨終患者的心理評估：從獲知病情到臨終整個階段的心理反應過程總結為五個階段否認期（denial）憤怒期（anger）協議期（bargaining）憂郁期（depression）接受期（acceptance） （一）臨終患者的心理評估否認期（denial）患者不接受所面對的死亡，認為“不可能”、“弄錯了”。有的患者得知自己病重將面臨死亡，其心理反應是“不，這不會是我，那不是真的！”憤怒期（anger）當病情趨于危重，患者否認無法再持續下去時，常表現為生氣與激怒，對任何事情都不合意、不滿足，往往將憤怒的情緒向醫護人員、朋友、家屬等接近他的人發泄,

10、或對醫院的制度、治療等方面表示不滿，以彌補內心的不平。（一）臨終患者的心理評估協議期（bargaining）患者期盼能延長生命，認為許愿或做善事能扭轉死亡的命運，提出種種要求。為了盡量延長生命，作出許多承諾作為交換條件，出現“請讓我好起來，我一定”的心理。此期患者變得和善，對自己的病情抱有希望，能配合治療。憂郁期（depression） 患者已不得不面對所患疾病的現實，身體狀況惡化，癥狀明顯，因而產生絕望。此期患者產生強烈的失落感，出現悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應，要求與親朋好友見面，希望有人陪伴照顧。接受期（acceptance） 這是臨終的最后階段。患者已對自己即將面臨死亡有所準

11、備，極度 疲勞衰弱，常處于嗜睡狀態，感情減退，表現平靜。如有的患者在一切的努力、掙扎之后變得平靜，產生“好吧，既然是我，那就去面對吧”的心理，接受即將面臨死亡的事實，喜歡獨處，睡眠時間增加，情感減退，靜等死亡的到來。（一）臨終患者的心理評估（二）臨終患者的心理護理否認期（denial）真誠、忠實，不輕易揭露患者的防衛機制，也不欺騙患者。注意維持患者適當的希望，耐心傾聽患者的訴說，因勢利導，循循善誘，使患者逐步面對現實。經常陪伴在患者身旁，注意非語言交流技巧的使用使他們感受到護理人員給予的溫暖和關懷。（二）臨終患者的心理護理憤怒期（anger）要有愛心、耐心，認真地傾聽患者的傾訴，允許患者以發怒

12、、抱怨、不合作行為來宣泄內心的不滿、恐懼，同時應注意預防意外事件的發生。給患者提供表達或發泄內心情感的適宜環境。做好患者家屬和朋友的工作，給予患者關愛、理解、同情和寬容。 （二）臨終患者的心理護理協議期(bargaining)積極主動地關心和指導患者，加強護理，盡量滿足患者的需要。對于患者提出的各種要求，盡可能地予以答應，以滿足患者的心理需求。應鼓勵患者說出內心的感受，尊重患者的信仰，積極教育和引導。（二）臨終患者的心理護理憂郁期(depression)給予患者同情和照顧、鼓勵和支持，增強信心。經常陪伴患者，允許其以不同的方式發泄情感。創造舒適環境，鼓勵患者保持自我形象和尊嚴。盡量取得社會方面

13、的支持，給予精神上的安慰。密切觀察患者，注意心理疏導和合理的死亡教育，預防患者的自殺傾向。（二）臨終患者的心理護理接受期(acceptance)主動地幫助患者了卻未完成的心愿。尊重患者，不要強迫與其交談。給予患者安靜、舒適的環境，減少外界干擾。加強基礎護理，減輕患者的壓力。三、臨終患者家屬的護理臨終患者家屬的心理反應臨終曲線：這個曲線的長短和形式決定臨終的歷程，根據臨終患者的病情有可能很快急轉直下，也可能慢慢延長時間，或時好時壞，起伏波動，時間的長短對家屬在照護臨終患者的心理反應影響非常大。 三、臨終患者家屬的護理臨終患者家屬的心理壓力個人需要的推遲或放棄 家庭中角色與職務的調整與在適應 壓力

14、增加，社會性交流減少三、臨終患者家屬的護理臨終患者家屬的護理滿足家屬照顧患者的需要 鼓勵家屬表達感情 指導家屬對患者生活照顧 協助維持家庭的完整性 滿足家屬本身生理，心理和社會方面的需求 第四節 死亡后護理尸體護理居喪期的護理一、尸體護理【目的】使尸體清潔，維護良好的尸體外觀，易于辨認。安慰家屬，減少哀痛。一、尸體護理【評估】患者的診斷、治療、搶救過程、死亡原因及時間。尸體清潔程度、有無傷口、引流管等。死者家屬對死亡的態度。 一、尸體護理【操作前準備】評估并解釋護士準備用物準備環境準備：安靜、肅穆、屏風遮擋一、尸體護理【操作步驟】備齊用物至床旁,屏風遮擋勸家屬暫離病房撤去一切治療用品放床支架,

15、尸體仰臥清潔面部,整理遺容一、尸體護理【操作步驟】填塞孔道清潔全身更換敷料穿上衣褲,系識別卡移尸體于平車送太平間處理床單位整理病歷、辦理手續整理死者遺物交家屬一、尸體護理【注意事項】必須先由醫生開出死亡通知,并得到家屬許可后，護士方可進行尸體護理。在向家屬解釋過程中，護士應具有同情心和愛心，溝通的語言要體現對死者家屬的關心和體貼，安慰家屬時可配合使用體態語言會收到良好的效果。一、尸體護理【注意事項】患者死亡后應及時進行尸體護理，以防尸體僵硬。護士應以高尚的職業道德和情感，尊重死者，嚴肅、認真地作好尸體護理工作。傳染病患者的尸體使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸體用尸單包裹后裝入不透水的袋中，并作出傳染標識。 二、喪親者的護理喪親者的心理反應：1964年安格樂（Engel）提出了悲傷