1、創(chuàng)傷病人氣道管理和技術(shù)急診醫(yī)師對創(chuàng)傷病人有氣道管理的責(zé)任 快速評估是否需要插管明確身邊最好的氣道管理方法決定使用何種藥物、用藥次序、劑量氣道管理和患者全身狀況的關(guān)系熟練多種氣道裝置保障通氣和必要的外科技術(shù)插管指征是否有氣道保護(hù)的失敗？是否有通氣或氧合的失敗？預(yù)期的臨床進(jìn)程如何？插管指征氣道保護(hù)機(jī)械通氣意識喪失 呼吸暫停 神經(jīng)肌肉麻痹 意識喪失嚴(yán)重（上）頜面骨折 呼吸困難 胸部創(chuàng)傷誤吸風(fēng)險(xiǎn) 出血 嘔吐需要鎮(zhèn)靜治療的嚴(yán)重閉合性顱腦損傷 氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn) 頸部血腫 喉、氣管損傷/燒傷 喘鳴什么是預(yù)期的臨床過程？急性、進(jìn)展性氣道解剖結(jié)構(gòu)扭曲是一潛在的定時(shí)炸彈。在病情惡化前及早插管！什么是預(yù)期的臨床過程？嚴(yán)

2、重多發(fā)傷患者：輕度頭部外傷、多發(fā)肋骨骨折、腹部壓痛、股骨骨折、骨盆骨折查體：神志尚清，但有輕度易激惹行為、SPO 2: 95% (5L/min)、BP：85 /55 mmHg、R：26次/分、P：110次 /分休克狀態(tài)導(dǎo)致組織灌注不足 代謝負(fù)擔(dān)增加影響呼吸肌+胸部外傷 呼吸疲勞 呼吸衰竭什么是預(yù)期的臨床過程？如果預(yù)期臨床進(jìn)程將要惡化或重癥患者將離開急診科，應(yīng)盡早插管。困難氣道評估有困難插管史體格檢查創(chuàng)傷注意（保護(hù)）頸椎（髓）氣道中的血液氣道損傷病態(tài)肥胖困難氣道操作困難面罩吸氧困難插管和困難喉鏡檢查困難環(huán)狀軟骨切開術(shù)困難面罩吸氧（MOANS)Mask seal - 密合：滿臉胡須、面部血痂、面頰

3、不完整等Obsity/Obstruction - 肥胖/阻塞：頸部、胸腹部贅生的脂肪組織產(chǎn)生對上會(huì)厭氣道的阻力和膈肌運(yùn)動(dòng)的抵抗Age - 年齡 上氣道肌肉 組織張力 No teeth - 無牙：面頰凹陷Stiff - 硬度：肺部存在通氣阻力的情況困難插管和困難喉鏡檢查（LEMON）Look externally-表面觀察：小下頜、巨舌、巨齒、短頸等顏面下半部分解剖特異Evaluate the 3-3-2 rule- 用3-3-2規(guī)則進(jìn)行評價(jià)：Mallampati 評分Obstruction?-梗阻？：嘶啞、吞咽困難和喘鳴等 - 上氣道阻塞？Neck mobility- 頸部的移動(dòng)度：頸椎固定、

4、強(qiáng)直性脊柱炎、類分濕性脊柱炎等3-3-2評估法則甲狀腺-頰部距離大于大于三橫指張口能容三橫指舌骨到甲狀腺切跡為二橫指Mallampati 評分Mallampati像可以預(yù)示困難氣道：張口、伸舌、禁聲時(shí)口腔像MP 1-2的陰性預(yù)測值99% MP 4的陽性預(yù)測值只有1040%1級：可見軟腭、懸壅垂、咽門、腭弓2級：可見軟腭、懸壅垂、咽門3級：可見軟腭、懸壅垂根部4級：僅硬腭可見喉鏡下喉部可見度分級 Cormack 和 Lehane 分級系統(tǒng)Rapid Sequence Induction（RSI）快速誘導(dǎo)插管應(yīng)用一種強(qiáng)誘導(dǎo)劑后，立即用速效神經(jīng)肌肉阻滯劑使患者進(jìn)入無意識和肌肉麻痹狀態(tài)，以進(jìn)行氣管插管

5、的方法。RSI事實(shí)上是一種同步技術(shù)，即在預(yù)吸氧后，同步給予鎮(zhèn)靜藥和速效神經(jīng)肌肉阻滯劑，以便無須輔助通氣就可以完成氣管插管。處置流程術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)先吸氧：RSI關(guān)鍵，建立氧氣儲存、允許數(shù)分鐘的呼 吸暫停藥物預(yù)處理：減少操作過程中出現(xiàn)的交感神經(jīng)刺激 （支氣管痙攣、顱高壓）-LOAD誘導(dǎo)麻醉 ：琥珀膽堿保護(hù)和體位：測試頜部肌肉松弛度、塞立克手法 （Sellick maneuver）證實(shí)插管到位插管后處理Rapid Sequence Induction （RSI）快速誘導(dǎo)插管氣道（建立的供選）方案氣管插管直接喉鏡檢查可視喉鏡檢查LMA - 喉罩通氣道 Combitube - 復(fù)合插管外科技術(shù)逆行導(dǎo)引插管環(huán)

6、甲膜切開術(shù)工具和技巧直接喉鏡檢查彎刃喉鏡最常用在正常（解剖結(jié)構(gòu)）氣道中有很高的成功率（99%）50次以上經(jīng)驗(yàn)可熟練掌握困難氣道中無法到達(dá)同樣理想效果可視喉鏡整合入喉鏡窺視片的超微型攝像機(jī)和LED光源可視喉鏡需要使用ETT （60度折角）易于發(fā)現(xiàn)聲帶 有時(shí)較難操縱ETT入氣管在一些病人中仍會(huì)失敗預(yù)期成功率80-95%Laryngeal Mask Airway喉罩通氣道較大的通氣量鎮(zhèn)靜程度深時(shí)方便置管吸引時(shí)不提供保護(hù)無法提供高壓力通氣在困難氣道和喉鏡檢查失敗時(shí)有優(yōu)勢標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù) Laryngeal Mask Airway(LMA)方 法使用前準(zhǔn)備與氣管插管相似。插入時(shí)使病人頭后仰、張口，將氣囊排氣

7、并潤滑后的喉罩通氣道經(jīng)口插入，沿中顎向前推進(jìn)到有阻力時(shí)，突破阻力有落空感即可使氣囊充氣，連接麻醉機(jī)，手控通氣，阻力不大且無漏氣。喉罩與正壓通氣最初喉罩只用自主呼吸后來證實(shí)，使用喉罩能很好地實(shí)施正壓通氣使用喉罩時(shí)，為實(shí)現(xiàn)喉罩密封時(shí)的壓力，應(yīng)限制潮氣量8ml/kg且氣道壓20cmH2O存在問題正壓通氣的氣道壓峰值 反流，誤吸，吸入性肺炎胃膨脹置入失敗咽喉部機(jī)械性損傷神經(jīng)麻痹：舌神經(jīng)，舌下神經(jīng)，喉返神經(jīng)喉痙攣/ 支氣管痙攣喉罩應(yīng)用的禁忌證胃內(nèi)容物返流危險(xiǎn)高的病人低肺順應(yīng)性和高氣道阻力聲門和聲門下狹窄張口受限LMA的特殊用途淺表手術(shù)非俯臥位的外科手術(shù)眼科手術(shù)內(nèi)鏡診治小兒外科產(chǎn)科麻醉困難插管病例各科急救

8、和復(fù)蘇過程Intubating Laryngeal Mask Airway (ILMA)插管式喉罩通氣道CombitubeTM復(fù)合插管初學(xué)者的成功率平均可達(dá)到 80-90%可能會(huì)引起食管損傷和縱隔炎(Vezina, CJA 1998)食管-氣管復(fù)合插管插入食管DADBFH食管-氣管復(fù)合插管插入氣管纖維光學(xué)鏡本質(zhì)上是支氣管鏡檢查可穿過管道引導(dǎo)氣管內(nèi)插管在罩導(dǎo)氣管在位時(shí)也可使用侵入性操作TTJV 經(jīng)皮膚氣管壁噴射通氣操作困難且并發(fā)癥多樣針式環(huán)甲膜切開術(shù)運(yùn)用Seldinger 技術(shù)且成功率高外科氣管切開術(shù)損傷大但同樣可以達(dá)到目的Needle Cricothyrotomy針式環(huán)甲膜切開術(shù)外科氣道步驟確認(rèn)甲狀軟骨環(huán)甲膜沿皮膚縱行切口預(yù)先的準(zhǔn)備切膜敞開切口擴(kuò)張器/氣管 牽引鉤 插入氣管插管機(jī)械通氣Retrograde Intubation逆行導(dǎo)引插管Retrograde Intubation逆行導(dǎo)引插管Retrograde Intubation逆行導(dǎo)引插管指觸插管Eschmann管芯BURP光源探針插管技巧手指探觸引導(dǎo)氣管插管法Eschman管芯可以感覺到細(xì)探針頂住氣管環(huán)時(shí)（的硬度）當(dāng)喉鏡仍在位時(shí)，將7.0