1、眩暈的診治1概述眩暈普通門診占510%耳科或神經科占1020%對前庭疾病病理生理的新的認識加之檢查技術進步使前庭疾病的臨床獲得長足進步。目前，前庭功能檢查方法的進步使得前庭疾病的認識有了很大提高。2眩暈患者診斷流程3病變定性病變定位病史/查體輔助檢查專科檢查1.血管性2.炎性3.外傷性4.中毒性5.占位性 眩暈(旋轉翻滾浮沉感)有聽力障礙1.耳性疾病診斷如：梅尼埃病，壺腹脊頂結石病，前庭神經炎，聽神經瘤，Wallenbegs綜合征，小腦出血,癲癇性眩暈等 備注：1、本流程適用于已排除頭暈、頭昏的眩暈病人2、專科檢查系指神經內科耳鼻喉科神經外科內科等的有關檢查眩暈的診斷流程6.代謝性7.變性性7

2、.先天遺傳性9其它（如脫髓鞘性等）無聽力障礙1.前庭神經核性2.腦干性3.大腦性4.小腦性有或無聽力障礙1前庭神經性2頸性4診斷和鑒別診斷第一步 確定是否眩暈發作 明確是否真的有眩暈發作，而不是其他類型的頭暈.這可以通過詢問病人“當頭暈發作時，是感覺頭重腳輕還是覺得天旋地轉？”5第二步 確定眩暈的性質明確周圍性還是中樞性眩暈。 關鍵病史包括： 發作的周期 持續時間 誘因及加重因素 伴發癥狀：神經系統癥狀 聽力損失6表1 不同病因所致眩暈的持續時間及鑒別 眩暈持續時間 可能的診斷數秒周圍性病因，單側前庭功能受損；急性前庭神經元炎晚期；梅尼埃病后期數秒至數分鐘BPPV；外淋巴漏數分鐘至1小時小腦后

3、下動脈短暫性缺血發作；外淋巴漏數小時梅尼埃病；外傷或手術導致的外淋巴漏；偏頭痛；聽神經瘤數天急性前庭神經元炎初期；腦卒中；偏頭痛；多發性硬化數周精神心理疾病（長達數周的持續性眩暈且不見好轉）7表2 不同病因眩暈的誘發因素誘發因素可能診斷頭部位置改變自發性發作（無特定誘發因素）近期上呼吸道病毒感染應激免疫抑制（如免疫抑制藥物治療、老齡化、應激狀態）耳內壓變化、頭部創傷或過伸、噪音急性迷路炎；BPPV；小腦橋腦角腫瘤；多發性硬化；外淋巴漏急性前庭神經元炎；腦血管疾病（腦卒中或短暫性腦缺血發作）；偏頭痛；梅尼埃病；多發性硬化急性前庭神經元炎精神或心理疾病；偏頭痛耳部帶狀皰疹外淋巴漏8表3 不同病因眩

4、暈的伴發癥狀癥狀可能診斷耳脹滿感耳或乳突疼痛面神經無力神經系統查體呈局灶性病變頭痛聽力損失平衡失調眼球震顫畏光、畏聲耳鳴聽神經瘤；梅尼埃病聽神經瘤；急性中耳疾病（如中耳炎，皰疹）聽神經瘤；皰疹小腦橋腦角腫瘤；腦血管疾病；多發性硬化（尤其當體檢結果不能用單神經損害解釋時）聽神經瘤；偏頭痛梅尼埃病；外淋巴漏；聽神經瘤；膽脂瘤；耳硬化癥；短暫性腦缺血發作或侵及小腦前下動脈的腦卒中；帶狀皰疹急性前庭神經元炎（程度較輕）；小腦橋腦角腫瘤（程度較重）周圍性或中樞性眩暈偏頭痛急性迷路炎；聽神經瘤；梅尼埃病9表4 不同病因導致眩暈伴聽力損失的鑒別診斷診斷聽力損失特征聽神經瘤進行性加重、單側、感音神經性聾膽脂瘤

5、進行性、單側、傳導性聾帶狀皰疹（如Ramsay-Hunt綜合癥）亞急性和急性起病、單側聽力損失梅尼埃病感音神經性聾、初期具有搏動性、先累及低頻聽力、隨后進行性加重影響高頻聽力耳硬化癥進行性、傳導性聾短暫性腦缺血發作或腦卒中累及小腦前下動脈或內聽道動脈突然發作、單側聽力損失外淋巴漏進行性、單側聽力損失10表5 周圍性與中樞性眩暈的鑒別診斷鑒別點周圍性眩暈中樞性眩暈眼球震顫平衡失調惡心、嘔吐聽力損失耳鳴非聽神經癥狀誘發性診斷性試驗后的潛伏期水平眩暈；凝視時可減輕；幾天減弱；凝視某一側時眼震方向不改變輕、中度；可行走可能較嚴重常見極少長（可達20秒）單純垂直性、水平性或旋轉性；凝視時不減輕；持續數周

6、至數月；凝視某側時眼震快相改變方向重度；不能長時間站立或行走程度多變極少常見短（約5秒）11周圍性眩暈的診斷要點：眩暈常為突發性、反復性、旋轉性，持續時間較短，可自然緩解。眩暈程度較劇烈，常伴有耳鳴，聽力下降，以及自主神經癥狀，如惡心，嘔吐，出冷汗，無意識障礙。 體征：自發性眼震為旋轉性或旋轉水平性，I-II度，一般眼震方向向健側，初期可向患側。凝視時可減輕。 平衡功能受損但多仍能行走。12中樞性眩暈的臨床癥狀特點：眩暈可為旋轉性或非旋轉性，程度不定，一般較輕，可進行性加重。可無耳部癥狀。自主神經癥狀與眩暈不相協調（即前庭反應分離現象）。可有意識喪失，并多伴有神經系統的癥狀。體征：自發性眼震粗

7、大，為垂直性，斜行性，或無快慢相的擺動性，持續久，程度不一，方向可變，甚至呈雙向性。凝視時不減輕。平衡功能受損，常不能行走，甚至不能獨自站立。可伴有其他神經系統損傷的體征。13后循環缺血的臨床表現和診斷14誤區：頭暈/眩暈 椎基底動脈供血不足（VBI） 頸椎病1516一.背景后循環 (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動脈系統，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。17后循環缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。18

8、1對后循環缺血的認識歷史上世紀50年代，發現前循環短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）患者有顱外段頸動脈的嚴重狹窄或閉塞，推測是由于動脈狹窄或閉塞導致血管分布區組織僅靠側支循環供血，處于相對缺血狀態，稱為“頸動脈供血不足”（carotid insufficiency）。19將此概念引伸到后循環，產生了“椎基底動脈供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。20隨著對腦缺血的基礎和臨床認識的提高，認為前循環缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念也不再被使用。21由于對后循環缺血認識的滯后，VBI概

9、念仍被廣泛使用，并產生一些錯誤的認識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質增生當作VBI的重要病因。22更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態”。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規范。232對后循環缺血認識的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫學中心的后循環缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術的發展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：24PCI的主要病因類同于前循環缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是極罕見的情況。25后循環缺血的最主要機制是栓塞。26無論是臨床表現或現有的影像學檢查（C

10、T，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態”。27雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。28基于以上認識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。293后循環缺血的定義和意義PCI:后循環的TIA/腦梗死。同義詞: 椎基底動脈系統缺血 后循環TIA與腦梗死 椎基底動脈疾病 椎基底動脈血栓栓塞性疾病。30鑒于MRI彌散加權成像（DWI-MRI）可發現約半數的后循環TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊 因此用PCI涵蓋后循環的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。31二后循環缺血的發病機制和危險因素1PCI的主要病因和發

11、病機制是：（1） 動脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎。動脈粥樣硬化好發于椎動脈起始段和顱內段。32（2） 栓塞是PCI的最常見發病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。33（3） 穿支小動脈病變：脂質透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發于橋腦、中腦和丘腦。34PCI少見的病因和發病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、轉頸或外傷、巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內感染、自身免疫性病等。352. 后循環缺血的危險因素（同前循環）PCI的危

12、險因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。363. 頸椎骨質增生不是后循環缺血的主要原因 大量的臨床研究證明與老化有關的頸椎骨質增生絕不是PCI的主要危險因素。37因為：PCI患者除有頸椎骨質增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同。38病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發部位，而椎骨內段的狹窄/閉塞并不嚴重。39骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉頸后頭暈/眩暈并非P

13、CIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化絕大多數頭暈/眩暈的病因是非血管性的40三后循環缺血的臨床表現和診斷1. 后循環缺血的主要臨床表現癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態或肢體共濟失調、構音或吞咽障礙、跌倒發作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側腦神經損害伴另一側運動感覺損害的交叉表現。412. 后循環缺血的評估和診斷 詳細的病史、體格檢查和神經系統檢查是診斷的基礎。特別是癥狀的發生、形式、持續時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發因素；是否存在血管性危險因素；神經系統檢查時，重視

14、對腦神經（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查。42相關的鑒別診斷良性發作性位置性眩暈梅尼埃病前庭神經元炎43良性發作性位置性眩暈良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmalpositional vertigo, BPPV）是一種與體位改變密切相關的一種自限性的外周性眩暈，在所有眩暈疾病中發病率最高。病理機制主要有兩種，來自橢圓囊的耳石顆粒落入半規管（水平、后與前半規管）。結石主要位于半規管內，偶爾可見結石黏附于壺腹嵴。前者為管結石癥，者為壺腹嵴結石癥。44梅尼埃病1.發作性眩暈2次或2次以上，每次持續20 min至數小時。常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙。無意

15、識喪失。2.波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽為感音神經性聽力損失，可出現聽覺重振現象。 3.可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。 4.排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經元炎、藥物中毒性眩暈、突發性聾、椎基底動脈供血不足和顱內占位性病變等。 45前庭神經元炎可能的感染史持續性眩暈、不穩感，位置性加重自主神經癥狀重，不伴耳鳴及聽力減退查體可見眼震病程數周至數月46對所有疑為PCI的患者應進行神經影像學檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。47積極開展各種血管檢查如CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查、