1、. 惡性腫瘤的TNM分期與應(yīng)用 一、惡性腫瘤分期系統(tǒng)簡介 有許多腫瘤的分期系統(tǒng)，有些是通用的適用于多種類型的腫瘤，而有一些專門用于*些腫瘤。分期的例子有：TNM分期系統(tǒng)：由國際抗癌聯(lián)盟UICC及美國癌癥協(xié)會AJCC推薦。SEER綜合分期：由美國國立癌癥研究所流行病學(xué)和遠(yuǎn)期結(jié)果監(jiān)測方案SEER制訂。FIGO分期系統(tǒng)：由國際婦、產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟制訂，用于女性生殖部位癌癥。Duke分期系統(tǒng)：基于腸壁的浸潤深度和淋巴結(jié)累及與否用于結(jié)、直腸癌的分期系統(tǒng)。Clark分期系統(tǒng)：基于不同皮膚層浸潤深度用于皮膚黑色素瘤的病理學(xué)分期系統(tǒng)。Breslow分期系統(tǒng)：也是一種在毫米水平上測定腫瘤厚度的用于皮膚黑色素瘤的病理學(xué)

2、分期系統(tǒng)。Jewett/Marshall分期系統(tǒng)：基于膀胱壁的浸潤深度用于膀胱癌的病理學(xué)分期系統(tǒng)。American/Whitmore分期系統(tǒng)：基于腫瘤程度與部位的用于前列腺癌的病理學(xué)分期系統(tǒng)。Ann Arbor分期系統(tǒng)：基于淋巴結(jié)和臟累及程度的用于淋巴瘤何杰金氏病與非何杰金氏病的分期系統(tǒng)。Smith/Skinner分期系統(tǒng)：用于睪丸癌的分期系統(tǒng)。Jackson分期系統(tǒng)：用于陰莖癌的分期系統(tǒng)。國家Wilms瘤研究組：用于腎Wilms瘤腎母細(xì)胞瘤的分期系統(tǒng)。由此可見，不同地區(qū)或研究者可采用不同的分期系統(tǒng)。這些分期中，有的通用性較好,有的專一性很強(qiáng)；有的局部重復(fù)，有的彼此互補(bǔ)。不過，無論采用哪一種分

3、期方法，均涉及到描述一種特定腫瘤的擴(kuò)散程度，通常包括以下幾種情況：In-situ 原位Localized局部未擴(kuò)散Regional 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Distant 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)在就來討論TNM分期系統(tǒng)。 二、TNM分期系統(tǒng)的由來 1943-1952年，法國學(xué)者Pierre Denoi*倡導(dǎo)并開展了惡性腫瘤的TNM分期系統(tǒng)The TNM Staging System。T、N、M的意義后面討論 1953年，國際腫瘤分期與治療效果評定委員會聯(lián)合召開會議，一致同意利用TNM系統(tǒng)按腫瘤解剖圍而分類的方法。1954年，UICC又成立了臨床分類與應(yīng)用統(tǒng)計(jì)專業(yè)協(xié)會，繼續(xù)研究和開展所有部位腫瘤的分類方法。1958年

4、，首先出版了乳腺癌與喉癌臨床分期及療效評價(jià)的方法，推薦使用。19601967年，臨床分類與應(yīng)用統(tǒng)計(jì)專業(yè)協(xié)會對23個(gè)部位的腫瘤分類提出了建議，并推薦每個(gè)部位的腫瘤分類可試用5年。1968年, 這些建議綜合成書，即為TNM分類第一版。一年后又出版了補(bǔ)充小冊子，并推薦成立了專門機(jī)構(gòu)，詳述了腫瘤最終結(jié)果的評價(jià)與腫瘤生存率確實(shí)定與表達(dá)。1974年出版了第二版與1978年出版了第三版，對第一版的分類加以修改。1982年在第三版的根底上加以擴(kuò)大與修正，并增加了兒科腫瘤的分類方法。1985年單獨(dú)出版了眼科腫瘤的分類方法。在以后的實(shí)踐中，一些使用者對*些部位的腫瘤分類規(guī)則作了些變動。這一方面促進(jìn)了腫瘤分類的完善

5、，但同時(shí)也造成了分類的不一致。1987年，UICC與美國癌癥聯(lián)合委員會AJCC統(tǒng)一了TNM的分類分期方法。1992年，形成了目前TNM新的分類系統(tǒng)，即1992年出版的第四版。UICC認(rèn)為有必要保持TNM系統(tǒng)的穩(wěn)定，這樣在合理的時(shí)期資料可按標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)積累比擬。因此，除非今后特殊部位的診斷和治療取得重大的進(jìn)展，否則目前的TNM分類系統(tǒng)一般不再作變動。當(dāng)然這并不排除該系統(tǒng)的不斷完善。 為了開展和確認(rèn)這一分類系統(tǒng)，并為大家所承受，UICC要求所有國家和國際性協(xié)會保持嚴(yán)密聯(lián)系。只有這樣，腫瘤研究工作者才能使用共同語言來比擬各自的臨床資料和評價(jià)治療相效果。請注意我們采用共同語言這樣的提法，實(shí)際上指的是分期

6、的標(biāo)準(zhǔn)化問題。則，終究什么是TNM呢？ 三、TNM系統(tǒng)的分類原則 TNM系統(tǒng)是常用的臨床分期系統(tǒng)，其通過: 擴(kuò)散程度淋巴結(jié)累及的程度有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來確定原發(fā)部位。1. TNM中各個(gè)字母的概念根據(jù)腫瘤的解剖學(xué)圍所提出的TNM系統(tǒng)是建立在T、N、M三個(gè)要素的根底之上的。T：TumorTopography, 代表原發(fā)腫瘤的圍；N：Lymph Node, 代表區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在與否及圍；M：Metastasis 代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在與否。三個(gè)大寫字母后可分別通過接數(shù)字或小寫字母來對原發(fā)部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況作表達(dá)。下面分別就這三個(gè)要素作進(jìn)一步討論。 不同腫瘤的T、N、M有不同的定義，但它們有一

7、個(gè)根本一致的通用定義。弄清了TNM的通用定義,各個(gè)具體部位的TNM就不難理解了。 2. TNM通用定義一原發(fā)腫瘤TT* 原發(fā)腫瘤不能確定；* 代表未知。T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；0 代表沒有Tis原位癌；is代表in situ原位T1、T2、T3、T4 原發(fā)腫瘤的體積及/或圍遞增，數(shù)字越大，腫瘤累及的圍或程度越大。二 區(qū)域淋巴結(jié)NN* 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不明；* 代表未知。N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；0 代表沒有N1、N2、N3 區(qū)域淋巴結(jié)侵犯遞增。三 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MM* 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在與否不能確定；M0 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不存在；M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在這里需要注意的是，這里直接侵犯淋巴結(jié)歸屬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。區(qū)域淋巴結(jié)之外的任

8、何其它部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則歸屬遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 例如，肝癌的肝門淋巴結(jié)N與左鎖骨上淋巴結(jié)M。 胃癌的胃周淋巴結(jié)N與膈肌轉(zhuǎn)移M. 此外，一些主要分級還進(jìn)一步分出亞分級，如T1a、T1b、N2a、T2b等例如7.3宮頸癌，以更詳細(xì)地描述病例的特征。至于T后面及N后面不同數(shù)字的意義，不同系統(tǒng)、不同部位的腫瘤有不同的定義標(biāo)準(zhǔn)，詳見附錄。3. TNM分期的類型TNM包括兩層含義：cTNM與pTNM。一 TNM臨床分期：簡稱TNM。為與后面談及的TNM病理分期pTNM相區(qū)別，因此也用cTNM表示。在本文的附錄中，除非作特殊說明，否則所提及的TNM分期均指cTNM。應(yīng)當(dāng)要強(qiáng)調(diào)的是，cTNM是治療前的分期，即根據(jù)首次

9、臨床治療前的資料根據(jù)診斷資料所作出的。因此，在治療前作出這樣的分期對于以后評價(jià)治療效果是十分重要的。 如何分期？這些資料可以來自體檢、影像學(xué)、窺鏡檢查、活檢、手術(shù)探查及其它有關(guān)的檢查，以及有經(jīng)歷醫(yī)生的鑒別。二TNM病理分期：簡稱pTNMp：Pathology。它是根據(jù)治療前的資料作出的，而手術(shù)、病理標(biāo)本檢查后獲得的資料對其加以補(bǔ)充或修正。例如，肝癌診斷后馬上行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)肝門淋巴結(jié)累及：pN1;而此前其它檢查如CT未見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0。說明此人在診斷時(shí)實(shí)際已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1，因而將N0修正為pN1。不過，如果同樣這個(gè)例子中的患者，在診斷后一、兩個(gè)月后手術(shù)發(fā)現(xiàn)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則不宜將N0修

10、正為pN1。因?yàn)椴荒芘懦\斷后的轉(zhuǎn)移。 這樣，原發(fā)腫瘤的病理評價(jià)為pT，區(qū)域淋巴結(jié)的評價(jià)為pN，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評價(jià)為pM。可見，pT的評價(jià)需要原發(fā)腫瘤的切除或活檢，pN的評價(jià)需要切除淋巴結(jié)，pM的評價(jià)需要作顯微鏡檢查。在有病理分級的情況下，可按以下要求記錄更詳細(xì)的關(guān)于腫瘤分化的資料。三病理學(xué)分級G：G* 不能確定腫瘤的分化程度；G1 高分化；G2 中度分化；G3 低分化；G4 未分化。注意：*些情況下G3 、G4可以合并記錄為G3-4, 稱為低分化或未分化。四、TNM系統(tǒng)分期舉例 1. TNM的分類表達(dá)腫瘤TNM系統(tǒng)中三個(gè)字母T、N、M后面分別跟一數(shù)字，就完成了*部位腫瘤的分類的描述。T后面可接的

11、適宜數(shù)字可以是0、1、2、3或4中的任一有關(guān)數(shù)字；N后面可接的適宜數(shù)字可以是0、1，最多可到達(dá)2或3局部腫瘤；M后面可接的適宜數(shù)字只能是0或1。當(dāng)然，T、N、M的分類均不能確定的就只能是T*、N*、M*了。下面通過多個(gè)例子來說明TNM的描述表達(dá)： 例1. TisN0M0乳腺癌表示為：乳腺原位癌、無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不存在。例2. T2N3M1肺癌查附錄3.1，可知：T2代表腫瘤3cm/擴(kuò)散至肺門區(qū)/侵犯臟胸膜/局部肺不；N3代表對側(cè)縱膈、斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1代表有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。注意，實(shí)際應(yīng)用時(shí)的過程相反：諸如發(fā)現(xiàn)該病例的肺部的腫塊4.5cm、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)；由

12、此根據(jù)附錄中肺癌的TNM分類，確定此病例的TNM分期為T2N3M1。例3. T2bN1M*宮頸癌參見附錄7.3因?yàn)閷m頸癌T2中再細(xì)分為兩a、b個(gè)亞類, T2a為無子宮旁侵犯, T2b為子宮旁侵犯，所以本例表示宮頸癌有子宮旁侵犯T2b、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳M*。例4. T*N*M*結(jié)腸癌表示該腫瘤的原發(fā)部位不明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不明，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況不明。當(dāng)然這是個(gè)極端的例子，說明臨床分類一無所知。實(shí)際情況可能是該病例有臨床資料，而報(bào)告者未能掌握。通過進(jìn)一步的追查詢問，也許能對其中的*查明一、二。則, T、N、M的分類標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的呢？UICC有專門的小冊子可查閱。本講義已給出了簡表供使用

13、。 2. T、N、M的分類舉例現(xiàn)以肝癌包括肝細(xì)胞癌及肝膽管癌為例來說明*一具體的腫瘤的T、N、M分類及數(shù)字確實(shí)定見表1： 表1. 肝癌TNM臨床分類見附錄2.6分類標(biāo)準(zhǔn)T*原發(fā)腫瘤不能確定 T0無原發(fā)腫瘤實(shí)際中不常發(fā)生T1單發(fā)，2cm，無血管侵犯T2單發(fā)，2cm，血管侵犯；或多發(fā)，一葉，2cm，不伴血管侵犯；或單發(fā)，2cm，不伴血管侵犯T3單發(fā)，2cm，伴血管侵犯；或多發(fā)，一葉，2cm，伴血管侵犯；或多發(fā)，一葉，2cm，伴或不伴血管侵犯T4多發(fā)，一葉；或侵犯門靜脈或肝靜脈大的分支N*區(qū)域淋巴結(jié)不能確定 N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M*遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定 M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

14、移 由表1可知, T0、N0、M0及T*、N*、M*的意義與通用定義一致，因此在附錄中，為節(jié)省篇幅，如無特殊說明，就不再列出另加說明比擬本表與附錄2.6。 3. TNM分期確實(shí)定TNM分類一旦確定，就可確定腫瘤的分期。由于T、N、M分別有幾種情況，各種不同的情況的不同的組合就形成了TNM的總的分期系統(tǒng)。例5. 肝癌的T、N、M及分期根據(jù)表1，可知肝癌的原發(fā)腫瘤T的分類有1、2、3、4共4種，區(qū)域淋巴結(jié)N有0、1兩種，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有0、1兩種，于是T、N、M之間的組合總數(shù)T0，T*、N*、M*除外有42216種，見表2。表中列出了本例TNM分類的所有16種組合情況，TNM分期就是根據(jù)這些不同的組合反

15、映腫瘤累及的不同程度，劃分出分期。根據(jù)上表，組合1為肝癌I期：T1N0M0；組合2為II期：T2N0M0；組合3、4、5、6為III期：T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0；組合916為IV期：T1N0 M1、T2N0 M1、T4N1M1。表2. 肝癌的TNM分類與分期總表分期T N M 組合I T1N0M01 II T2N0M02 III T1N1M03 T2N1M04 T3N0M05 T3N1M06 IV-A T4N0M07 T4N1M08 IV-B T1N0 M19 T2N0 M110 T3N0 M111 T4N0 M112 T1N1M113 T2N1M114 T3N1

16、M115 T4N1M116 不難看出，這樣的表達(dá)未免太嚕。實(shí)際上，組合3、4、5、6完全可以用T1-2N1M0、T3N0-1M0來表示；而組合916實(shí)際僅取決于M即M1，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，T與N可以是任何組合。因此可簡單地用T1-4N0-1M1通式來表示，即只要有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1，就屬于IV-B期。因而, 表2可以簡化為表3的形式: 表3. 肝癌的TNM分類與分期簡表附錄2.6分期T N M 組合I T1N0M01 II T2N0M02 III T1-2N1M03-4 T3N0-1M05-6 IV-A T4N0-1M07-8 IV-B T1-4N0-1 M19-16 這就比表1簡便多了。因此在后面的附錄

17、中，均采用類似表3的TNM分期簡單形式。于是，肝癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為：I期：T1N0M0II期：T2N0M0III期：T1-2N1M0 或T3N0-1M0IV-A期: T4N0-1M0也可寫成任何T、任何N、M0”IV-B期: T1-4N0-1 M1 也可寫成任何T、任何N、M1”五、TNM分期的應(yīng)用1. TNM分期的意義分期旨在評價(jià)腫瘤大小及其全身的累及程度。是患者疾病不同程度分組的一個(gè)簡單明了的方法。一分期有助于對癌癥患者的治療作出適宜的安排，也有利于臨床醫(yī)生擬訂治療方案。二有助于結(jié)局的比擬，例如不同患者組不同治療結(jié)果的比擬。這些比擬應(yīng)基于診斷時(shí)疾病程度一致。三有助于評價(jià)預(yù)后疾病可能后果的

18、描述，例如生存率。四病例按期分入各組，可進(jìn)展地區(qū)性或國際性比擬。五有助于癌癥信息的情報(bào)交流、促進(jìn)癌癥的系統(tǒng)性的研究。2. TNM分期資料的獲取分期資料的獲取以及隨后的分期總結(jié)應(yīng)在考慮所有與腫瘤的累及、擴(kuò)散有關(guān)的可獲得的信息后作出確認(rèn)，這些信息包括病史、科檢查、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、放射學(xué)結(jié)果、窺鏡和手術(shù)所見及病理學(xué)報(bào)告，等等。其過程應(yīng)為：一確定起源部位原發(fā)部位。二反復(fù)查閱有關(guān)醫(yī)院記錄資料：病史 科檢查 *光、B超、CT及其它影像技術(shù)、窺鏡檢查報(bào)告 手術(shù)報(bào)告 病理學(xué)報(bào)告包括細(xì)胞學(xué)、血液學(xué)、外科病理學(xué)及活檢/尸檢 進(jìn)展說明 出院小結(jié)假設(shè)住院的話 這些工作可以與ICDO資料的收集結(jié)合進(jìn)展。 三確定該病例的原發(fā)部位分類、區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移