1、 PAGE 89膀胱癌診療指南（2022 年版）一、概述膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一。世界范圍內， 膀胱癌發病率位居惡性腫瘤的第 9 位，男性惡性腫瘤的第 7 位（9.5/10 萬），女性為 10 位以后（2.410/10 萬）；死亡率居惡性腫瘤的第 13 位，男性死亡率為（3.2/10 萬），女性為（0.9/10萬）。膀胱癌存在地域、種族及性別的差異。各年齡段均可發 病，高發年齡 5070 歲，男性發病率為女性的 34 倍。根據 2019 年全國腫瘤登記中心發布的數據：2015 年我國膀胱癌發病率為 5.80/10 萬，位居全身惡性腫瘤的第 13 位，男性發病率為 8.83/10 萬

2、， 位居第 7 位。女性發病率為 2.61/10 萬，位居第 17 位。2015 年我國膀胱癌死亡率為 2.37/10 萬，位居第 13 位，男性死亡率為 3.56/10 萬，位居第 11 位。女性死亡率為 1.11/10 萬，位居第 16 位。城市地區各年齡段膀胱癌發病率及死亡率均高于農村地 區。2015 年城市地區膀胱癌發病率為 6.77/10 萬（男性 10.36/10 萬； 女性 3.04/10 萬）， 農村地區發病率為 4.55/10 萬（ 男性6.89/10 萬；女性 2.06/10 萬）。2015 年城市地區膀胱癌死亡率為2.69/10 萬（男性 4.01/10 萬；女性 1.3

3、1/10 萬），農村地區死亡率為 1.95/10 萬（男性 3.00/10 萬；女性 0.85/10 萬）。相同分期的膀胱癌患者，男性預后優于女性患者。膀胱癌是嚴重威脅人民健康的惡性腫瘤之一，規范化診斷 及治療對提高我國膀胱癌的診療水平具有重要意義。二、篩查和診斷（一）膀胱癌的危險因素。膀胱癌的發生發展是復雜、多因素、多步驟的病理變化過 程，其具體發病機制尚未闡明，內在的遺傳因素與外在環境因 素均有重要作用。外在因素吸煙和長期接觸工業化學產品是兩大外在致病危險因素， 是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約 50%的膀胱癌患者有吸煙史，吸煙者膀胱癌的患病風險增加 23 倍，風險率與吸煙強度和時間

4、成正比。與煙中含有的芳香胺類化合物 4-氨基聯苯有關系。吸煙對膀胱癌的復發及進展的影響尚不明確。長期職業接觸工業化學產品是另一類重要的危險因素。約20%的膀胱癌患者發病與所從事的職業有關，如紡織、染料制 造、橡膠化學、藥物制劑和殺蟲劑生產、油漆、皮革及鋁和鋼 鐵生產領域，此類人群長期接觸芳香胺類化合物、多環芳烴和 氯代烴、-萘胺、4-氨基聯苯等。其他致病因素包括：膀胱內長期慢性炎癥刺激（細菌、血吸蟲、人乳頭狀瘤病毒感染等）、長期異物刺激（留置導尿管、結石）與膀胱鱗狀細胞癌和腺癌關系密切。既往接受過環磷酰胺化療、濫用非那西汀及盆腔放療病 史，治療糖尿病藥物吡格列酮等均能增加患膀胱癌的風險。大 量

5、攝入脂肪、膽固醇、油煎食物和紅肉、長期飲用砷含量高的 水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑及染發可能增加膀胱癌的患 病危險。內在因素（基因異常）膀胱癌的發生發展與遺傳及基因異常有關，有家族史者發 生膀胱癌的危險性明顯增加 2 倍，具體機制尚需進一步研究。正常膀胱細胞惡變始于細胞的 DNA 改變，化學致癌物質是膀胱癌的主要外在致病因素，包括芳香類化合物如 2-萘胺、4-氨基聯苯等，存在于煙草及各種化工制品中，上述致癌物代 謝后進入尿液，導致膀胱上皮細胞惡變。與膀胱癌有關的癌基因包括 HER-2 、HRAS 、BCL-2 、FGFR3、C-myc、MDM2、MSH2 等。另一種分子機制是編碼調節細胞生長

6、、DNA 修復或凋亡的蛋白抑制基因失活，使 DNA 受損的細胞不發生凋亡，導致細胞生長失控。如 P53、RB、P21 等抑癌基因的 17、13 及 9 號染色體的缺失或雜合性丟失與膀胱癌的發生有關系。尿路上皮腫瘤具有時間和空間的多中心性，上尿路尿路癌病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險因素，此類患者出現膀胱癌 的風險約 15%50% 。（二）臨床表現。依據患者病史、癥狀及體征，結合實驗室檢查、影像學檢 查、尿細胞學及尿腫瘤標記物檢查、膀胱鏡檢查進行臨床診 斷。膀胱鏡是最重要檢查方法，膀胱鏡下活檢病理學檢查是診 斷膀胱癌的金標準。上尿路影像學檢查除外合并腎盂或/和輸尿 管腫瘤的可能性。原發腫瘤本身局部

7、生長引起的癥狀血尿是膀胱癌患者最常見的臨床表現，約 80%90%的患者以間歇性、無痛性全程肉眼血尿為首發癥狀。尿色可呈淡紅色 或深褐色不等，多為洗肉水色，可形成血凝塊。部分患者為初 始血尿，提示膀胱頸部病變；終末血尿，提示病變位于膀胱三 角區、膀胱頸部或后尿道。少數患者僅為鏡下血尿。血尿嚴重程度、持續時間及出血量與腫瘤惡性程度、分 期、大小、數目、形態并不一致。部分患者是體檢或因其他疾 病例行檢查時無意中發現膀胱癌。約有 10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激征，表現為尿頻、尿急、尿痛。提示患者可能存在原位癌、肌層浸潤性尿路上皮 癌、鱗狀細胞癌或腺癌等。原發腫瘤侵犯鄰近器官、結構引起的癥狀其他癥狀包括

8、輸尿管梗阻所致腰部疼痛、下肢水腫、骨 痛、尿潴留、體重減輕等均為晚期癥狀。（三）體格檢查。膀胱癌患者一般無臨床體征，對早期患者（如 Ta、T1 期） 的診斷價值有限。觸及盆腔腫塊提示為局部晚期腫瘤。（四）輔助檢查。實驗室檢查實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應的治療措 施。血常規；肝腎功能及其他必要的生化免疫等檢測； 出凝血功能檢測。尿細胞學及腫瘤標記物檢查：尿液檢查包括尿脫落細胞學檢查和尿腫瘤標志物的檢測。尿細胞學檢查：尿細胞學檢查是膀胱癌診斷和術后隨訪 的重要方法之一，尿液中檢測出癌細胞是腎盂癌、輸尿管癌和 膀胱癌定性診斷之一。尿標本

9、應盡量采用新鮮尿液，通過自然 排尿收集，也可通過膀胱沖洗以提高診斷率。建議連續留尿 3 天， 留取后離心固定。 尿脫落細胞學檢查的敏感性為13%75%，特異性為 85%100%。其敏感性與腫瘤分級呈正相關，高級別腫瘤（包括原位癌）陽性率達 84%；G1 和低級別腫瘤的敏感性為 16%。尿細胞學結果評估受脫落細胞少、尿路感染、結石或膀胱 灌注治療等因素影響，特異性超過 90%。尿中有可疑癌細胞， 需多次檢查核實，避免假陽性結果。尿細胞學檢查必須與膀胱 鏡檢查及影像學檢查同時進行，以降低漏診率。流式細胞分析技術用于尿細胞學檢查，簡便客觀。原理是 通過 DNA 特異性熒光劑染色尿中脫落細胞的染色質，

10、通過分析軟件對 DNA 倍體進行分析，客觀反應細胞增殖狀態。腫瘤細胞增殖旺盛，呈多倍體。一般二倍體代表低度惡性、三倍體 至四倍體為高度惡性腫瘤。流式細胞分析技術診斷膀胱癌的敏 感性與特異性與腫瘤分化程度及分期有關。但不能替代常規尿 細胞學檢查。尿液膀胱腫瘤標志物檢查：目前有多種相對成熟的尿液膀胱腫瘤標志物檢查技術，包括核基質蛋白 22（NMP22）、膀胱腫瘤抗原相關（BTAstat 及 BTAtrak）、免疫-細胞檢查、纖維蛋白原降解產物和尿熒光原位雜交（ fluorescence in situ hybridization，FISH）等。其他包括：端粒酶、存活素、微衛星分析、細胞角蛋白檢 查

11、等，有較高的敏感性，但特異性均低于尿細胞學檢查。FISH 技術具有較高的敏感性及特異性，特異性低于尿細胞學檢查。有膀胱炎癥、結石、放療等病史患者的尿液標本特異 性低。FISH 技術在我國人群尿路上皮癌具有較高的陽性預測值。因尿液腫瘤標志物檢測的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查的尿腫 瘤標志物。影像學檢查影像學檢查包括超聲檢查、CT 及 CT 尿路造影（computed tomography urography， CTU ）、M RI 及磁共振尿路成像（ magnetic resonance urography， MRU ）、靜脈尿路造影（intrav

12、enous urography，IVU）、胸部 X 線攝片或胸部 CT 等，主要目的是了解膀胱病變程度、范圍、胸腹盆腔臟器、腹膜后及盆腔淋巴結及上尿路情況，有助于判斷膀胱癌臨床分 期。超聲檢查：超聲檢查是診斷膀胱癌最常用、最基本的檢查項目。可同時檢查腎臟、輸尿管、前列腺、盆腔和腹膜后 淋巴結及其他臟器情況。超聲檢查可通過經腹、經直腸、經尿道三種途徑進行。經腹超聲檢查診斷膀胱癌的敏感性為 63%98%，特異性為99%。可以同時檢查腎臟、輸尿管和腹部其他臟器。經直腸超聲檢查能清楚顯示膀胱三角區、膀胱頸和前列 腺，近距離觀察腫瘤基底部，判斷腫瘤浸潤深度優于經腹部超 聲檢查，適用于膀胱充盈不佳的患者。

13、經尿道超聲檢查需在尿道表面麻醉下進行，雖然其影像清 晰，判斷腫瘤分期準確性比較高，但屬于有創傷性檢查，未廣 泛應用。彩色多普勒超聲檢查可顯示腫瘤基底部血流信號，但腫瘤 血流征象對腫瘤分期、分級判斷價值有限。超聲造影可提高膀胱癌檢出率及評估膀胱腫瘤侵犯深度。 超聲無法準確診斷膀胱原位癌。超聲圖表現：膀胱壁有異常的局限性突起，不隨體位移 動；或膀胱壁表面不規整，膀胱壁層次結構中斷消失；或強回 聲或混合回聲結節或腫塊，呈乳頭狀或菜花狀，有蒂或無蒂； 腫瘤可單發或多發。彩色多普勒檢查能顯示腫瘤內或邊緣的血 流信號。CT 檢查：CT 檢查（平掃+增強掃描）在診斷和評估膀胱腫瘤浸潤范圍方面有價值，可以發現

14、較小腫瘤（15mm）。若膀胱鏡檢查顯示腫瘤為寬基無蒂、惡性度高、有肌層浸潤的 可能時建議 CT 檢查以判斷腫瘤浸潤范圍、是否鄰近臟器侵犯或遠處轉移。CT 檢查對膀胱原位癌及輸尿管顯示欠佳；很難準確區分非肌層浸潤膀胱癌（Ta、T1）和 T2T3a 期膀胱癌，很難確定腫大淋巴結性質。肌 層 浸 潤性 膀 胱 癌 （ muscle-invasive bladder cancer ，MIBC）患者 CT 檢查的準確率為 54.9%，其中約 39%分期偏低，6.1% 分期偏高。既往有腫瘤手術史患者因局部炎癥反應可導致分期升高。CTU：建議膀胱多發性腫瘤、高危腫瘤及膀胱三角區腫瘤 患者行 CTU 檢查。C

15、TU 能提供上尿路、周圍淋巴結和鄰近器官的狀態等信息，已基本替代傳統 IVU 檢查。CT 檢查圖像表現為膀胱壁局部增厚或向腔內突出的腫塊。腫塊形態多種多樣，常表現為乳頭狀、菜花狀和不規則形。外 緣較光滑，腫瘤向壁外侵犯時可顯示為膀胱壁外緣毛糙。較大 腫塊內緣常見砂粒狀鈣化影，大而表淺的腫瘤可出現膀胱輪廓 變形。平掃腫塊 CT 值 3040HU，增強后呈不均勻明顯強化。腫瘤向壁外生長時，表現為膀胱輪廓不清楚，膀胱周圍脂肪層 消失，并可累及鄰近的組織器官，可顯示盆腔或腹膜后腫大淋 巴結。多參數 MRI：MRI 檢查具有良好的軟組織分辨率， 能診斷及腫瘤分期。MRI 檢查有能顯示腫瘤是否擴散至膀胱周

16、圍脂肪、淋巴結轉移及骨轉移等，可評估鄰近臟器的受侵犯情 況。膀胱腫瘤T1 加權像與膀胱壁像似的低至中等信號強度，高于低信號的尿液、低于呈高信號的膀胱周圍脂肪。T2 加權像尿液呈高信號，正常逼尿肌為低信號，大多數膀胱腫瘤為中等信號。低信號的逼尿肌出現中斷現象提示肌肉層浸潤。彌散加權 成像（diffusion weighted imaging，DWI）對評估腫瘤是否侵犯周圍組織有價值。動態增強 MRI 在顯示是否有肌層浸潤方面，準確性高于CT 或非增強 MRI；對T3a 腫瘤準確率優于 CT 檢查，對淋巴結的顯示與 CT 相仿。多參數 MRI 檢查在評估膀胱癌肌層是否受侵犯方面有重要價值， 其敏感

17、性為 90%94% ， 特異性87%95%。高場強（3.0T）及 DWI 可提高診斷的敏感性及特異性。MRI 評估骨轉移的敏感性高于 CT， 甚至優于核素骨掃描。MRU 檢查： MRU 能顯示整個泌尿道，顯示上尿路梗阻部位及原因、是否有上尿路腫瘤等。MRU 特別適用于對比劑過敏或腎功能不全患者、IVU 檢查腎臟不顯影及伴有腎盂輸尿管積水患者。VU：IVU 檢查目的是顯示是否伴有上尿路腫瘤。由于 IVU 檢查診斷上尿路腫瘤的陽性率低，漏診風險高，特別是小的上尿路腫瘤或尿路積水不顯影時更易漏診。CTU、MRU 檢查可獲得更清晰的圖像，現已替代IVU 檢查。（5）X 線攝片或胸部 CT 檢查：胸部正

18、、側位 X 線攝片是患者術前和術后常規檢查項目，了解有無肺部轉移，判定臨床 分期。胸部 CT 檢查是肺部轉移更敏感的檢查方法。對肺部有結節或 MIBC 擬行全膀胱切除的患者推薦術前行胸部 CT 以明確有無肺轉移 。肺轉移瘤在胸部 X 線片及胸部 CT 片上表現為單個、多發或大量彌漫分布的圓形結節性病灶。全身骨顯像：全身骨顯像是檢測骨轉移最常用的方 法，敏感性高，能評估是否有骨轉移病灶以明確腫瘤分期，比 X 線片提前 36 個月發現骨轉移病灶。骨掃描不是膀胱癌患者的常規檢查項目，患者出現骨痛或 血清堿性磷酸酶升高，懷疑有骨轉移風險時推薦進行檢查。膀胱癌骨轉移灶為溶骨性改變，多表現為異常放射性濃

19、聚，少數表現為放射性稀疏、缺損。脊柱是骨轉移的常見部 位，其次為盆骨、肋骨、顱骨及股骨、肱骨的近端。骨顯像對 骨轉移瘤的特異性不高，尤其是對單發或少發病灶的良惡性鑒 別需要CT 或 MRI 檢查確認。） 正電子發射計算機體層成像（ positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）：示蹤劑氟脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）經腎臟排泌到膀胱，影響膀胱內較小腫瘤及膀胱周圍區域淋巴結的顯影，費用高，PET-CT檢查一般不作為常規檢查項目。目前常用的新型示蹤劑包括膽堿、蛋氨酸、乙酸等。碳-11（11C）-膽堿和 1

20、1C-乙酸不經泌尿系統排泄，能同時顯示膀胱腫瘤及淋巴結轉移。PET-CT 診斷淋巴結轉移的準確性優于 CT 及MRI，用于 MIBC 患者的術前分期、晚期患者轉移情況及療效評價。PET-CT 尚無法取代 MRI 和骨掃描在骨轉移瘤診斷方面作用。內鏡及其他檢查膀胱鏡檢查及活檢：膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法，也是術后復發監測的主要手段之一。膀胱鏡檢查包括普通硬性膀胱鏡及軟性膀胱鏡檢查，推薦 常規行無痛膀胱鏡檢查。如有條件，建議使用軟性膀胱鏡檢 查，與硬性膀胱鏡相比，該方法具有損傷小、視野無盲區、相 對舒適等優點。膀胱鏡檢查可以明確膀胱腫瘤的數目、大小、形態（乳頭 狀的或廣基的）、部位、

21、生長方式及周圍膀胱黏膜的異常情況， 可以對腫瘤和可疑病變進行活檢以明確病理類型。當尿脫落細胞學檢查陽性或膀胱黏膜異常時，建議行選擇 性活檢，以明確診斷和了解腫瘤范圍。尿細胞學陽性而膀胱黏 膜正常、懷疑存在原位癌時，應考慮行隨機活檢。原位癌、多發性癌或腫瘤位于膀胱三角區或膀胱頸部時， 伴發尿道前列腺部癌的危險性增加，建議行前列腺部尿道活檢 明確病理。尿細胞陽性或前列腺部尿道黏膜異常時，此部位行活檢。目前不建議對非肌層浸潤性膀胱癌（ non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）的正常膀胱黏膜進行常規的隨機活檢或選擇性活檢（發現原位癌的可能性低于 2%）。膀胱鏡

22、檢查有可能引起泌尿男生殖系統感染、尿道及膀胱 出血、尿道損傷和尿道狹窄等并發癥。熒光膀胱鏡： 熒光膀胱鏡檢查是通過向膀胱內灌注光敏劑，如： 5-氨基酮戊酸（5- aminolevulinic acid，ALA）、氨基酮戊酸己酯（hexyl aminolevulinate，HAL）、吡柔比星等，產生的熒光物質能高選擇性積累在新生的膀胱黏膜組織中，在激光激 發下病灶部位顯示為紅色熒光，與正常膀胱黏膜的藍色熒光形 成鮮明對比，能發現普通膀胱鏡難以發現的小腫瘤或原位癌， 檢出率可提高 14%25%。懷疑有膀胱原位癌或尿細胞學檢查陽性而普通膀胱鏡檢查 黏膜正常時，建議選擇熒光膀胱鏡檢查。Meta 分析

23、12 項隨機對照研究，共 2258 例 NMIBC 采用熒光膀胱鏡引導下手術，與常規手術相比能顯著降低術后復發 率、延長首次復發時間間隔，延長無復發生存時間，提高腫瘤 檢出率，但未能顯著降低進展為 MIBC 的風險。熒光膀胱鏡的缺點是診斷膀胱癌的特異性 63%，低于普通膀胱鏡（81%）。特異性相對第低與炎癥、近期膀胱腫瘤電切術和膀胱灌注治療等導致假陽性有關系。窄帶成像（narrow band imaging，NBI）膀胱鏡：NBI 的原理是通過濾光器過濾掉普通內鏡光源所發出紅、藍、綠中的 寬帶光譜，選擇 415nm、540nm 窄帶光。與傳統白光模式內鏡相比，顯示膀胱黏膜表面微細結構和黏膜下血

24、管更清晰、立體 感更強，有助于早期發現與診斷微小病灶，提高膀胱原位癌的 檢出率，降低術后復發率。NBI 膀胱鏡對膀胱原位癌診斷的敏感度、特異度和準確率均優于普通膀胱鏡。只能通過 NBI 膀胱鏡發現而普通膀胱鏡未發現的腫瘤占 17.1%，42%尿細胞學陽性而普通膀胱鏡檢陰性患者通過 NBI 膀胱鏡檢查發現膀胱腫瘤。與白光下電切術相比，NBI 引導下膀胱腫瘤電切術能降低NMIBC 患者術后復發率。診斷性經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumours，TURBt）： 如果影像學檢查發現膀胱內有腫瘤樣病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行診斷性 T

25、URBt。目的：一是切除腫瘤；二是明確腫瘤的病理診斷和分級、分期， 電切標本基底部應包括膀胱壁肌層。輸尿管鏡檢查：對膀胱癌有可疑上尿路病變的患者， CTU 或 MRU 檢查仍無法明確診斷患者，可選擇輸尿管鏡檢查及活檢明確診斷。膀胱癌臨床診斷方法推薦意見：見表 1。表 1：膀胱癌臨床診斷方法推薦意見：膀胱癌臨床診斷方法推薦意見：推薦等級病史、癥狀、體征、超聲、CT 及 MRI 檢查強烈推薦可疑患者行膀胱鏡檢查、病理活檢或診斷性 TURBt強烈推薦可疑原位癌，尿細胞學陽性而黏膜正常考慮隨機活檢可選擇可疑原位癌可選擇熒光膀胱鏡或 NBI 膀胱鏡檢查推薦MIBC 可疑骨轉移者可選擇骨掃描推薦尿細胞學檢

26、查用于可疑患者輔助檢查及術后隨訪推薦FISH 檢查用于無法耐受膀胱鏡及尿有不典型細胞推薦（五）鑒別診斷。泌尿及男性生殖系統疾病中，血尿是常見的臨床癥狀之 一。膀胱癌引起的血尿需要與泌尿系統結石、炎癥、結核、畸 形、外傷、前列腺增生、腎小球疾病等患者相鑒別。需要與其 他腫瘤如臍尿管癌、前列腺癌及盆腔腫瘤、宮頸癌、結直腸癌 侵犯膀胱、膀胱良性病變如腺性膀胱炎等疾病鑒別。臍尿管癌膀胱頂部區域的腫瘤需與臍尿管癌鑒別。臍尿管癌源自臍 尿管殘跡，腫瘤主體位于膀胱壁外或膀胱壁中，若腫瘤向內侵 透膀胱壁至膀胱腔內，會分泌黏液，導致尿液中出現黏液樣物質。通過膀胱鏡檢查及活檢病理檢查以及盆腔影像學檢查進行鑒別診斷

27、。膀胱鏡下可見膀胱頂部廣基腫物，表面黏膜完整或 破潰。影像學檢查提示腫瘤的主體位于膀胱壁外側。前列腺癌侵犯膀胱或前列腺增生患者多有排尿困難癥狀，超聲檢查、MRI 或 CT 掃描時可能誤認為膀胱三角區腫瘤。血清前列腺特異抗原、直腸指診、MRI 檢查有助于鑒別診斷，膀胱鏡檢查能明確腫瘤來源。盆腔其他臟器腫瘤侵犯膀胱常見包括宮頸癌、結直腸癌侵犯膀胱。患者有原發疾病癥 狀或體征。依靠病史、影像學檢查或腸鏡檢查等鑒別。腺性膀胱炎患者多以尿頻、尿急或無痛性血尿就診，影像學檢查顯示 膀胱近頸部可見大片腫物。膀胱鏡：病變主要位于三角區及膀 胱頸部，輸尿管管口看不清。病變形態呈多樣性多中心性，常 呈濾泡樣、乳頭

28、樣、分葉狀，腫物近透明狀，內無血管；需活 檢明確病理。內翻性乳頭狀瘤多為三角區及其周邊的單發腫瘤，多有細長蒂，表面黏膜 光整。三、病理組織學檢查和分期WU YING本表需以雙豎線左右分欄（一）組織學類型。目前，推薦采用 2004 年 WHO 尿路系統腫瘤分類標準。膀胱癌包括尿路上皮（移行細胞）癌、鱗狀細胞癌和腺細胞癌、 臍尿管癌、苗勒氏管惡性腫瘤、神經內分泌腫瘤（如小細胞 癌）、間葉性腫瘤、混合型癌、肉瘤樣癌及轉移性癌等。其中， 膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的 90% 以上，膀胱鱗狀細胞癌約占 3%7% ；膀胱腺癌比例1 次/年）；與進展相關的危險因素包括分期（T1）、分級（G3 或高級別

29、尿路上皮癌）和存在 Tis。根據復發風險及預后的不同，NMIBC 分為 4 組（表 7）：表 7NMIBC 患者危險度分組低危 NMIBC 原發、單發、TaG1（低級別尿路上皮癌、PUNLMP）、直徑3 cm、無 Tis（必須同時具備上述條件）中危 NMIBC所有不包括在低危和高危分類中的 NMIBC 患者高危 NMIBC 符合任何 1 項：G3（或高級別尿路上皮癌）、T1 期腫瘤、Tis；同時滿足：多發、復發和直徑3cm 的 TaG1G2（或低級別尿路上皮癌）極高危 NMIBC 符合任何 1 項：T1G3（高級別尿路上皮癌）伴發膀胱 Tis 多發、 大的、 復發的 T1G3 （ 高級別尿路上

30、皮癌）； T1G3（高級別尿路上皮癌）并發前列腺部尿道 Tis 或受侵犯；尿路上皮癌伴不良組織病理亞型；卡介苗膀胱灌注治療失敗的 NMIBC；淋巴血管侵犯（二）手術治療。NMIBC 患者根據危險度分組來選擇手術方式、膀胱灌注及隨訪方案（表 8）。TURBtTURBt 既是 NMIBC 的標準治療方式， 也是重要診斷方法。具有創傷小、出血少、術后恢復快的優點，是 NMIBC 患者首選治療方法。TURBt 目的是把膀胱腫瘤完全切除，直至正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議把基底部組織單獨送檢，利于準確評估 腫瘤組織分級、病理分期，指導下一步治療方案。腫瘤完全切除的方式包括分塊切除（包括腫瘤、膀胱壁基

31、 底及切除區域邊緣）或整塊切除（用單極或雙極電切、銩激光 或鈥激光等整塊切除腫瘤）。若腫瘤較小（1cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱璧一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分塊切除，先切除 腫瘤的突起部分、然后切除腫瘤的基底部分，切除直至露出正 常的膀胱壁肌層。標本需包含膀胱肌層成分，并進行基底部組 織送檢，明確病理分期。TURBt 時盡量避免燒灼，以減少對標本組織的破壞。門診膀胱鏡檢查時發現復發、小的 Ta/G1 腫瘤并直接電灼治療，是可選擇的治療手段。對多發病灶或原位癌患者，采用 NBI 引導下 TURBt，能提高腫瘤的發現率，降低遺漏病灶風險，但能否提高患者總體療 效尚需驗證。NMIB

32、C 二次電切NMIBC 電切術后，腫瘤殘余是腫瘤術后復發重要原因之一。研究顯示：首次 TURBt 術后腫瘤殘留率為 4%78%，與腫瘤分期、大小、數目以及醫師技術相關。首次單發腫瘤殘留率 為 22，多發腫瘤的殘留率達 45。直徑3cm 殘留率為 19，3 cm 殘留率為 42。中、高分級的 T1 期膀胱癌期患者， 首次電切術后腫瘤殘余率達 33%55%，TaG3 期為 41.4%。由于電切技術和送檢腫瘤標本質量問題，存在病理分期偏 差。研究顯示：約 1.3%25%首次電切為 T1 期的患者在二次電切后被證實為 MIBC；若首次電切標本無肌層成分，二次電切發現 45%為 MIBC，二次電切可糾正

33、 949患者病理分期。一項多中心回顧性研究： 評估 2451 例卡介苗（ Bacille Calmette-Gurin， BCG） 灌注治療的 T1G3/HG 級腫瘤（ 其中935 例二次切除），結果顯示，二次切除能改善初次切除標本中無肌肉成分患者的無復發生存率、無進展生存時間和總生存時 間。可使 T1 期患者術后的腫瘤復發率由 63.24%降到 25.68%， 腫瘤進展率由 11.76%降到 4.05%。高級別 T1 期腫瘤二次電切后隨訪 10 年，無病生存率為 69.7%，而單次電切者為 49.6%。二次電切可發現膀胱腫瘤殘留病灶，獲得更準確的病理分 期，改善無復發生存率及患者預后，提高治

34、療效果。二次電切適應證包括：首次 TURBt 不充分；首次電切標本中沒有肌層組織（除外 TaG1/低級別腫瘤和單純原位癌除外）；T1 期腫瘤；G3（高級別）腫瘤，單純原位癌除外。二次電切時機：首次 TURBt 術后間隔時間過長會影響后期灌注化療，若間隔時間過短，因黏膜炎性腫等與殘存腫瘤病變鑒別困難。目前推薦首次術后 26 周左右行二次電切，原腫瘤部位需要再次切除，深度達深肌層。手術要點：依次切除原腫瘤基底部位（包括周圍黏膜炎性水腫區域）、可疑腫瘤部位。需切除至膀胱深肌層。建議基底部以活檢鉗或電切環取活檢，必要時做隨機活檢。二次電切術后灌注：推薦在二次電切術后 24 小時內即刻灌注治療。術中出現

35、膀胱穿孔或嚴重的肉眼血尿者不建議 灌注。對于高危 NMIBC 患者二次電切術后病理未見腫瘤殘存，推薦膀胱灌注 BCG 或灌注化療藥物。若術后有腫瘤殘存， 推薦 BCG 膀胱灌注治療或膀胱切除術；若二次電切病理期為MIBC，建議行根治性膀胱切除術。經尿道膀胱腫瘤激光切除術經尿道膀胱腫瘤整塊切除能獲得比較多的膀胱肌層組織， 提高腫瘤標本質量，利于分期。激光技術汽化效果好，組織切 割精準， 術中出血和發生閉孔神經反射的概率低， 更適合NMIBC 整塊切除。目前應用于臨床的激光包括鈥激光、綠激光、銩激光及1470 半導體激光等。經尿道膀胱腫瘤激光手術的近期療效與 TURBt 相似，尚缺少遠期療效證據。

36、膀胱部分切除術絕大部分 NMIBC 患者可通過 TURBt 切除。少數有足夠切緣的單發孤立的腫瘤、膀胱憩室內腫瘤且隨機活檢未發現原位 癌的患者，為降低電切造成膀胱穿孔風險，可選擇膀胱部分切 除術。建議膀胱部分切除術同期行盆腔淋巴結清掃，范圍至少 包含髂總、髂內、髂外、閉孔淋巴結。術后膀胱免疫灌注或全 身輔助化療。根治性膀胱切除術對部分高危 NMIBC 亞組或極高危患者，若存在以下高危情況：多發及反復復發高級別腫瘤、高級別T1 期腫瘤；高級別腫瘤合伴原位癌、淋巴血管浸潤、微乳頭腫瘤或 BCG 灌注失敗的患者，推薦行根治性膀胱切除術。不接受膀胱切除的患者可 選擇同步放化療或 TURBt+BCG 膀

37、胱灌注，需將不同治療方案的優缺點告知患者，與患者溝通討論后決定。表 8 NMIBC 患者手術治療推薦意見NMIBC 患者手術治療推薦意見：推薦等級TURBt 是 NMIBC 患者主要治療手段強烈推薦可用熒光或 NBI 膀胱鏡，提高 Tis 或微小病灶切除率 推薦若首次 TURBt 不充分；電切標本無肌層組織；推薦（TaG1/低級別腫瘤和原位癌除外）；T1 期腫瘤；G3 （高級別）腫瘤推薦首次術后 26 周左右行二次電切經尿道膀胱腫瘤整塊切除手術可作為 NMIBC 治療可選擇部分高危 NMIBC 亞組或極高危患者，推薦行根治性膀胱切除術推 薦 采用熒光或 NBI 膀胱鏡，提高原位癌或微小病灶診斷

38、率可選擇經尿道激光手術是 NMIBC 患者的治療選擇可選擇小低級別乳頭狀腫瘤可在門診電灼可選擇（三）TURBt 術后膀胱灌注治療。NMIBC 患者 TURBt 術后復發率高， 5 年內復發率為24%84%。復發與原發腫瘤切除不完全、腫瘤細胞種植或新發 腫瘤有關；部分患者會進展為 MIBC。因此，推薦所有 NMIBC 患者進行術后輔助性膀胱灌注治療，包括膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療（表 9、表 10）。膀胱灌注化療（表 9）灌注治療的時機：TURBt 術后即刻膀胱灌注化療：術后即刻灌注化療能夠殺滅術中播散或/和創面殘留的腫瘤細胞，能顯著降低 NMIBC 患者的復發率。研究顯示：2844 例 N

39、MIBC 患者 TURBt 術后即刻灌注絲裂霉素 C，復發率為 27%，對照組為 36%；另一項期臨床研究顯示：與對照組比，術后即刻灌注吉西他濱能使復發率降低34%。最新薈萃分析顯示：2278 例 NMIBC 患者，TURBt 術后即刻膀胱灌注化療 5 年復發率降低 35%風險比（hazard ratio， HR）0.65，P0.001），但不能降低患者進展及死亡風險。因此，為預防腫瘤細胞種植，所有 NMIBC 患者均推薦行術后即刻膀胱灌注化療，應在術后 24 小時內盡早完成灌注化療（最理想是術后 6 小時內完成灌注）。若術中膀胱穿孔或術后嚴重肉眼血尿時不建議即刻灌注。術后早期和維持膀胱灌注化

40、療：中危及高危 NMIBC 患者術后即刻灌注化療后需要維持灌注化療或 BCG 灌注治療以降低腫瘤復發率。目前不推薦持續 1 年以上的膀胱灌注化療。膀胱灌注方案包括：早期誘導灌注：術后 48 周，每周 1 次膀胱灌注；之后維持灌注：每月 1 次，維持 612 個月。低危 NMIBC 患者術后即刻灌注后，腫瘤復發率很低， 因此即刻灌注后不推薦維持膀胱灌注治療。中危 NMIBC 患者，一般建議術后即刻膀胱灌注后，繼續膀胱灌注化療，每周 1 次，共 8 周，隨后每月 1 次，共 10 個月，預防復發。也可選擇 BCG 灌注。對于高危 NMIBC 患者，推薦術后膀胱灌注 BCG，預防復發及進展。若復發耐

41、受 BCG，可選擇術后維持膀胱灌注化療。目前，沒有證據顯示采用不同化療藥物的維持灌注方案療 效有顯著差別，但不推薦 1 年以上的膀胱灌注化療。灌注化療藥物的選擇：常用灌注化療藥物包括：絲裂霉素（ 劑量為每次 2060mg ）、 吉西他濱（ 劑量為每次1000mg）、吡柔比星（劑量為每次 3050mg）、表柔比星（劑量為每次 5080mg）、多柔比屋（劑量為每次 3050mg）、羥基喜樹堿（劑量為每次 1020mg）等。化療藥物應通過導尿管灌入膀胱，并保留 0.52 小時。膀胱灌注化療效果與尿液 pH 值、化療藥物濃度及劑量、藥物作用時間有關。灌注前禁水 6 小時，減少尿液將藥物稀釋。膀胱灌注化

42、療主要副作用是化學性膀胱炎，與灌注劑量和 頻率相關，表現為膀胱刺激征及肉眼血尿，與灌注劑量及頻率 有關。輕者在灌注間歇期可自行緩解，多飲水即可。若出現嚴 重的膀胱刺激征，應延遲或停止灌注治療，多數副作用在停止 灌注后可自行改善。表 9 膀胱癌常用膀胱灌注化療方案藥物劑量溶媒及體積保留時間（小時）絲裂霉素 C40mgNS 40ml2表柔比星50mgNS 40ml1吡柔比星40mgGS 40ml0.5羥基喜樹堿40mgNS 40ml2吉西他濱1000mgNS 50ml1注：NS，生理鹽水；GS，葡萄糖注射液。膀胱灌注免疫治療膀胱灌注免疫治療主要是 BCG 膀胱灌注治療，其他還包括銅綠假單胞菌、化膿

43、性鏈球菌、紅色諾卡菌制劑等生物制劑。BCG 是高危 NMIBC 患者 TURBt 術后首選的輔助治療藥物。BCG 的確切作用機制尚不清楚，BCG 是通過膀胱內灌注免疫制劑，誘導機體局部免疫反應，直接殺傷腫瘤細胞或誘導機 體非特異性免疫應答，引起 Th1 細胞介導的免疫應答效應而間接發揮抗腫瘤作用。BCG 能預防膀胱腫瘤復發、控制腫瘤進展，但對患者總生存及腫瘤特異性生存沒有明確療效。BCG 膀胱灌注適應證：包括：中危、高危 NMIBC 和膀胱原位癌，而低危非肌層浸潤性膀胱不推薦 BCG 灌注治療。與單純 TURBt 相比，TURBt 術后聯合 BCG 膀胱灌注能預防 NMIBC 術后復發，明顯降

44、低中危、高危腫瘤進展的風險。因此，高危 NMIBC 患者推薦 BCG 膀胱灌注免疫治療。中危 NMIBC 患者術后 5 年的復發率為 42%65%，腫瘤進展的風險為 5%8%。推薦中危 NMIBC 患者膀胱灌注化療。多中心 RCT 證實，對中危 NMIBC 患者，BCG 灌注治療在預防腫瘤復發優于化療藥物，且療效相對持久，延緩腫瘤進展，據此，部分患者可選擇BCG 灌注治療，持續灌注 1 年。2015 年 EORTC 分析 2 項期臨床研究， BCG 灌注治療13 年，隨訪 7.4 年，T1G3 期患者 5 年發展為 MIBC 概率為19.3%。高危患者為 45%。與絲裂霉素灌注相比，高危患者接

45、受 BCG 灌注的復發風險降低 32%， 腫瘤進展率降低 27%。BCG 維持治療效果更佳。膀胱原位癌患者， BCG 灌注治療的完全緩解率為72%93%，顯著高于膀胱灌注化療（48%），顯著降低腫瘤復發率及進展率。推薦膀胱原位癌患者術后 BCG 灌注治療。BCG 膀胱灌注禁忌證：TURBt 術后兩周內；活動性結核患者、有嚴重血尿；外傷性導尿后；有癥狀的尿路感染患 者。免疫缺陷或損壞者（如艾滋病患者、正在用免疫抑制劑或 放療的患者）、BCG 過敏者等。BCG 膀胱灌注方案及劑量：BCG 膀胱灌注治療的最佳方案及療程目前尚無定論。開始灌注時間：術后膀胱有創面或有肉眼血尿等，即刻BCG 灌注易引起嚴

46、重的副作用，有造成結核播散風險。禁止術后即刻灌注，通常在術后至少 24 周后開始膀胱腔內 BCG 灌注。灌注方案及劑量：BCG 治療一般開始時采用每周 1 次共6 次灌注，稱為誘導灌注。維持治療方案很多，但沒有證據表明任何一種方案明顯優于其他。國產 BCG 必賽吉推薦方案：6 次誘導灌注后，行 2 周 1次，共 3 次強化灌注以維持良好的免疫反應，以后每月 1 次維持灌注，共 10 次，1 年共 19 次。RCT 研究顯示，第 1 年 19 次 BCG 灌注組的 1 年無復發生存率優于第 1 年 15 次灌注者。BCG 灌注治療一般采用 60120mg BCG 溶于 5060ml 生理鹽水中膀

47、胱灌注，每次保留 2 小時，國產 BCG 推薦全量劑量為120mg。1 次/周，連續 6 周的誘導灌注后，維持 BCG 灌注 13 年（至少 1 年）。分別在第 3、6、12、18、24、36 個月時進行維持灌注，每周 1 次共 3 次（第 1 年共 15 次），以保持和強化 BCG 的療效。全劑量 BCG 灌注比 1/3 劑量 BCG 維持灌注效果更好。高危膀胱癌患者，推薦采用 3 年的 BCG 膀胱灌注維持治療，能有效地防止復發，中危患者推薦 BCG 維持灌注 1 年。BCG 膀胱腔內灌注不良反應：總體不良反應發生率為 71.8% 。以局部不良反應為主， 其中 12 級不良反應為60.1%

48、，主要不良反應包括膀胱刺激征、血尿和流感樣綜合征， 發熱、少見的嚴重不良反應包括結核敗血癥、肉芽腫性前列腺 炎、附睪睪丸炎、膀胱攣縮、結核性肺炎、關節痛和/或關節 炎、過敏反應等。通過停藥、對癥治療可緩解。BCG 膀胱灌注失敗的類型BCG 難治：接受 BCG 充分治療后 6 個月內發現高級別腫瘤或腫瘤在 1 個BCG 治療周期后 3 個月出現分級分期進展。BCG 復發：接受 BCG 充分治療后并維持無瘤狀態 6 個月之后出現高級別腫瘤復發（最后接受 BCG 治療的 69 個月內）。BCG 無反應：包括 BCG 難治及復發，此時患者應選擇根治性膀胱切除術。不適合手術的可選擇保留膀胱的綜合治 療。

49、中危患者接受 BCG 治療后出現非高級別復發， 可重復BCG 治療或選擇根治性全膀胱切除術。帕博利珠單抗（免疫檢查點抑制劑）一項單臂期臨床研究（KEYNOTE-057），應用帕博利珠單抗治療 103 例既往 BCG 治療失敗、高危、有原位癌、不能或不同意行根治性膀胱切除的 NMIBC 患者。結果顯示：3 個月的完全緩解率為 38.8%95%置信區間（confidence interval，CI）， 29.4% 48.9%， 最后一次隨訪（ 中位數 14.0 個月） 時維持72.5% 的完全緩解。本研究 96 例患者中完全緩解率為 41%（95% CI，31%51%），中位持續緩解時間為 16.

50、2 個月，46%的完全緩解至少維持 1 年。12.6%的患者出現3 級與治療相關的不良事件，免疫相關不良事件占 18.4%。其他膀胱內治療方法（1）光動力學治療：光動力學治療是利用光敏劑（包括ALA、HAL）灌注到膀胱內，通過膀胱鏡用激光進行全膀胱照 射的治療方法。腫瘤細胞攝取光敏劑后，在激光作用下產生單 態氧，使腫瘤細胞變性壞死。可降低腫瘤復發率及進展率，但 其確切療效尚需多中心大樣本的臨床研究證實。適應證：膀胱原位癌、反復復發、不能耐受手術、BCG 灌注治療失敗患者可嘗試選擇光動力學治療。（2）熱灌注療法：通過加熱設備對灌注化療藥物加熱，利用熱能及化療藥物聯合以提高抗腫瘤效果。如絲裂霉素灌

51、注液（絲裂霉素 C 20mg+注射用水 50ml）加熱到 42，維持 1 小時，與傳統灌注化療相比有一定優勢。表 10NMIBC 患者膀胱灌注治療推薦意見NMIBC 患者膀胱灌注治療推薦意見推薦等級低危患者術后可只進行單次即刻膀胱灌注化療推薦中高危患者術后即刻灌注化療后，應維持化療藥物或 BCG 灌注強烈推薦高危患者術后首選 BCG 膀胱灌注，至少維持 1 年，最好 3 年強烈推薦（四）膀胱原位癌的治療。膀胱原位癌雖屬于 NMIBC，但通常分化差，屬于高度惡性腫瘤，發生肌層浸潤的風險高于Ta、T1 期膀胱癌。原位癌常與 Ta、T1 期膀胱癌或 MIBC 同時存在，是預后欠佳的危險因素。原位癌的

52、標準治療方案是 TURBt 術，術后輔助 BCG 膀胱灌注治療。若患者無法耐受 BCG 灌注，也可選擇灌注化療治療。單純 TURBt 無法治愈原位癌，與膀胱灌注化療相比，BCG 灌注治療原位癌完全緩解率高（72%93%），明顯高于膀胱灌注化療（ 48% ）， 能顯著降低腫瘤復發和進展風險。 約10%20% 的完全緩解患者最終進展為 MIBC ， 而無效者為66%。BCG 治療期間，每 34 個月定期進行膀胱鏡及尿細胞學檢查，若治療 9 個月時未達到完全緩解或發生腫瘤復發、進展， 推薦行根治性膀胱切除術。當原位癌合并有 MIBC 時，推薦行根治性膀胱切除術。（五）TURBt 后復發腫瘤的治療。N

53、MIBC 患者 TURBt 術后膀胱灌注化療后出現復發的患者，建議再次 TURBt 治療。術后可更換膀胱灌注化療藥物進行重新膀胱灌注治療，也可選擇 BCG 灌注。對反復復發和多發者，建議行BCG 灌注治療或根治性膀胱切除。對于隨訪時出現 MIBC；BCG 灌注 3 個月后出現高級別NMIBC；36 個月時發現原位癌；BCG 治療中或治療后出現高級別 NMIBC 的患者，考慮是 BCG 難治性膀胱癌，此類患者推薦行根治性膀胱切除。（六）尿細胞學陽性，膀胱鏡及影像學檢查陰性患者治療。TURBt 術后復查時發現尿細胞學陽性，但膀胱鏡檢查及影像學檢查陰性患者，建議行膀胱鏡下隨機活檢、尿細胞學檢查 及影

54、像學檢查明確上尿路是否有腫瘤，必要時行輸尿管鏡檢 查。若隨機活檢病理為腫瘤，推薦BCG 膀胱灌注治療，若完全反應需維持灌注；若無效或部分緩解，可選擇全膀胱切除、更 換灌注藥物或臨床試驗藥物等。若上尿路腫瘤細胞陽性同時輸 尿管鏡及影像檢查陽性需按照上尿路腫瘤治療。若隨機活檢及 上尿路檢查均陰性，建議定期復查。（七）NMIBC 患者的隨訪。超聲檢查是最常規的復查手段。膀胱鏡檢查是 NMIBC 患者復查時的首選的方法，檢查中若發現膀胱黏膜可疑病變，應 行活檢明確病理結果。必要時行尿脫落細胞學、CT/CTU 或MRI/MRU 等檢查，但均不能完全代替膀胱鏡檢查。推薦所有 NMIBC 患者在術后 3 個

55、月時進行第一次膀胱鏡檢查，若手術切除不完全、腫瘤進展快可適當提前。低危患者術后 3 個月內進行膀胱鏡檢查，如第一次膀胱鏡檢查陰性，建議術后 1 年時行第二次膀胱鏡檢查，之后每年 1次直到第 5 年。高危患者推薦前 2 年每 3 個月行 1 次尿細胞學及膀胱鏡檢查，第 3 年開始每 6 個月 1 次，第 5 年開始每年 1 次直到終身；高危患者每年 1 次上尿路檢查（CTU 檢查）。中危患者隨訪方案介于兩者之間，依據患者個體預后因素 和一般情況決定。隨訪過程中，一旦出現復發，治療后的隨訪 方案按上述方案重新開始。患者隨訪期間出現細胞學檢查陽性和膀胱未見腫瘤時，推 薦采用隨機活檢或熒光或 NBI

56、膀胱鏡引導活檢和 CT/CTU（了解上尿路情況）、尿道前列腺活檢。六、MIBC 患者的治療及隨訪近年來，隨著新型藥物及臨床研究進展，MIBC 患者治療逐漸綜合化，根據具體分期選擇不同的治療方案。MIBC 患者總的治療原則：新輔助化療聯合根治性全膀胱切除術是 MIBC 患者的標準治療方案。局部進展期 MIBC 患者以全身系統治療聯合局部治療以提高療效。轉移性 MIBC 患者以全身系統治療聯合支持治療為主。術前系統檢查，以明確臨床分期及是否有轉移。其中胸 部、腹部和盆腔 CT/CTU 或/和 MRI/MRU 檢查是 MIBC 最重要的檢查方法，必要時行 PET-CT 檢查。MIBC 患者的治療方式

57、包括：新輔助化療、根治性膀胱切除術、膀胱部分切除術、術后輔助化療、保留膀胱綜合治療等（表 11）。（一）新輔助治療。根治性膀胱切除術是臨床分期為 cT2T4aN0M0 的 MIBC 患者的標準治療，但其 5 年總生存率約 50%。為提高治療效果，以順鉑為基礎的聯合新輔助化療已廣泛應用，免疫檢查點 抑制劑的新輔助免疫治療正常探索中。新輔助治療對達到 ypT0 或至少ypT2 的患者的總生存率有重大影響新輔助化療cT24aN0M0 期 MIBC 患者，推薦以順鉑為基礎的新輔助化療聯合根治性膀胱切除術；pT3pT4 或淋巴結轉移的患者建議術后輔助化療。因缺少臨床數據支持，對無法耐受以順鉑為基礎的聯合

58、新 輔助化療的患者，不推薦應用卡鉑代替順鉑，建議直接行根治 性膀胱切除術，不推薦新輔助化療。多項隨機試驗和薈萃分析顯示：MIBC 患者接受順鉑為基礎的新輔助化療可以明顯提高腫瘤完全緩解率并延長患者的總 生存期，患者死亡風險降低 10%13%，5 年總體生存率提高5%8%，對 cT3 患者 5 年生存率提高可達 11%。SWOG 研究 307 例 MIBC 患者，采用 MVAC 方案新輔助化療后行全膀胱切除術，患者中位總生存時間為 77 個月，單純手術組為 46 個月，沒有增加患者治療相關死亡率。另一項 Meta 薈萃分析，共 3005 例患者，發現 MIBC 患者接受以順鉑為基礎的新輔助化療能

59、顯著提高患者 5 年生存率（8%）及腫瘤特異性生存率（9%）。GETUG/AFU V05 試驗， 探討 MIBC 患者采用 ddMVAC（劑量密集的甲氨蝶呤、長春堿、多柔比星和順鉑）與 CG 方案新輔助化療，兩種方案具有相似的病理反應率（ypT0N0），分別為 42%和 36%（P=0.2）。（1）常用的新輔助化療方案包括：吉西他濱聯合順鉑（GC 方案）：給藥方案一：吉西他濱 1000mg/m2 第 1、8 天靜脈滴注，順鉑 70mg/m2 第 2 天靜脈滴注，每 21 天為 1 個周期。給藥方案二：吉西他濱 1000mg/m2 第 1、8 靜脈滴注，順鉑70mg/m2 第 1 或第 2 天靜

60、脈滴注，每 28 天為 1 個周期。一般新輔助化療 4 個周期，21 天或 28 天為一周期均可接受。其中 21 天方案時間短，劑量依從性可能更好。ddMVAC（劑量密集的甲氨蝶呤、長春堿、多柔比星和 順鉑）聯合生長因子，34 個周期。推薦用法：甲氨蝶呤 30mg/m2、長春新堿 3mg/m2、多柔比星 30mg/m2、順鉑 70mg/m2，第 1 天靜脈滴注，每 2 周重復。要求水化， 化療期間常規預防性應用粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）。CMV 方案（順鉑、甲氨蝶呤和長春堿）：CMV 可用于一線方案新輔助化療。甲