1、肝超聲診斷檢查要點 教學目標1.掌握正常肝的超聲探查方法及五葉八段的分葉分段法；脂肪肝、肝硬化、肝囊腫的超聲表現與鑒別診斷。2.熟悉原發性肝癌和肝血管瘤的超聲表現與鑒別診斷要點。3.了解：多囊肝、肝膿腫的超聲表現與鑒別診斷第一節 正常肝超聲基礎 肝的解剖概要1肝的探測方法和途徑2正常肝聲像圖表現和測值3探測要點4肝臟解剖 肝臟是人體內最大的實質性臟器，呈楔形，主要位于右上腹及中上腹部。肝臟的膈面呈圓頂形，上界與膈頂同高，平右側第5或6肋間，下緣一般不超過右肋弓。肝膈面肝臟面H型溝左縱溝前方有肝圓韌帶后方有靜脈韌帶右縱溝前方為膽囊窩內有膽囊后方為靜脈窩內有下腔靜脈通過橫溝為第一肝門,門靜脈、肝動

2、脈和肝管由此出入膽囊方葉肝圓韌帶肝右葉裸區下腔靜脈肝左葉膽總管尾狀葉肝門靜脈靜脈韌帶肝固有動脈肝臟的血管2條輸入血管-肝動脈與門靜脈的雙重供血 肝動脈：供血供氧 門靜脈：是肝的機能血管，收集了消化道、脾、胰、膽囊的血液，攜帶豐富的營養物質輸送入肝臟，除作為肝本身的代謝能原外，還合成新的物質，供給全身組織的需要。 輸出血管 ：肝靜脈肝臟的管道系統1.Glisson 氏系統 門靜脈、肝動脈和肝內膽管在肝內逐級分支并始終相互伴行，外由Glisson纖維鞘包繞，構成Glisson 氏系統。2.肝靜脈系統肝 門 Hilus Hepatis第一肝門：即橫溝處，門靜脈、肝動脈、肝管出入肝的部位。肝 門 Hi

3、lus Hepatis第二肝門：肝膈面的下腔靜脈溝處。 左、中、右肝靜脈與此出肝匯入下腔靜脈。肝臟的解剖分區 肝靜脈與Glisson氏系統交叉走行，其通過之處恰好是缺乏門靜脈分支分布的間隙。 Glisson氏系統、肝靜脈系統是肝臟分葉和分段標志。 Couinaud肝分段和解剖示意圖 S4S2S3S8S5S6S7肝中靜脈門靜脈肝動脈膽總管肝圓韌帶肝右靜脈下腔靜脈肝左靜脈S1 Couinaud肝分段肝臟超聲探測方法和途徑檢查前準備 常規肝臟超聲檢查不需要特殊的檢查前準備，如同時檢查膽道系統，病人應空腹進行檢查。肝臟超聲探測方法和途徑儀器：高分辨力腹部超聲診斷儀。探頭：首選凸陣，頻率為3.5-5.0

4、MHz。儀器調節：深度、聚焦、增益等。探測儀器肝臟超聲探測方法和途徑探測體位：仰臥位（常規檢查體位）左側臥位右側臥位坐位和半臥位肝臟超聲探測方法和途徑 掃查方法 多角度 多切面 多體位 有順序 肝基本矢狀切面1.經腹主動脈矢狀切面2.經下腔靜脈矢狀切面3.肝-膽囊矢狀切面4.肝-右腎矢狀切面經腹主動脈矢狀切面圖檢查方法：探頭置于腹正中線或左正中旁1CM處 經腹主動脈矢狀切面圖腹主動脈前方發出腹腔干和腸系膜上動脈經下腔靜脈矢狀切面圖檢查方法：探頭置于劍突下右正中旁2CM處經下腔靜脈矢狀切面圖S4S1IVC經下腔靜脈矢狀切面圖 布加綜合征:系指由各種原因導致肝靜脈和(或)肝段下腔靜脈狹窄或閉塞,引

5、起肝靜脈,下腔靜脈血流受阻而形成的竇后性門靜脈高壓和（或）下腔靜脈高的臨床綜合征。肝-膽囊矢狀切面圖檢查方法：探頭置于右側肋弓膽囊窩的位置、上下左右移動探頭肝-膽囊矢狀切面圖正常聲像圖：膽囊呈梨形或長茄形，邊緣輪廓清晰，膽囊壁為纖細的強回聲帶，囊內為無回聲暗區異常情況：囊內異?；芈?、膽囊壁增厚、膽囊大小肝-右腎矢狀切面圖檢查方法：沿右側鎖骨中線與腋前線之間矢狀切面肝-右腎矢狀切面圖正常聲像圖：肝右葉、腎上極肝-右腎矢狀切面圖正常聲像圖：肝右葉、腎上極肝腎間隙腹水肝臟基本橫、斜斷切面圖1.肝左葉斜斷切面2.經第一肝門橫斷切面3.經第一肝門斜斷切面4.經第二肝門斜斷切面肝左葉斜斷切面圖 門靜脈左支

6、、矢狀部及其分支呈“工” 字形GBLPV經第一肝門斜切面圖S4S1S3S2S5S8門靜脈血流方向、流速，肝動脈(肝移植，吻合口有無狹窄)經第二肝門斜切面圖檢查方法： 探頭置于右肋弓下、聲束指向右上方經第二肝門斜切面圖IVCMHVLHVRHVRPV 仔細體會“肝臟輪廓清晰、邊緣光滑、內部回聲均勻、肝內紋理清晰 ”的感覺，這對于肝臟病變的診斷尤為重要正常肝臟聲像圖表現正常彩色多普勒血流圖正常門靜脈血流圖平均血流速度為0.m/s正常彩色多普勒血流圖正常肝動脈血流圖最高流速0.m/s,阻力指數正常彩色多普勒血流圖正常肝靜脈血流圖肝臟的超聲測量及正常值門靜脈正常內徑：1.4cm 膽總管內徑：肝臟右葉最大

7、斜徑 ：正常參考值 120140mm 肝右葉前后徑： 正常參考值80-100mm肝右葉橫徑：正常參考值100mm左半肝厚徑和長徑：正常參考值 厚徑不超過60mm，長徑不超過90mm探測要點1.觀察肝的大小、形態、邊緣角、包膜、 內部回聲2.肝實質內異?；芈暡≡?.肝內血管、膽管的分布和走向4.觀察受檢者呼吸和體位改變時超聲圖像變化*注意事項第二節 肝疾病的診斷一、肝彌漫性病變 1.脂肪肝 2.肝炎 3.肝炎后肝硬化 二、肝囊性病變 1.肝囊腫 2.肝膿腫三、原發性肝癌四、轉移性肝癌五、肝血管瘤六、其他肝腫瘤脂肪肝脂肪肝： 肝內脂肪在組織細胞內貯存超過肝重量的5%或在組織學上有30%的肝細胞出現

8、脂肪變性。與肥胖、酗酒、糖尿病、營養不良、藥物中毒有關無癥狀肝大，肝區疼痛 食欲減退、惡心、黃疸 肝硬化 彌漫性脂肪肝 局限性脂肪肝脂肪肝彌漫性脂肪肝超聲表現： 肝均勻性增大，表面圓鈍肝內彌漫性增強、細小光點，呈“明亮肝”肝內管道結構顯示不清回聲衰減。后方回聲衰減脂肪肝局限性脂肪肝超聲表現：脂肪堆積局限于肝的一葉或數葉，呈不規則分布。表現為相對高回聲，或相對低回聲光團，邊界較清楚，不定形，后方無衰減。脂肪肝鑒別診斷:局限性脂肪肝與肝腫瘤: 1.腫瘤有占位感2.腫瘤多無脂肪肝背景肝炎后肝硬化病理基礎: 肝細胞變性 壞死纖維組織增生假小葉臨床表現： 代償期乏力、食欲減少、右上腹不適 失代償期脾大、

9、腹水、食管胃底靜脈曲張、蜘蛛痣、肝掌等等 肝炎后肝硬化鑒別診斷： 彌漫性肝癌-體積增大 回聲更不均 血流信號豐富 門靜脈癌栓肝囊腫 （一）病因、病理 發病率高，可有先天性、老年性、感染性、外傷性或腫瘤性 （局部積液） （二）臨床表現： 一般無癥狀 常于體檢發現 肝囊腫（三）聲像圖特點： *無回聲暗區 *壁薄而規則 *囊腫后方有回聲增強 現象 肝囊腫多發性肝囊腫肝囊腫多囊肝 先天性 常合并多囊腎、多囊脾肝囊腫鑒別診斷： 肝膿腫不同時期可表現不同典型圖像為厚壁及周圍炎性反應圈內壁呈蟲蝕樣改變腔內可呈不均勻的光點反射, 低回聲或混合回聲光點隨體位改變而活動 肝血管瘤肝內最常見的良性實性腫瘤 臨床表現

10、： 直徑小于4cm的多無癥狀 體積較大的血管瘤40%有腹部不適，肝大，納差肝血管瘤邊界清晰，可呈花瓣樣改變超聲上表現高回聲型（占60% 70%）、低回聲型、混合回聲型腫瘤內回聲分布均勻，呈網狀、管道樣結構內部可見點、線狀血流，多數無血流信號肝血管瘤肝血管瘤肝血管瘤鑒別診斷 1.原發性肝癌 2.轉移性肝癌原發性肝癌（一）病理、病因 80%為肝細胞癌 20%為膽管細胞癌和罕見的混合型肝癌 與肝炎病毒感染、肝硬化、黃曲霉素B1、化學致癌物有關 （二）臨床表現 肝區痛、納差、乏力、低熱、黃疸、門靜脈高壓征象 實驗室檢查：*AFP升高原發性肝癌直接征象低回聲或不均質回聲為主內部呈鑲嵌狀或結節狀周邊有低回

11、聲的暗環或暈圈肝癌較大可壓迫周圍肝靜脈和門靜脈原發性肝癌間接征象癌栓：可出現在門靜脈、肝靜脈或肝管內，造成其遠端管道的擴張播散：肝內播散或侵犯鄰近臟器遠處轉移：腹盆腔、肺、淋巴結等原發性肝癌肝癌的彩色多普勒超聲表現彩色多普勒超聲可顯示肝癌內部或周邊有點狀、線狀、分枝狀或簇狀彩色血流信號頻譜多普勒測及動脈頻譜，肝動脈-門靜脈瘺：血流呈亮色，測及高速低阻頻譜超聲造影可有助于發現10mm的小肝癌 原發性肝癌鑒別診斷： 1.轉移性肝癌 多發 肝外原發灶 很少合并肝硬化 周邊血流為主 2.血管瘤原發性肝癌與肝血管瘤的鑒別診斷超聲特征 原發性肝癌 肝血管瘤內部回聲 低回聲多見 高回聲多見回聲分布 小者均勻

12、，大者不均 多均勻，細網格狀邊緣特征 邊界尚清，周圍有聲暈 邊界清，邊緣回聲增強彩色多普勒 線狀、分支狀血流 血流少，周邊部為主肝硬化基礎 常有 少見多普勒流速曲線 動脈頻譜為主，阻力指數高 靜脈頻譜為主，阻力指數低超聲造影 快進快出 向心性填充轉移性肝癌全身各器官的惡性腫瘤均可出現肝轉移，較多來自消化道、乳腺、肺等。聲像圖各異 :1.胃癌：可為高回聲，也可為囊實混合性腫瘤2.結腸癌：可為高回聲，也可為強回聲后伴聲 影，后者有特異性3.乳癌：單個或多個結節，呈牛眼征或聲暈征轉移性肝癌轉移性肝癌（乳腺癌）轉移性肝癌轉移性肝癌（胃癌）轉移性肝癌鑒別診斷： 1.原發性肝癌 常合并肝硬化 穿人型血流為主 2.肝良性腫瘤超聲造影超聲造影劑增強人體血流的散射信號，便于超聲實施動態觀察組織的微血管灌注信息動脈期快速增強門脈期、延遲期減退為低增強“快進快出”超聲造影動脈期周邊增強門脈期向中心填充向心性緩慢填充延遲期為高增強肝癌射頻消融術小結肝硬化、肝血管瘤、肝癌的聲像圖表現？ （重點）原發性肝癌與肝血管瘤的鑒別診斷超聲特征 原發性肝癌 肝