1、阿爾茨海默病與血管性癡呆的關系和鑒別 癡呆是一個較為常見的獲得性臨床綜合征,是 指在意識清楚的背景下呈現的一種以記憶障礙為 主的全面認知功能損害狀態。老年( 65歲)和老 年前期(5564歲)是癡呆的高發人群。臨床上,可以導致癡呆發生的疾病有許多,阿爾茨海默病(AD)和血管性癡呆( vascular dementia, VD)最為常見,約占90%。目前,這兩大疾病主要依靠臨床診斷,而病理活檢和尸檢是確診的惟一途徑。 臨床上,導致癡呆的疾病很多,大體上有如下7大類:神經炎斑或者老年斑( SP) 和神經原纖維纏結(NFT); 神經退行性疾病,例如帕金森病相關性癡呆、彌漫性路易小體病、匹克氏腦萎縮、

2、進行性核上性麻痹、多系統硬化等;多發性梗死性腦病(M IE) 、重要部位和細小血管梗死性癡呆; 混合性癡呆(M IX); 朊病毒性腦病或傳染性海綿狀腦病; 正常壓力腦積水;各種器質性腦病,例如顱內腫瘤、顱內感染、酒精性和代謝性腦病。 臨床上,關于癡呆綜合征的診斷標準有多個,其中美國精神病協會(APA)的精神障礙診斷和統計學手冊(DSM)標準因為可操作性強、利于病因學分類等特點,為普遍采用。具體內容如下：1. 包括如下兩個方面的認知功能障礙: (1)記憶障礙: 近(短期)記憶障礙; 遠(長期)記憶 障礙。 (2)至少具備下列1項認知功能損害: 失語;失用; 失認; 抽象思維或判斷能力損害,包括計

3、劃、 組織等能力。2. 上述兩種認知功能的損害明顯地影響了個人的職業和社 交活動;或者說,與以往比較存在明顯的減退。3. 不只是發生在譫妄病程中。4. 上述損害不能用其他的精神疾病來解釋。 AD與VD在臨床上不易區分，但兩者的發病機制不同,治療與預后也不相同。在實際工作中,如何對癡呆病人及時作出初步診斷,具有重要的臨床意義。AD與VD的發病機制與特點一、阿爾茨海默病的病理機制特點 AD作為一種神經退行性變疾病,確切的病因和病理機尚不清楚。“淀粉樣物質啟動瀑布理論”假說認為,與遺傳和年齡相關的淀粉樣前體物質的異常代謝過程是AD發生的關鍵,它觸發了一系列的病理過程,導致了腦內淀粉樣結構的增加、神經

4、元和神經突觸的缺失、血管空泡樣退行性變,膠質化、神經炎斑、神經原纖維纏結、淀粉樣血管病變。這些病變的積累,可以明顯地導致腦化學和腦結構的病理性改變,從而引起功能損害。大多數研究認為,這些病理改變早期集中在海馬和基底前腦部位,選擇性影響與記憶密切相關的中樞膽堿能系統的功能。二、血管性癡呆的病理機制特點1、大約30% 40%的患者具有腦梗死樣的神經病理變化。2、大約12% 20%是多發性梗死性癡呆(M ID) 。3、16%20%是VD與AD的混合狀態,即混合性癡呆VD的分類:腦微血管病變性癡呆 ( SMVD) , 約占VD病理中的41.3%，主要神經病理改變是皮層下動脈硬化性腦病,還有一些較為少見

5、的臨床病理現象,例如多發性腔隙狀態、多發性皮層-皮層下微小梗死和顆粒狀皮層腦萎縮。典型性多發性梗死性腦病（M IE）,約占VD的40%,損害主要累及大腦半球和基底節區域。關鍵部位梗死性癡呆( SID) ,約占VD的20% ,主要涉及雙側或單側大腦半球,多發性梗死灶出現在雙側丘腦內核、丘腦和紋狀體、丘腦和腦干以及丘腦和海馬等結構。混合性癡呆,其中最為常見的臨床病理現象是AD與多發性梗死性腦病共存,約占混合性癡呆的70% ,其次是AD 與關鍵部位梗死性癡呆的共存,占17% ,其他的形式為13%。阿爾茨海默病和血管性癡呆的臨床鑒別診斷一般地,AD的發生和發展帶有一定的隱匿性,呈一個漸進性惡化的病程,

6、以記憶障礙為主的廣泛性認知功能下降較為明顯,早期較少出現局灶性神經系統癥狀和體征,促成心腦血管疾病發生、發展的危險因素不突出。相應地,以腦供血障礙導致的腦損害為基礎的VD,就呈現出與AD不一樣的臨床特點。在VD和AD的臨床鑒別中發揮重要作用的哈金斯基缺血量表( Hachinski ischemic scale,HIS)羅列的條目有利于我們理解兩者在臨床特點上的差異(表1) 。 H IS評分4分的癡呆患者提示AD的可能性大, 7分的癡呆 患者提示VD的可能性大, 介于47分者混合性癡呆的可能性較大。除此以外,一些人口學、神經精神癥狀、實驗室異常等方面的特點亦有助于臨床上兩者的鑒別,內容見表2。A

7、D 的臨床癥狀特點AD 的病程特點是逐漸起病,一般親屬很難確定病人發病的具體時間。認知功能全面減退:AD 的認知功能減退常常累及多個方面,同一個病人一般至少有3 項以上的認知功能減退,最常見的認知功能障礙是記憶力減退、計算力差、抽象思維能力下降 ,這些癥狀常常是疾病的早期癥狀。隨著疾病的發展,病人逐步出現理解判斷力下降 、定向力障礙 、失語 、失用及失認等。非認知功能常常受損:如情感障礙、人格變化 、行為異常及知覺異常。情感障礙的表現多種多樣,但以抑郁為多見。當病人有情感障礙時,常常為2 種以上的情感異常同時存在。人格變化以主動性減退為多見。行為異常以無目的徘徊為常見。知覺異常以妄想多見。VD

8、 的臨床癥狀特點起病突然:多數病人起病較急,親屬一般能說出病人患病具體時間,病情加重常常與反復患腦血管病有關。部分認知功能減退:同AD一樣,VD的認知功能障礙也是記憶力減退和計算力減退為主要臨床表現,但定向力下降、抽象思維能力下降 則不象AD 那樣常見。非認知功能較少受損:病人可以表現有情感障礙,表現為抑郁、激惹、焦慮、情感反應遲鈍等。在同一病人中,很少有2 種以上的情感反應異常同時存在。病人有行為異常,表現在反應遲鈍，對他人有言語及軀體攻擊行為。人格變化表現為淡漠。知覺異常較少見。總結 除在發病特點上表現不同外,兩種疾病的共同特點都是認知功功能的減退,但在認知功能減退的內容上,存在著一定的差

9、別。AD 是全面減退;VD 減退是部分的。除認知功能以外, 在非認知功能方面,AD 的情感反應、精神癥狀等方面的異常明顯多于VD 。AD 的治療藥物治療以改善認知缺損的促認知藥和針對 精神行為癥狀的藥物治療為主：(一)提高認知功能的藥物 1.膽堿酯酶抑制劑:是治療AD的首選藥。 例如：多奈哌齊(安理申) 重酒石酸卡巴拉汀 (艾斯能) 石杉堿甲(哈伯因、雙益平)2. 谷氨酸受體阻斷劑:谷氨酸系統與學習和記憶有 關。阻斷谷氨酸受體對神經元有保護作用。例 如：鹽酸美金剛3. 抗氧化劑:在衰老過程中,腦組織物質和能 量代謝異常可導致大量自由基產生,而自由基可 損害線粒體。抗氧化劑能清除自由基,保護神經 細胞免受自由基的神經毒作用。例如：維生素E 銀杏葉制劑VD的治療（1）原發病的治療（2）改善腦功能： 鈣自身平衡失調學說：鈣與學習、記憶密切相關年齡越大，鈣內流紊亂越重，腦功能損害越重鈣自身穩定有利于神經原發育及神經可塑性關