1、 心律失常定義和心電圖表現 心律失常（cardiac arrhythmias）是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常。 心律失常的分類 (一)激動起源異常 1、竇性心律失常 竇性心動過速、緩、不齊 竇性停搏 2、異位心律 被動性：逸搏與逸搏性心律(房性、房室交界性、室性) 主動性：早搏(房性、房室交界性、室性) 心動過速(房性、房室交界性、室性) 撲動與顫動（心房、心室）。 (二)激動傳導異常 1、生理性傳導異常 干擾與脫節 2、病理性傳導異常 竇房阻滯、房內阻滯、 房室阻滯、室內阻滯(左、右束支及分支阻滯) 3、傳導途徑異常 預激綜合征。 竇性心律 起源來自竇房結的心律

2、稱之為竇性心律。在心電圖上特點為： 1、P波在I、aVF導聯直立，在aVR導聯倒置 2、P-R間期大于； 3、正常頻率范圍是60100次/分。（一）竇性心動過速（二）竇性心動過緩（三）竇性心律不齊（四）竇性靜止竇性心律失常（一）竇性心動過速心電圖符合上述特 征，成人竇性頻率100次/分即為竇 性心動過速。 常見于：體力活動情緒激動、吸煙、飲酒、濃茶與咖啡 某些病理狀態，如發熱、甲狀腺功能亢進、貧血 、休克；某些心臟病，如心肌炎、心功能不全； 應用某些藥物，腎上腺素、阿托品、麻黃素等。 治療應針對原發病。（二）竇性心動過緩竇性心律的頻率低 于60次/分時，稱為竇性心動過緩。 常見于健康的青年人、

3、運動員及睡眠狀態。 其它原因有顱內壓力增高、甲狀腺功能減退、 阻塞性黃疸 應用了擬副交感神經藥物：胺碘酮、受體阻滯劑 普羅帕酮、鈣拮抗劑或洋地黃等藥物。 竇性心動過緩及竇性心律不齊(三)竇性靜止 又稱竇性停搏。指竇房結不 產生沖動，心電圖上表現為較正常P-P 間期為長的時間內無P波發生，或P與 QRS波均不出現，長的P-P間期與基本的 竇性P-P間期無倍數關系。 竇性靜止(四)病態竇房結綜合征 (sick sinus syndrome SSS) 簡稱病竇綜合征，系由于竇房結或周圍組織病變，導致多種心律失常的綜合表現。病人的表現多與心動過緩有關，常出現心、腦等臟器供血不足表現，如黑蒙、乏力、暈厥

4、。期前收縮 （早搏）房性早搏房室交界性早搏室性早搏心電圖特點：提前出現的P波，形態與正常竇性P波略有不同，P-R間， QRS一般呈室上性，代償間歇常不完全(早搏前后二個竇性心搏間隔時間短于正常間期的2倍)。 治療：通常無需治療房性早搏正常竇性心律房性早搏房性早搏成對房性早搏伴室內差異性傳導房室交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區的激動也能同時逆行上傳達心房，產生一個逆行P波（II、III、aVF的P倒置）。正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏房室交界性早搏呈三聯心律可見于正常人和心臟病患者、電解質紊亂、洋地黃中毒等。表現為心悸。心電圖特點：提前出現的寬大畸型的QRS 波群，QRS時間

5、，T波方向多與主波相反，有完全代償間歇。早搏的QRS波之前無P波竇性P波可巧合在QRS波的 任何位置上。 室性早搏正常竇性心律陣發性室性心動過速室性心動過速室性早搏室性早搏成對心動過速房性心動過速房室交界性心動過速室性心動過速室上性心動過速房性心動過速異位期外收縮連續出現 3 次/分。按發生部位分類： 房性。電生理機制： 異位節律點興奮性增高。正常竇性心律房性早搏房性心動過速房性心動過速 ( atrial tachycardia )ECG： 房性心動過速，頻率200 次/分，伴 2:1 房室傳導阻滯。陣發性室上性心動過速 (paroxysmal supraventricular tachyca

6、rdia PSVT)臨床上PSVT以房室結內折返性心動過速(AVNRT)和房室折返性心動過速(AVRT)最多見，兩者合計占整個PSVT的90%以上。PSVT的頻率范圍在150240 次/分，節律絕對勻齊。房性心動過速較少見。 藥物可選用異搏定、普羅帕酮終止心動過速，可通過射頻消融術根治。心電圖表現為：QRS波與竇性者相同（僅當伴有束支傳導阻滯或因差異傳導時可增寬變形），頻率范圍為150240次/分，絕對勻齊。陣發性室上性心動過速室性心動過速 (ventricular tachycardia) 病因：常見于器質性心臟病，冠心、心肌病、瓣 膜病、心肌炎、藥物中毒、長QT綜合征 臨床表現：非持續性3

7、0s，常伴明顯的血液動力學障礙與 心肌缺血，低血壓、黑蒙、抽搐、暈厥、心絞痛。 根據形態可分為單形性和多形性室速心電圖特點：三個或以上室早連續出現，QRS波群呈室性波形，其時間，并有繼發性ST-T改變，心室律基本整齊，可略有不勻，頻率為100250次/ 分，有時可見到保持固有節律的P波融于QRS 波的不同部位。遇有合適機會，P波可以下傳激動至心室形成“心室奪獲”。扭轉型室性心動過速嚴重的室性心律失常。發作時增寬畸形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波方向。大約連續出現310個同向波就會發生扭轉，改變主波方向。頻率為200250次/ 分，常在十幾秒內自行停止，但容易復發，發作時間過長可引起室顫。病

8、因可為：先天性、低鉀低鎂、AC類 藥物、心動過緩( AVB)、顱內病變、三環類抗抑郁藥正常竇性心律竇性靜止扭轉性室速室速撲動與顫動 房性撲動與顫動室性撲動與顫動房室交界性撲動與顫動 心房撲動（atrial flutter） 心電圖特點： 無正常P波，代之出現連續的鋸齒狀F波 （撲動波），F波間無等電位線，波幅大小 一致，間距相等，形態相同，頻率為250 350次/分，多數不能全部下傳，而以2 ：1或4：1下傳，故心室律規則。如果房 室傳導比例不固定或有傳導的文氏現象， 心室律也可以不規則。心房顫動（atrial fibrillation）常見病因：風心、甲亢、肺心、冠心；也可見于 正常人心電圖

9、特點： 1、各導聯P波消失，代之以出現大小不等形態各異的纖細 的f波，f 波頻率為350600次/分，以V1導聯明顯 2、R-R間距絕對不規則，未用藥控制下心室率快者居多 3、QRS波如無差異性傳導，一般呈室上性，不增寬。 聽診心室率一般較快，心律絕對不規則，第一心音強弱不等，心室率快致脈搏短絀心房顫動心室撲動與顫動 致命性心律失常心室撲動心電圖表現為P-QRS-T波群消失，代之出現連續快速而相對規則的振幅較大的正弦波圖形，頻率在150300次/分。心室撲動不能持久，或很快恢復，或轉為心室顫動。心室顫動心電圖表現為P-QRS-T波群消失，代之出現大小不等(波幅0.2mV)，極不規則的室顫波，頻

10、率達200500次/分。往往是心室靜止前的短暫征象。由于心室肌纖維快速而不協調的亂顫，心臟完全喪失了排血功能，血液動力學效應相當于心臟停跳。 臨床表現：意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓測不出。心室撲動與顫動心臟傳導阻滯 心臟傳導阻滯是傳導系統的器質性病變，也可以是迷走神經張力增強引起的功能性抑制或某些藥物作用及位相性影響。按傳導阻滯發生的部位，分為竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、和束支傳導阻滯。按阻滯的程度可分為一度（傳導延緩）、二度（部分激動不能下傳）、三度（傳導完全中斷）。竇房傳導阻滯 普通心電圖機尚不能直接描記出竇房結電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇

11、房阻滯難與竇性靜止相鑒別。只有II度竇房阻滯出現心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數。此稱MorbizII型，較易診斷。II度竇房傳導阻滯竇性靜止房室傳導阻滯(atrioventricular block，AVB) 最易發生阻滯的部位是房室結、房室束與束支的近端；左、右束支或三支(右束支+左前及左后分支)同時出現阻滯，也屬于房室傳導阻滯。阻滯部位愈低，低位起搏點愈不穩定，危險性就愈大。病因：迷走神經張力增強、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、Lev病、藥物中毒等臨床表現：漏搏可引起心悸，嚴重房室傳導阻滯時因心室率慢可致乏力、暈厥、心絞痛、心衰等表現，Adams-Stokes綜合

12、征發作，嚴重者猝死1、第一度房室傳導阻滯 表現為P-R間期超過正常范圍，在成年人P-R間 期；或在前后兩次心電圖檢查中，出現 心率相當的P-R間期延長超過，亦可診斷。 第一度房室傳導阻滯，不出現心臟漏搏，每個 P波之后均繼有QRS波群。 第二度房室傳導阻滯 有部分心房激動不能下傳至心室，分兩型：(1)I型，又稱莫氏I型房室傳導阻滯，表現為P波規律 出現，P-R間期逐漸延長，直至P波后QRS波群脫 落，脫落后的第一個P-R最短，以后又逐漸延 長，直至P波后QRS波脫落，如此周而復始出現， 稱文氏現象；(2)II型，亦稱莫氏II型房室傳導阻滯，表現為P-R間 期恒定(正常或延長)，有部分P波之后無

13、QRS波。 凡出現連續兩次或兩次以上的QRS波脫落者， 稱為高度房室傳導阻滯。通常以P波數與下傳數 的比例表示阻滯的程度，如5:4、4:1阻滯等。 正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏I I度房室傳導阻滯（I型）II度房室傳導阻滯（II型）3、第三度房室傳導阻滯 又稱完全性房室傳 導阻滯，此時，心房的激動被阻滯在交 界區組織內，不能下傳至心室，同時阻 滯部位以下的低級起搏點發放沖動，激 動心室，出現逸搏性心律(交界性或室性) 正常竇性心律I I I度房室傳導阻滯I I I度房室傳導阻滯束支傳導阻滯 1右束支傳導阻滯（right bundle branch block，RBBB）由于右束支細長，單

14、側冠脈分支供血，不應期比左束支長，故較左束支更容易發生阻滯。可以發生在各種器質性心臟病，也可見于健康人。心電圖表現：(1)QRS時間增寬。(2)V1導聯 呈rsR型，V5、V6 導聯呈qRS形，S 波寬闊。(3) V1、V2導聯ST-T方向與主波方向相反。 【異常心電圖】右束支傳導阻滯完全右束支傳導阻滯心電圖特點：V1、V2導聯呈rSR型或寬大而有切跡的R波。V5、V6導聯呈qRS或RS型，S波深寬。QRS時限大于秒。繼發性STT改變 完全性右束支傳導阻滯2左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）左束支粗而短，由雙側冠脈供血，不易發生阻滯，如阻滯，說明心肌病

15、變廣泛而嚴重。心電圖表現：（1）QRS時間；(2)V5、V6導聯出現寬大的R波，畸形或有切跡，其前無Q波，其后常無S波；（3）V1、V2導聯多呈QS或rS形，S波寬大；（4）ST-T方向與QRS波主波方向相反。 完全性左束支傳導阻滯3左前分支傳導阻滯 該支細長，支配左室左前 上方，容易發生阻滯。心電圖表現為：(1)心電 軸顯著左偏達30O90O，超過45O更有診 斷意義；（2）QRS波在II、III、aVF導聯呈rS 形，SIIISII，I、aVL導聯呈qR形，RaVLR1； （3）QRS時間無明顯增寬。 預激綜合征 預激綜合征（preexcitation syndrome）是指在正常的房室傳

16、導途徑之外，激動經由附加的傳導束提前到達心室，使部分（或全部）心室肌提前激動。己知的附加傳導束有以下三條：（1）房室旁道(Kent束)，位于左、右房室環外緣直接連接心房與心室的一束纖維；（2）房結旁道（James束），繞過房室結，連接心房與房室結下部或房室束上部；（3）結室、束室旁道（Mahaim束），連接房室結下部或房室束至室間隔的肌部。以房室旁道最為常見，稱為典型預激綜合征 WPW綜合 （Wolff-Parkinson-While Syndrome )P-R 0.12 sec解剖學基礎: 旁路直接連接房室（房室旁路）; 旁路傳導快，預先激動部分心室; 正常下傳激動其余心室； （最終共同激動

17、心室）。Delta 波P-J 正常典型預激綜合征 (wolff-parkinson-white syndrome,WPW)是通過房室旁道（Kent束）完 成的。其心電圖表現為：（1）P-R間期； (QRS時間；(3)QRS波起始部粗鈍，稱 為預激波(亦稱delta波)；(4)可有繼發性ST-T變 化。 根據預激波及QRS波方向不同可分為：A型；預激部位在左室或右室后底部，胸導聯V1V6主波均向上：B型；預激部位在右室前側壁，V1、V2導聯主波向下，V5、V6導聯主波向上：C型；預激部位在左室外側壁。V1V2導聯主波向上，V5V6主波向下。 A型WPW（左側旁路）ECGV1 delta 波極性及QRS主波向下A型WPW左側旁路。逸搏 與 逸搏心律 定義： 心室出現長間歇時，竇房結以下的次級節奏點 發出沖動， 避免心室停搏過久，為一種保護性機制。 1 2 次為逸搏，連續3次以上