1、科室醫療質量管理及質控安塞區人民醫院兒科一病區 李芳 2017.11.24目錄醫療質量管理辦法科室醫療質量管理科室醫療質量質控醫療質量定義醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。質量-看得好病安全-別出事兒服務-把我當人效率-減少等待等級醫院評審醫院管理抓四個科室醫療質量管理測量6M方法物料機械人力環境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature人員管理 組織架構 人員配備 人員資質 技術準入 . 科室人員結構要合理主任、副

2、主任管理 有創新，不冒進主治醫師管理 授權管理，繼教輪轉醫師管理 資質管理，培訓實習生管理 觀摩，動手，別亂發微信護理人員管理 保護，鼓勵清潔工-培訓人員管理溝通診治人員管理病人管理(醫院評審)物品及藥品管理 物品管理 耗材管理 辦公物品管理 藥品管理 急救藥品管理 管好新儀器設備申請設備的培訓搶救設備的維護設備的檢測設備故障重大設備儀器故障有應急預案設備管理環境及環節的管理環境管理信息安全管理環節管理 身份識別 病人溝通、醫護人員溝通 危機值管理 做到四防： 防止信息錯誤造成差錯 防止別人隨意操作（醫囑、病歷）影響病人安全 防止泄露病人的隱私 防止出現病毒影響整個醫院的信息安全環境及環節的管

3、理信息安全管理信息故障火災停氧氣 、停水 停電，也會出現信息斷網自然災害（雪災、地震等） 環境及環節的管理突發事件下的模擬演練應急預案很重要！演練！1.查看資料。2.所查單元抽考護士對制度及流程的掌握情況。3.現場查看護士核對方法。4.查看職能部門對工作督導、檢查、總結、反饋的記錄。5.查看病區的改進措施記錄及成效。環境及環節的管理溝通告知規范患者隱私保護尊重民族民習慣及宗教信仰環境及環節的管理制度是否齊全、完善是否符合需要、有操作性是否定期修正是否有時間標識 對醫院各種制度的執行、督查、改進。 法（醫院評審）指標管理指標是評估一個管理工作成效最重要的指針科室醫療質量質控科室質控的內容設置1.

4、核心制度管理2.病歷管理3.醫療安全管理4.醫保管理5.門診管理6.合理用藥7.輸血管理8.臨床路徑管理9.院感管理10.公共衛生管理制度是日常工作的準則：十八項核心制度的掌握應用崗位職責的知曉1.制度管理病歷質量是醫療質量的晴雨表：歸檔病歷質量病歷質控管理運行病歷質量電子病歷質量病歷歸檔及時性2.病歷質量管理） 做好醫療安全工作，加強醫患溝通，防范和妥善處置醫療糾紛； 主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，有針對性的持續改進。 藥品不良反應報告 醫療器械不良事件報告 3.醫療安全管理 是否符合出、入院標準 疾病確認：確認所患疾病是否屬于醫保范圍 身份驗證：住院病人無冒名頂替，無掛名、掛床

5、合理醫療：檢查、治療、用藥符合規定 醫保知情同意書：告知到位4.醫保管理 門診醫療質量（隨機抽查門診病歷及申請單等） 門診檢查申請單合格率 分級診療、雙向轉診 首診負責制 急診病人保障患者連貫搶救與運送 綠色通道5.門診管理 預防性抗菌藥物嚴格遵守2015抗菌藥物使用原則推薦的方案 選用品種符合規定，使用非限制性抗菌藥物需藥敏結果或科主任、高級職稱醫師審批 使用、更改、停用均要求在病歷上有詳細的分析記錄。使用或更改抗菌藥物，做到有樣必采 輔助用藥合理、符合醫院用藥規定6.合理用藥知情告知到位 輸血前檢查 符合輸血適應癥 成分輸血率、異體血比率？ 輸血前記錄完善 及時報告輸血不良反應 自體輸血率

6、7.輸血管理 準入符合ICD-9CM3編碼標準 第一診斷符合要求進入 變異要寫理由，退出要有標準 強調以質量為第一標準 有持續改進 臨床路徑重內涵不重形式 信息化是臨床路徑工作的基礎 醫保報銷以臨床路徑為標準8.臨床路徑管理 手衛生 合理應用抗菌藥物及多重耐藥菌 院感暴發、手術部位感染 職業暴露（銳器損傷） 醫療廢棄物管理 保潔人員培訓9.院感管理傳染病上報死亡上報群體性事件院感暴發上報10.公共衛生管理科室的質控是為了持續改進獎罰措施績效掛勾科室質控小組要把檢查的問題匯總科室質控小組要督促科室問題的整改下一輪質控考核時對存在的問題重點檢查科室的質控與持續改進 醫療質量控制需要信息化的支撐！檢查執行后的效果檢查 Check執行 Do計劃 Plan處理 ActionPD