1、對心血管疾病預防及學科發展的一些思考患者等癥狀 如果一個患者 等到哪天有胸痛再去看病 這是非常遺憾的結局 醫生等患者 如果醫生只當“坐堂醫生” 等患者出現癥狀再去做支架、溶栓、 搭橋，這是醫生的無奈心血管疾病不能消極等待心血管疾病治療應以預防為主Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-12442500200010005000-500-100019841999膽固醇升高77%1822例新增死亡由以下危險因素的改變造成糖尿病19%肥胖4%吸煙1%醫藥治療避免了642例死亡事件急性心梗治療41%高血壓治療24%二級預防11%心力衰竭10%阿司匹林治療心絞痛10

2、%CABG & PTCA治療心絞痛2%北京 1984-1999年冠心病死亡的增加，77%歸因于膽固醇的增加心血管疾病可防可控90%的心肌梗死可被傳統因素預測-血脂異常-腹型肥胖-吸煙-缺乏運動-糖尿病-飲食缺少蔬菜水果-高血壓-緊張 堅持少量飲酒（保護因素）Interheart Study動脈粥樣硬化血栓形成Interheart Study10個心肌梗死，9個可被預測6個心肌梗死，5個可被預防可防可控!美國近30年來人均壽命延長6年其中年歸因于心血病的有效預防血 脂 控 制中國城鄉居民健康營養調查億億2000萬2000萬6000萬2億億9億高血壓患病率血脂異常糖尿病 空腹血糖受損肥胖 超重煙民

3、 被動吸煙2007年中國血脂異常防治指南多學科合作參與適合我國國情血脂水平分層切點不同危險因素中特別提出高血壓的重要性極高危定義簡化LDL-C目標值與ATP-III不同重視血脂治療的安全性“十年百項”膽固醇教育計劃(衛生部科技司)學習指南領會指南掌握指南貫徹指南TNT研究：立普妥積極將LDL-C降至77mg/dL進一步降低主要終點事件*主要終點事件：CHD死亡，非致死性非手術相關性心梗，心臟驟停復蘇， 致死或非致死性卒中LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352主要終點事件累積發生率時間(年)立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/

4、L)立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)01234560RR 22%TNT研究：立普妥積極治療將LDL-C降至77mg/dL，卒中風險進一步降低LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352致死或非致死性卒中累積發生率0立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR25%時間(年)0123456患者人數 (%)立普妥 10 mg (n=5,006)立普妥 80 mg (n=4,995)治療相關的不良反應（AEs）治療相關的肌痛5.84.78

5、.14.8橫紋肌溶解癥*0.060.04AST/ALT升高3ULN0.21.2研究者認為，對于上述患者來說，沒有與立普妥直接相關的原因（總計5個病例分別由于創傷、敗血癥、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因導致）AE = 不良反應; AST = 天冬氨酸轉氨酶; ALT = 丙氨酸轉氨酶; ULN = 正常上限TNT研究：立普妥積極治療，臨床獲益增加的同時，不增加安全性方面的風險LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352TNT研究：即使LDL-C 40 mg/dL ，仍能確保冠心病患者的療效和安全性 在 LDL-C40 mg/dL (1.0 mmol/L) 亞組，共計

6、僅發生過發生3次主要心血管事件 （2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）患者人數 (%)LDL-C 40 mg/dL1組10 ULN 00000ALT 和/或 AST持續升高 3 ULN 2.01.10.80.90.44-10 天內監測2次AST = 天冬氨酸轉氨酶; ALT = 丙氨酸轉氨酶; CPK = 肌酸激酶; ULN = 正常上限LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752. 低 LDL-C時的終點2008年ACC/ADA共識：為防治動脈粥樣硬化，CVD患者應控制LDL-C在50mg/dL 動物和人體的飲食和藥物干預試驗顯示，LDL-C

7、降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩定和逆轉有關，這進一步支持了LDL-C“低一點，好一些”的觀點，特別是在已經明確CVD的患者中。 理論上，所有人都應該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預防動脈粥樣硬化，CVD患者也應該控制在類似低的水平。JACC 2008;51(15):1512-1524穩定性冠心病 斑塊穩定多項研究顯示：穩定性心絞痛患者中斑塊破裂的發生率可高達約30%均用IVUS檢測，冠脈中至少一個斑塊破裂的發生率：30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-8232.5% Circulation 2003;10

8、8:2473-247831% Circulation 2004;110:928-93722% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 穩定性心絞痛患者中可能存在多個不穩定斑塊Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 結論：在穩定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現具有累積效應，一個易損斑塊的出現意味著可能會出現更多的易損斑塊。穩定性心絞痛患者的不穩定斑塊成分與ACS患者相似Chin Med J 2008;121(6):534-539 ACS (n=87)和穩定性心絞痛患者 (n=52)檢測手段：血

9、管內超聲虛擬組織學*ACS穩定性心絞痛0102030405060纖維纖維脂質鈣化壞死核心ESTABLISH研究：立普妥20mg治療，斑塊出現逆轉Circulation. 2004;110:1061-1068立普妥n=24與基線比顯著逆轉P常規治療組n=24與基線比顯著進展p1050-5-10-15-20逆轉斑塊體積變化百分比（%）進展TNT-心臟負擔亞組分析：冠心病患者能從立普妥積極治療中持續獲益John LaRosa, 2008 ESC Congress 原先的TNT研究，和大多數心血管終點研究一樣，只評估了患者發生首次心血管事件的時間，因此可能無法完全顯示強化降脂治療的總體臨床益處。冠心病

10、患者常常發生不止一次的心血管事件，因此這項亞組分析非常重要。 Dr. John La Rosa (紐約州立大學Downstate醫學中心主任和醫學教授) 首次事件第2次事件第3次事件第4次事件第5次事件RRR (%)P值比值比（95%CI）19212428290. 0020. 018立普妥80mg更好立普妥10mg更好小結：高危患者積極降脂必要、安全穩定冠心病不等于穩定斑塊堅持他汀治療長期獲益吸煙與心血管疾病Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.膽固醇與冠心病

11、的相關性10年冠心病死亡率 (死亡數/1000)血清膽固醇 (mg/dl)總膽固醇水平減少1% 冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發病數血清膽固醇 (mg/dl)Framingham 研究 (n=5209)多重危險因素干預試驗(MRFIT) (n=361,662)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010總膽固醇水平升高1% 冠心病危險性增加2%1=2的故事血壓與心血管疾病Lancet. 2004;364:937-52吸煙與心肌梗死 每日吸煙的數量 心肌梗死的風險0吸煙吸煙促進動脈粥樣硬化形成的機制 內皮功能受損 前血栓傾向 炎癥

12、因子增加 氧化應激增加 NO失活增加戒煙是改善遠期預后最有效的醫療干預之一干預方式可降低的死亡率戒煙36%他汀治療29% -受體阻滯劑23%ACEI23%阿司匹林15%Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97戒煙$ 2,000 6,000降血壓藥物$ 9,000 26,000降血脂藥物$ 50,000 196,000 平均每挽救一生命年的成本Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111戒煙是降低整個心血管風險的最經濟的干預方式NCCP公布前三位有效的臨床預防措施 高危人群服用阿司匹林 兒童疫苗接種

13、 戒煙321123Michael V. et al.Am J Prev Med 2006英國醫生與居民吸煙率變化發達國家醫生吸煙率持續下降中國控煙任重道遠中國醫生特別是男性醫生吸煙率居高不下中國醫生的力量190 萬臨床醫生每人每天幫助10個病人戒煙如果有一個能戒煙成功190 萬吸煙人戒煙近100 萬人今后免于死于吸煙相關疾病 哪一項臨床手段，公共衛生措施能取得如此效果將戒煙融入慢病管理模式 戒煙生活方式改變阿司匹林他汀受體阻滯劑ACEI將戒煙指導作為冠心病、高血壓、糖尿病門診的必要組分血 壓 控 制抗高血壓藥物的循證歷程 傳統降壓藥物與安慰劑相比收縮壓 10-12mmHg 舒張壓 5-6mmH

14、g 腦卒中的發生率 40 （與預期相等）心肌梗死的發生率 16 （僅為預期的一半）心衰的發生率 50 難治性高血壓 94%未增加腫瘤等非血管性疾病的死亡率如何解決心肌梗死預防中，未達到預期的另一半呢？理想的高血壓綜合危險控制策略 終點氨氯地平 培哚普利 + 阿托伐他汀阿替洛爾 芐氟噻嗪 + 安慰劑相對危險降低非致死性心肌梗死及致死性冠心病4.89.248%致死及非致死腦卒中4.68.244%發生率/1000病人年提示：新型降壓藥物聯合應用他汀將成為治療高血壓的現代策略此外，他汀干預可使心梗猝死、復發降低1/3ASCOT研究：證實降壓+他汀的協同作用降壓治療阿托伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中

15、16%冠心病27%腦卒中36%冠心病固定劑量降壓藥物協同作用，減少藥物劑量患者依從性好降壓幅度增加副作用減少心血管病風險降低2000年中國心腦血管病的死亡人數（19912000年全國疾病監測系統資料）降壓治療以收縮壓為目標收縮壓高比舒張壓高多見收縮壓比舒張壓更難降收縮壓對心血管致病作用隨年齡增加而增加舒張壓低至55mmHg時給予降壓治療沒有增加心血管事件年輕患者舒張壓高時，在降壓治療同時應進行生活方式改變提倡健康文明的生活方式中國營養飲食指南從醫生做起Know your risk World heart day 2008-9-28 1.選擇表格（男女）2.選擇年齡段3.是否有糖尿病4.是否吸煙

16、選出對應方塊12 糖尿病 無糖尿病341.男性歲3.無糖尿病4. 吸煙選中方塊12 糖尿病 無糖尿病341. 收縮壓150mmHg2.總膽固醇260mg/dl3.選中小方塊顏色為橙色紅色10年內患嚴重心腦血管疾病的危險為同齡男性的3倍左右心血管醫生的表率作用-預防從自身做起關注自身心血管疾病風險，早期預防心血管疾病健康生活了解自身危險因素Care Your RiskReduce RiskKnow Your Risk以自身為表率向患者推廣“預防”理念，促進全民健康中國醫師心血管風險評估China Physicians CArdiovascular Risk EvaluationChina CAR

17、E 項目介紹China CARE-中國醫師心血管風險評估中國醫師協會循證醫學專業委員會 主辦中國醫師協會心血管內科醫師分會協辦40歲以上男性心血管醫生健康狀況堪憂！國人量表評估10年冠心病危險與平均水平的相對比年齡組（歲）10年冠心病風險 遠大于 平均水平平均水平女性醫生健康狀況“不太理想”40歲以上女醫生風險均大于同年齡同性別健康人群年齡組（歲）國人量表評估10年冠心病危險與健康人群的相對比肥胖、血脂異常是男女醫生都面臨的主要危險因素男性危險因素發生率均高于女性，吸煙和肥胖尤為突出吸煙及疾病史異常檢測指標高血糖空腹血糖受損TC升高LDL-C升高男性女性心血管內科醫生對“AHA/ASA2006

18、指南”的認同程度部分同意完全同意不同意94.3%5.5%0.2%10年心腦血管風險6%10%的人群推薦使用阿司匹林對于心腦血管事件中、高危風險的人群（10年心腦血管事件危險6%10%）,推薦長期服用阿司匹75160 mg/d預防心腦血管事件（IA）。 -AHA/ASA 2006完全認同度高達94.3%阿司匹林一級預防簡易評估法認同度高醫生對該評估法的同意度達 99.7%心血管醫生高危人群自身阿司匹林使用情況中國心血管醫生10年風險10%人群美國40歲以上人群阿司匹林使用率（%）41IMS: diary in Shanghai in 2003Comments from president of

19、CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress Am J Prev Med . 2007;32(5):403-407中國糖尿病患者（一、二級預防）遠遠高于中國患者，明顯低于美國普通人群 中國高血壓患者（一、二級預防）28中國醫藥導報,2008,5(7):111醫生未處方是患者未使用阿司匹林的主要原因38.8% 醫生未處方1.2% 經濟困難1.2% 已用同類藥8.5% 忘記服藥17.4% 認為疾病 好轉停藥23.9% 出現副作用2.1% 其他3.1% 原因不明現場即時檢驗技術(POCT)即時，面對面的監測一滴血測膽固醇用手指血完成檢測結果可靠，準確5分鐘檢測過程可對冠心病做出風險評估CRMLN1 確認該儀器符合準確性和重復性的金標要求，該金標準是由CDC2制定，與 NCEP3 分析目標一致。 CRMLN膽固醇參考方法實驗室網絡認證 Cholesterol Reference Method Laboratory Network.Centres for Disease Control and PreventionNational Choleste