1、甲狀腺功能亢進癥概述和治療21. 了解甲狀腺的解剖位置，甲狀腺激素的相關知識(甲狀腺激 素過多時的病理生理生化改變)；掌握甲亢的病因分類和發病機制；臨床表現（包括特殊臨床表現） 診斷和鑒別診斷；治療原則 掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則2.熟悉浸潤性突眼的治療3.了解本病放射碘治療和外科手術治療的適應證、并發癥 講授目的和要求3甲狀腺概述病因發病機制病理講 授 主 要 內 容臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療4甲狀腺正常甲狀腺解剖示意圖5一、甲狀腺的合成和代謝基本組織結構： 甲狀腺濾泡 甲狀腺濾泡細胞 膠質 甲狀腺激素：四碘甲腺原氨酸(T4) -又稱甲狀腺素三碘甲腺原氨酸(T3) T4

2、的含量占絕大多數 T3活性比T4強約5倍甲狀腺6(一)甲狀腺激素的合成原料:碘、甲狀腺球蛋白部位:腺泡上皮細胞(化工廠)甲狀腺激素合成步驟: 濾泡聚碘 I-活化 酪氨酸碘化 碘化酪氨酸 耦聯(縮合) 甲狀腺72.釋放 當甲狀腺受到TSH刺激后，濾泡細胞將濾泡腔內的TG胞飲攝入細胞內，TG與溶酶體融合，在溶酶體蛋白水解酶的作用下，分離出T3和T4,釋放入血，MIT和DIT在脫碘酶作用下而脫碘，脫下的碘供重新合成甲狀腺素。(二)甲狀腺激素的貯存、釋放、運輸和代謝 1.貯存 合成后的T3、T4仍然結合在TG分子上，貯存于濾泡腔內（倉庫） 。（貯量T4T3） 甲狀腺8 3.運輸 T3、T4釋放入血后，

3、以結合狀態(80%90%與TBG結合)和游離狀態二種形式運輸。 T3 T4主要以結合型存在(占99以上) 。 甲狀腺9 4.代謝 T3的半衰期為天，T4的半衰期為7天。T3與T4的20在肝臟、80在組織中被脫碘酶脫碘降解。甲狀腺10（一）下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸的調節三、甲狀腺功能的調節（三）自主神經對甲狀腺活動的影響（二）甲狀腺自身調節甲狀腺11(一)下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸1. TRH作用促進TSH合成、分泌促進甲狀腺激素 的合成與釋放刺激腺細胞增生， 腺體增大 2. TSH作用甲狀腺12機制：長期缺碘T3、T4合成、釋放T3、T4的負反饋作用 TSH合成、釋放甲狀腺代償性增生、腫大。地方

4、性甲狀腺腫甲狀腺13(二)甲狀腺的自身調節 最初碘濃度甲狀腺激素合成 血碘濃度繼續：1mmol/L10mmol/L 甲狀腺攝碘能力： 開始下降 消失 甲狀腺激素： 合成、釋放降低Wolff-Chaikoff效應（碘阻斷效應）持續加大碘量，甲狀腺激素合成再次增加甲狀腺14(三)自主神經對甲狀腺活動的影響 交感神經興奮甲狀腺激素的合成、釋放 副交感神經興奮甲狀腺激素分泌甲狀腺15概 述甲狀腺毒癥是指血循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。 甲狀腺 毒癥甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism） 破壞性甲狀腺毒癥(非甲狀腺功能亢進型

5、) 16甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺功能亢進原因 1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病 ）2.多結節性毒性甲狀腺腫3.甲狀腺自主高功能腺瘤4.碘甲亢（IIH） 5.橋本甲狀腺毒癥 6.新生兒甲亢7.濾泡狀甲狀腺癌8.妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT） 9.垂體性甲亢17二、非甲狀腺功能亢進原因 1.亞急性甲狀腺炎 2.無癥狀性甲狀腺炎 3.橋本甲狀腺炎 4.產后甲狀腺炎 5.外源甲狀腺激素替代 6.異位甲狀腺激素產生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織, 吸碘率降低）甲狀腺毒癥病因18Graves病(GD)的發病機制 Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。 （一）自身免疫 GD患者的血清中存在針對

6、甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TRAb,TSH-receptor antibody）， TRAb有2種類型 1) 甲狀腺受體刺激性抗體TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) 甲狀腺受體刺激阻斷性抗體TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody19（三）遺傳傾向 是一種多基因的復雜遺傳病，與HLA相關 （二）環境因素 （1）感染：耶森腸桿菌 （2）應急:誘發自身免疫反應 （3）性激素:女性多見Graves病(GD)的發病機制 20病 理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤眼病:淋巴細胞浸潤,眼外

7、肌肉腫脹,脂肪細胞浸3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖沉積潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積21臨床表現（一）甲狀腺毒癥表現(甲狀腺激素分泌過多)（二）甲狀腺腫（三）突眼（25%50%）(四)特殊的臨床表現和類型22 (一) 對代謝的影響 1. 產熱效應 提高組織耗氧率，增加產熱量 2. 對物質代謝的影響甲狀腺激素的生理作用臨床表現23生 理 量: 合成.正氮平衡劑量過大: 分解.負氮平衡，肌無力(1)蛋白質代謝臨床表現24(2)糖代謝主要通過調節其它激素特別是兒茶酚胺及胰島素對糖原的作用，小劑量增加糖原的合成；大劑量則促進糖原分解。臨床表現25 促進脂肪的合成與降解，以降解明顯所以膽固醇

8、：合成，分解(降膽固醇) (3)脂肪代謝高代謝癥狀群：三大物質分解代謝食欲旺盛，體重怕熱多汗，消瘦臨床表現26(二)對各器官系統的作用 1.神經系統 作用：甲亢：注意力不集中、煩躁、易激動， 失眠、多夢，肌肉纖顫等甲低：表情淡漠，行為遲緩，記憶力 減退，終日思睡促進CNS和交感神經系統的興奮性 臨床：臨床表現272.心血管系統（促進心血管的活動） 甲亢：心動過速，收縮壓舒張壓稍 脈壓雜音 作用：心率，心縮力，心輸出量 臨床：甲低？心動過緩，收縮壓 ，脈壓臨床表現283.消化系統：胃腸蠕動增快；增加消化管運動和消化腺分泌4.肌肉骨骼系統:主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓。5. 生殖系統 女性：月經減

9、少或閉經，男性：陽痿6.血液系統白細胞減少，淋巴細胞比例增多， 可能還會出現血小板減少性紫癜。多食易饑，排便次數增多，部分會出現肝功能異常，可有食欲減退，厭食臨床表現29甲亢各系統表現臨床表現30甲亢物質代謝臨床表現31彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大彌漫性、質軟、無壓痛；動脈雜音臨床表現32（三） 眼部表現（突眼25%50%） 單純性突眼甲狀腺激素增多所致的交感神經興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性突眼Graves眼病（GO）眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現331.非浸潤性（單純性、良性突眼） （1）上瞼攣縮 （2）上瞼遲滯（von Graefer征） （3）瞬目減少（Stell

10、wag征） （4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征） （5）輻輳不良（Mobius征） （6）一般突眼度19-20mm 臨床表現34單純性突眼（1）甲亢患者雙側眼球對稱性突出，上瞼攣縮臨床表現35甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（2）臨床表現36 2.浸潤性(惡性突眼)(Graves眼病) （Graves ophthalmopathy，GO） :男性多見 是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現 可單側突眼 和甲亢的發生不同步, 眼局部癥狀和體征明顯 需要免疫抑制治療 臨床表現37浸潤性突眼（1）眼球突出，球結膜充血水腫，眼瞼腫脹臨床表現38球結膜充

11、血水腫浸潤性突眼（2）臨床表現39特殊的臨床表現和類型1. 甲狀腺危象2. 甲狀腺毒癥性心臟病3. 淡漠型甲亢4. T3型甲亢5. 亞臨床型甲亢6. 妊娠期甲亢7.脛前黏液性水腫臨床表現40特殊的臨床表現和類型1. 甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征 機制 （1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 （2）應急因素使機體各系統對兒茶酚胺的敏感性急劇增高誘因 感染,手術,創傷,放射性碘治療等 臨床表現41（1）高熱，體溫超過39，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環

12、衰竭休克（6）心衰，肺水腫臨床表現42 2. 甲狀腺毒癥性心臟病由于甲亢長時間未控制所并發的心臟并發癥特點：心臟擴大，嚴重心律失常或是心衰， 排除其他心臟病 甲亢控制后得以恢復 臨床表現433. 淡漠型甲亢 （1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟病（5）表情淡漠臨床表現444. T3型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區和老年患者（病因可為GD,毒性結節和腺瘤）臨床表現455. 亞臨床型甲亢T4正常，T3正常,TSH降低定期復查，以確定TSH降低為持續性而非一過性。臨床表現466. 妊娠期甲亢 因為甲狀腺激

13、素結合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據FT4和FT3以及TSH作出 病因（1）妊娠一過性甲狀腺毒癥僅發生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產后GD臨床表現477. 脛前黏液性水腫（少見）5%GD伴發本病，病因不明 臨床表現48脛前黏液性水腫(2)臨床表現49脛前黏液性水腫(3)臨床表現50實驗室和其他檢查一、 甲狀腺激素和血清TSH二、 自身抗體三、 影像學51血清TSH和甲狀腺激素測定 TSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標， 可作為單一指標進行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢?一、 甲狀腺激素實驗室和其他檢查52血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T

14、4是反映功能的良好指標，測定方法穩定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態 影響TBG的因素 TBG升高：妊娠，雌激素，急性病毒性肝炎，先天因素TBG降低:雄激素，糖皮質激素，低蛋白血癥，先天因素實驗室和其他檢查53甲狀腺自身抗體TRAb(TSH受體抗體）：有商業藥盒TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜 臨床應用： 可作為病因診斷 判斷預后 停藥指標 預測新生兒甲亢TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）TgAb(甲狀腺球蛋白抗體)實驗室和其他檢查54131I攝取： 一般情況下不需要與亞甲炎、產后甲狀腺炎鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結節性甲腫伴甲亢 產后甲狀腺炎

15、 高功能腺瘤實驗室和其他檢查55 放射性核素掃描甲狀腺結節性質判定 高功能腺瘤、結節 無功能者 熱結節 冷結節 實驗室和其他檢查56甲亢患者SPECT，雙側甲狀腺呈熱結節顯像甲狀腺核素掃描實驗室和其他檢查57甲狀腺超聲CDFI顯示甲狀腺內“火焰樣”血流 實驗室和其他檢查58診斷標準 1.確定甲狀腺毒癥:TSH,T3,T4 2.甲亢：（1）高代謝臨床表現 （2）甲狀腺腫大 （3）TSH,T3,T4 593.GD: （1）甲亢 （2）甲狀腺彌漫性腫大 （3）突眼 （4）脛前粘液性水腫 （5）TRAb，TPOAb，TgAb診斷標準 （1） （2）為必備條件60鑒別診斷亞急性甲狀腺炎： 有發熱等全身癥

16、狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對激素治療有特殊效果鑒別診斷61橋本甲狀腺炎（自身免疫甲狀腺炎） 早期僅表現TPOAb陽性，晚期甲減甲狀腺質地較韌血清TgAb和TPOAb高滴度對抗甲狀腺藥物治療反應敏感 鑒別診斷62GD與結節性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點鑒別診斷 63治 療一般治療 注意休息，禁用高碘食物或藥物補充足夠熱量和營養、糖、蛋白質和B族維生素失眠較重者可給鎮靜安眠劑心悸明顯者給受體阻滯劑64抗甲狀腺藥物治療：療程長，復發率高131I治療：療程短，甲減手術治療：療程短，甲減治 療651、抗甲狀腺藥物（抑制甲狀腺激素的合成） 他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）（

17、抑制T4轉為T3） 適應癥: 病情輕，中度患者 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴重心、 肝、腎疾病不能耐受手術者治 療66給藥方式： 逐漸減量方式 控制期-減量期-維持期治 療67抗甲狀腺藥物使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h減 MMI 10mg每4-8周減MMI5-10mg4-6周 甲功正常控制期減量期減量期治 療68 抗甲狀腺藥物使用方法維持劑量他巴唑 MMI 2.5-10mg Qd1.5到年維持期治 療69治 療70抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細胞減少 一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥物 加用一般升白細胞藥物 皮

18、疹 抗組織胺藥物 皮疹嚴重應停藥 治 療71抗甲狀腺藥物 嚴重副作用粒細胞缺乏粒細胞缺乏危及生命，通常發生在最初大劑量治療的2-3個月內及再次用藥的1個月內。 預防在治療早期應每周查白細胞一次，若109/L，中性粒細胞少于1.5109/L應考慮停藥。告知病人用藥過程中如果出現咽痛、發熱、全身不適等癥狀應速到醫院檢查。 治 療72抗甲狀腺藥物 肝損害發生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細胞損害 輕者停藥后可恢復重癥可引起肝壞死 治 療73 2. 放射性131I治療適應證：成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上；ATD治療失敗或過敏；甲亢手術后復發；甲亢性心臟病或甲亢伴其它

19、病因的心臟病；甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多結節性甲狀腺腫；自主功能性甲狀腺結節合并甲亢。 治 療74相對適應證：青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證；甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；浸潤性突眼。對輕度和穩定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。 治 療75 并發癥 （1）放射性甲狀腺炎：見于治療后7l0d，個別可誘發危象 （2）突眼的變化：不同的患者結果不一致 （3）甲減：暫時和永久性治 療76 適應證（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發

20、，或不愿 長期服藥者（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者（4）多結節性甲狀腺腫伴甲亢者3、手術治療治 療77（1）較重或發展較快的浸潤性突眼（2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手術的禁忌證治 療78 防治感染和充分的術前準備是防治危象發生的關鍵。一旦發生則急需搶救 (1)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,q8h; (2)抑制TH釋放:服PTU后12h再加用復方碘溶液，復方碘溶液（Lugol液）5滴，或碘化鈉，溶于500ml液體中每6小時一次靜脈點滴,3-7天 碘過敏者用碳酸鋰 (3)普奈洛爾:抑制組織T4轉化為T3甲狀腺危象的治療治 療79 (4)糖皮質激素：拮抗應激糖皮質激素如地塞米松（dexamethason），2mg，q6-8h，或氫化可的松50-100mg, q6-8h靜脈滴注一次。 (5)對癥、支持治療： *降溫,避免用水楊酸類 *監護心、腎功能、微循環功能 *防治感染及各種并發癥 *迅速糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，補充葡萄糖、熱