1、泌尿生殖系統腫瘤的診斷和治療方案泌尿生殖系統腫瘤腎上腺腫瘤腎腫瘤腹膜后腫瘤腎盂-輸尿管-膀胱-尿道腫瘤前列腺和精囊腺腫瘤陰莖腫瘤睪丸和附睪腫瘤陰囊和腹股溝腫瘤CA Cancer J Clin 2012; 62:10-30中國50年泌尿生殖系腫瘤發病情況變遷顧方六. 中華泌尿外科雜志 2002;23:88-92泌尿生殖腫瘤并不可怕，早期發現、積極和正確的治療，可以獲得理想的治療效果尿的診斷價值注意尿的色、速、束、舒（4S）血尿尿中斷和等待尿線細尿痛和排尿困難腎上腺腫瘤的診斷和治療腎上腺腫瘤診斷局部癥狀不典型、自診困難高血壓、頭痛，特別是藥物難控制四肢無力、血電解質異常滿月臉、水牛背、座瘡等巨大腫

2、瘤的局部壓迫癥狀，腹痛、脹內分泌科首診發現定期體檢發現腎上腺腫瘤的治療腹腔鏡手術是腎上腺腫瘤（7cm）的金標準治療損傷小、恢復快瘢痕小、美觀治療效果相同巨大腫瘤開放手術惡性腫瘤比例低早期極其重要，外科可治愈，對放化療敏感度低腎腫瘤的診斷和治療天津市20年泌尿系腫瘤發病特點腎臟惡性腫瘤發病率激增男性發病率年均增加6.84%, 20年累積增長235.97 %，位列全部惡性腫瘤增幅榜首男性腎臟惡性腫瘤死亡率增長幅度最高男性死亡率年均增長5.03%，20年累積增長154.04%當代腎腫瘤發病特點The rise in incidence of renal cell carcinoma is large

3、ly a result of the increasing detection of small tumors 2cm, 24cm 4-7cm, 7cmHollingsworth JM, et al. JNCI 2006;98:1331-4腎腫瘤診斷早期診斷極其重要，常規體檢是主要手段早期腎癌無癥狀，出現癥狀至少1/3伴轉移早期腎癌治愈率80%，甚至可以保留患側腎臟；晚期腎癌生存期1年左右，且無治愈藥物80%以上體檢發現診斷流程：B超-強化CT-MRI、B超造影、PET-CT3CM以上腎癌CT診斷率90%以上常見癥狀：血尿、腫塊、腰痛、消瘦 腎癌的病理分型 傳統分型新分型（1997年）腎透明細

4、胞癌腎透明細胞癌(60%85%) 腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細胞癌(7%14%) 腎顆粒細胞癌腎嫌色細胞癌(4%10%) 腎肉瘤樣癌腎集合管癌(1%2%) 腎未分化癌未分類腎細胞癌2004年WHO腎細胞癌病理分類腎透明細胞癌多房囊性腎細胞癌乳頭狀腎細胞癌Xp11易位性腎癌腎嫌色細胞癌神經母細胞瘤相關性腎細胞癌Bellini集合管癌腎髓樣癌未分類腎細胞癌粘液性管狀及梭形細胞癌腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC） 定義 腎透明細胞癌是一種由胞漿透明或嗜酸性的腫瘤細胞構成的惡性腫瘤。腫瘤內有纖細的血管網。 既往曾使用的“腎顆粒細胞癌”歸入腎透明細胞癌。

5、腎透明細胞癌腎透明細胞癌腎透明細胞癌大體呈實性雙側或多中心病灶 5%癌細胞含有脂質，呈黃色。腫瘤中常見囊腔、壞死、出血和鈣化，切面呈五彩狀著色。鈣化和骨化見于壞死區域，10%-15影像學上可以顯示鈣化影。腎透明細胞癌乳頭狀腎細胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC） 定義 乳頭狀腎細胞癌是一具有乳頭狀或小管乳頭狀結構的腎實質惡性腫瘤。臨床特點 其發病年齡、性別、男女發病率比例、癥狀和體征與腎透明細胞癌相似。 腎血管造影顯示血管不如腎透明細胞癌豐富。大多數病例處于期。 乳頭狀腎細胞癌乳頭狀腎細胞癌乳頭狀腎細胞癌腫瘤大體特點常伴出血、壞死和囊性變，腫瘤組織易碎

6、，腫瘤邊界清楚者可有假包膜。病變累及雙側腎臟和多灶性者相對其他亞型多見。乳頭狀腎細胞癌腎嫌色細胞癌(chromophobe renal cell carcinoma, CRCC) 定義 腎嫌色細胞癌的癌細胞大而淺染，細胞膜非常清楚。臨床特點 平均發病年齡60多歲(2786歲），男女發病率大致相等，無特殊的癥狀和體征。影像學上常表現為大的腫塊，無壞死和鈣化。死亡率不到10% 腎嫌色細胞癌腎嫌色細胞癌腫瘤大體特點 腫瘤大小420cm，無包膜，但腫瘤邊界清楚。切面呈黃色、棕色、灰白色，可見有壞死，但出血灶少見，因此多彩狀不如透明細胞癌明顯。腎嫌色細胞癌嫌色細胞癌透明細胞癌乳頭狀腎細胞癌新分類更符合腎

7、癌發生和轉歸規律嗜酸細胞瘤I型乳頭狀腎癌嫌色細胞癌低危組透明細胞癌II型乳頭狀腎癌高危組透明細胞癌含肉瘤樣成分的混合癌腎集合管癌預后好預后差Bellini集合管癌（carcinoma of the collectingducts of Bellini） 定義 是來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤。 臨床特點 發病年齡1383歲（平均55歲），男女發病率之比為2:1。患者常有腹部疼痛、季肋部腫塊和血尿。約有1/3患者發現時已有轉移。轉移至骨者常有成骨現象。上尿路影像學提示是尿路上皮癌，有的患者尿細胞學檢查陽性。 Bellini集合管癌大體檢查 集合管癌常位于腎臟中心部位，腫瘤小者可見其發

8、生于腎錐體。直徑2.5 - 12cm（平均約5cm）。腫瘤切面實性，灰白色，邊界不規則。有些腫瘤可長入腎盂。可見壞死和衛星結節。 Bellini集合管癌腎髓質癌（renal medullary carcinoma）定義 生長迅速的惡性腫瘤，幾乎均伴鐮狀細胞性血液病。 臨床特點 見于有鐮狀細胞性血液病的年輕人，發病年齡介于10-40歲之間（平均年齡22歲），男女發病率為2:1。常見癥狀是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。體重下降和可觸及的包塊。癌轉移形成的頸部和腦的腫物可能是最早發現的癥狀和體征。影像學 腫瘤位于腎臟中央，浸潤性生長，侵及腎竇。可出現腎盞擴張，而腎盂被腫瘤包繞。 髓樣癌腎髓樣癌2002

9、年腎癌TNM分期根治性腎切除是標準外科治療腹腔鏡腎癌根治術優勢分析腹腔鏡開放手術出血量(ml)97216住院（天）4.97.9并發癥（%）6.827.15年生存率91%92%術野直視、放大直接切斷腎血流供應微創，出血少、恢復快切口美觀組織破壞小，保留肋骨和肌肉神經不適合T3期以上腫瘤腎癌保留腎單位手術什么是腎部分切除術?切除腫瘤及臨近腎組織,同時保留大部分正常腎組織的手術方式哪些患者適宜腎部分切除術?NSS絕對適應證：腎癌發生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者、以及雙側腎癌等。哪些患者適宜腎部分切除術?NSS相對適

10、應證：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病（如高血壓，糖尿病，腎動脈狹窄等）患者。哪些患者適宜腎部分切除術?NSS選擇適應證：臨床分期T1a期（腫瘤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發的無癥狀腎癌，對側腎功能正常者可選擇實施NSS。為什么選擇腎部分切除術?腎部分切除術（PN）后 總生存率優于根治性腎切除術（RN)與腎切除術比較，PN術后患者出現心血管疾病、腎功能損害的幾率分別減少28和35。 Huang WC from USA,AUA 2007 Abs493RN 2,547；PN 549 cases5年生存率 RN 68%； RN:PN 術后死亡風險，R

11、N增加心血管疾病發生幾率：CCF 2005年50%的RCC實施NSS，LPN超過100例全美近5年NSS手術率10%僅適于技術熟練的醫生和臨床中心腎部分切除術是當代急需開展的外科手術NSS并未得到應有的廣泛應用！膀胱腫瘤診斷和治療關于概念 表淺性腫瘤（Superficial） 非肌層浸潤腫瘤（Non-Muscle-Invasive） 移行細胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（Urothelium）組織病理學分級 WHO 1973 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳頭狀瘤 乳頭狀瘤 尿路上皮癌 1級，分化良好 乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤 乳頭狀尿路上皮癌

12、，低級 尿路上皮癌 2級，中度分化 乳頭狀尿路上皮癌，高級 尿路上皮癌3級，分化不良 * * 新的分類主要基于光鏡下的顯微組織特征,相關形態特征和組織結構.組織病理學分期UICC 2002 TNM診 斷 早期檢測與癥狀 體格檢查 影像學檢查：超聲、IVU、CT/MRI、 尿細胞學 其它標記物： NMP22、端粒酶、 膀胱鏡/活檢 診斷性電切 熒光膀胱鏡推 薦 意 見 1膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常 規、B超、尿脫落細胞學、IVU檢查及胸片。2對所有考慮膀胱癌的患者應行膀胱鏡檢查及病 理活檢或診斷性TUR。3對懷疑原位癌、尿脫落細胞學陽性而無明確粘 膜異常者應考慮隨機活檢。4對肌層浸

13、潤性膀胱癌患者根據需要可選擇 盆腔CT/MRI、骨掃描。診 斷膀胱癌的診療過程血尿-全程無痛血尿B超、尿瘤細胞膀胱鏡保留膀胱全膀胱切除TURBT膀胱部分切除術保留膀胱策略治 療 非肌層浸潤腫瘤的治療 肌層浸潤性腫瘤的治療 尿流改道非肌層浸潤腫瘤的治療 危險因素 手術 TUR（基底肌層活檢） 再次（T1腫瘤？） 激光、光動力 輔助治療灌注根據復發風險及預后的不同，非肌層浸潤膀胱癌分為以下3組：低危非肌層浸潤膀胱癌：單發、Ta、G1（低級別尿路 上皮癌）、直徑3cm等灌注治療 化療 即刻（強調） 單次（低危） 早期（概念） 維持 免疫 BCG 劑量、療程、副反應、適應癥？ 其它免疫調節劑 高危腫瘤

14、的灌注 復發、Tis、T1G3、所有腫瘤患者術后均建議灌注治療推 薦 意 見 1. TUR-BT術是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。2. 對低危的非肌層浸潤膀胱癌，術后可只進行單劑即刻 膀胱灌注化療，而無需維持膀胱灌注治療。3. 對中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術后單劑即刻膀胱 灌注化療后，應進行后續化療藥物或BCG維持灌注治 療。4. 對高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療 （至少維持1年）。5膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱癌（如：腫瘤進 展、腫瘤多次復發、Tis和T1G3腫瘤經TUR-BT及膀胱 灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術。灌 注 治 療肌層浸潤腫瘤的治療 根治性

15、膀胱切除 適應癥： 浸潤性腫瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸潤腫瘤（G3、Tis、高復發） 尿道切除、淋巴清掃、手術方式肌層浸潤腫瘤的治療 保留膀胱手術 TUR： T2a？ 部分切除 無手術條件（全身狀態、尿道狹窄、憩室等） 強調輔助治療推 薦 意 見1對于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除 術，并同時進行淋巴結清掃。2可根據標本切緣情況決定是否行尿道切除術。3特殊情況下行保留膀胱的手術須經過仔細 選擇，應輔以放、化療，并密切隨訪。肌層浸潤腫瘤的治療尿流改道 不可控尿流改道 可控尿流改道 可控貯尿囊、利用肛門術式 正位（原位）膀胱 按照病人的具體情況，結合患者的要求及術者的經

16、驗認真加以選擇，將采取何種術式進行治療術前要告知患者，并且外科醫生要和患者溝通意見一致后再決定手術方式。 推 薦 意 見 泌尿外科醫師應與患者充分溝通，取得一致 意見后再決定尿流改道術式，應重視保護腎 功能、提高患者生活質量。2. 不可控尿流改道術推薦使用回腸膀胱術。3. 原位新膀胱術推薦使用回腸原位新膀胱術。4. 原位新膀胱術術前男性患者應常規行前列腺 尿道組織活檢，女性應行膀胱頸活檢，或者 術中行冰凍切片檢查，術后要定期行尿道鏡 檢和尿脫落細胞學檢查。尿 流 改 道化 療 新輔助化療 術后輔助化療 轉移性腫瘤的化療 動脈導管化療 化療方案：MVAC，GC、放 療 根治性放療 輔助性放療 姑

17、息性放療推 薦 意 見 1化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2全身化療是轉移性膀胱癌的標準治療。3化療應選擇含鉑類的聯合化療方案，MVAC 方案和GC方案為一線化療方案。4化療或放療可作為根治性手術的選擇性替代 方式，但療效次于根治性手術。5聯合放化療有可能提高保留膀胱的可能性， 但應密切隨訪。放 療預后與隨訪 非浸潤腫瘤隨訪膀胱鏡 預后 EORTC表影響因子 復發 進展腫瘤數目 單發 0 027 3 38 6 3腫瘤大小3cm 3 3既往復發率原發 0 01 2 21 4 2T分期Ta 0 0T1 1 4原位癌無 0 0有 1 6 分級G1 0 0G2 1 0G3 2 5總分 017 023評分 1年的復發概率 5年的復發概率 0 15% (10%19%) 31% (24%37%) 14 24% (21%26%) 46% (42%49%) 59 38% (35%41%) 62% (58%65%) 1017 61% (55%67%) 78% (73%84%)表3評分 1年的進展概率 5年的進展概率0 0.2% (0.0%0.7%) 0.8% (0%1.7%) 26 1.0% (0.4%1.6%) 6.0% (5%8%) 713 5.0% (4.