1、第 頁最新醫院規章制度匯編（醫技管理-核醫學科管理）2021年8月目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc26695 核醫學科管理 PAGEREF _Toc26695 h 2 HYPERLINK l _Toc30707 核醫學科工作制度 PAGEREF _Toc30707 h 2 HYPERLINK l _Toc30888 核醫學科室工作流程 PAGEREF _Toc30888 h 3 HYPERLINK l _Toc16971 質量控制標準 PAGEREF _Toc16971 h 4 HYPERLINK l _Toc12620 隨訪制度 PAGEREF _Toc126

2、20 h 6 HYPERLINK l _Toc13051 操作規程 PAGEREF _Toc13051 h 6 HYPERLINK l _Toc27272 放射性藥物操作防護制度 PAGEREF _Toc27272 h 7 HYPERLINK l _Toc21510 放射性藥物治療防護制度 PAGEREF _Toc21510 h 8 HYPERLINK l _Toc21835 放射性同位素使用登記制度 PAGEREF _Toc21835 h 9 HYPERLINK l _Toc3503 放射性核素監測方案 PAGEREF _Toc3503 h 10 HYPERLINK l _Toc3990 輻

3、射事故應急措施 PAGEREF _Toc3990 h 11 HYPERLINK l _Toc10648 廢舊放射源處理方案 PAGEREF _Toc10648 h 12 HYPERLINK l _Toc22945 放射性污染的控制和清除制度 PAGEREF _Toc22945 h 13 HYPERLINK l _Toc30664 設備檢修維護制度 PAGEREF _Toc30664 h 14 HYPERLINK l _Toc22845 核醫學科安全保衛制度 PAGEREF _Toc22845 h 15核醫學科管理核醫學科工作制度 一、各級醫護人員必須堅守工作崗位，不得脫崗。 二、配藥及注射過程

4、中嚴格執行無菌操作及三查七對制度。 三、服務行為符合文明規范的要求，與人溝通時使用禮貌用語、熱情、及時、準確解決患者的問題及需要。 四、各項操作需要履行告知制度，對新技術、新業務、自費項目、創傷操作等履行知情告知義務。 五、做到首問負責制，對不明白、不了解的問題不能推委、要詢問專業人士搞清楚后再告知患者。 六、搶救車要定期檢查，保證處于完好備用狀態，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。 七、保持科室內整潔衛生、物品放置合理有序。 八、做好放射防護工作，避免公眾受到不必要的照射。 九、如出現差錯或事故按照規定及時上報有關科室，并做出相應處理。核醫學科室工作流程一、接待病人 （1）仔細核對申請單，做到

5、四查（查病人姓名、姓別、年齡與申請單是否相符、查申請單填寫是否符合規范、查臨床診斷及檢查目的是否清楚、查是否已交費）。（2）將病人安排至候診室（3）向病人做好解釋安慰工作二、配藥 （1）備好淋洗液及標記藥物并檢查藥物的質量。（2）標記放射性藥物時，要查藥物種類是否與檢查目的相符。（3）用活度計測定藥物放射性活度是否符合檢查要求。（4）查注射方法是否符合檢查目的。三、注射（1）再次查對病人姓名、姓別、年齡，嚴格遵守三查七對原則。（2）靜態顯像靜脈注射藥物后，向病人介紹各項注意事項、檢查前準備及檢查時間。（3）動態顯像需“彈丸式”注射，向病人做好解釋工作，消除病人緊張心理。（4）注射藥物時，選擇合

6、適的血管，避免藥物注入血管外。四、顯像（1）囑病人根據檢查需要去除身上多余衣物，去除身上的金屬物品，排空小便。（2）根據檢查部位擺好合適的體位。（3）操作機器時注意保護好機器，防止機器運轉過程中遭破壞。五、報告（1）正確書寫病人姓名、性別、年齡、科別、檢查編號、住院號、檢查項目、藥物劑量、檢查日期等。（2）顯像時間及顯像情況詳細描述。（3）檢查核醫學片的圖像質量。（4）請上級醫師核對、簽字。質量控制標準 一、各級醫護人員必須堅守工作崗位，不得脫崗。 二、配藥及注射過程中嚴格執行無菌操作及三查七對制度。 三、服務行為符合文明規范的要求，與人溝通時使用禮貌用語，熱情、及時、準確解決病人的問題及需要

7、。 四、各項操作需履行告知制度。對新技術、新業務、自費項目、創傷操作等履行簽名手續。 五、各級人員要做到首問負責制，對不明白、不了解的問題不能推委，待搞清楚后再告知病人。 六、搶救車要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。 七、如出現差錯或事故按規定及時上報有關科室，并做出相應處理。 八、核醫學科醫生對于書寫患者的報告需要采用謹慎的工作方式，先有住院醫師書寫報告，經上級醫師審核修改后方可發出。九、經評價必須進行的核醫學治療患者，核醫學醫師應該針對具體臨床問題逐例計劃，并選用物理化學特性等合適的放射性藥物及恰當的治療計劃和技術手段。十、對于確實需要核

8、醫學治療的患者，首先要讓患者明白放射性治療的利弊與得失，向患者講清楚藥物治療的原理及療效，以及治療過程中可能出現的各種身體反應及可能出現的并發癥、風險，如患者及家屬同意，患者或家屬簽字方可給予治療。 隨訪制度一、檢查申請單項目應填寫齊全，檢查結束后，申請單應保留存檔。二、患者檢查所應用的藥物種類、給藥劑量、檢查時間以及儀器條件應詳細登記。三、各種登記薄應保持整潔、項目填寫齊全、及時更換、妥善保存。四、加強隨訪工作，有手術、病理對照者，應詳細記錄手術時間、手術方式、病理類型、放化療治療等各種檢查、治療方法。五、建立主要病種隨訪制度，有醫師負責隨訪，填寫隨訪登記表與疾病診斷符合率。 操作規程放射性

9、操作時，要遵循對病人負責、對檢查結果負責和對環境負責的原則，盡量減少不必要的照射。一、操作前的準備：熟悉操作程序和各個細節，應達到熟練的程度。新工作人員考核合格后方可上崗。在準備室把所需物品排列在托盤內，并完成有關的非放射性操作。計算并核對放射源，穿戴防護用具。二、操作中：放射性操作皆在指定通風柜中屏蔽后進行。操作前15分鐘開動排風扇，進行5分鐘的換氣。用長柄鑷和鉗來夾取放射源容器，避免用手直接接觸。嚴防濺灑，避免延長操作時間。放射源容器移動時，應放在托盤內，嚴防滑落。放射性污染和未污染物應嚴格分放在指定容器內。操作中遇有污染立即處理，并在處理后進行探測。三、操作后，及時將放射源放回原處，將污

10、染物放入指定容器，按規定存放或處理。關閉通風柜或排風扇。關閉通風柜門。對探測手套、手和可能沾染的物品，進行必要處理。四、放射性操作實驗室的清潔：每日由專人進行濕式清掃1次，每兩周大清掃1次，進行全面的放射性污染探測，發現問題，及時處理。五、放射性廢物的處理：放置于衰變箱10個半衰期后，按正常醫療垃圾處理。放射性藥物操作防護制度一、操作放射性藥物應在高活區內進行，并采取適當的防護措施。藥物使用前應有屏蔽。二、給藥時應使用注射器防護針套。難以屏蔽時應縮短操作時間。操作放射性藥物應在襯有吸水紙的托盤內進行，工作人員應穿戴個人防護用品。三、放射性碘化物操作應在通風櫥內進行，操作人員應戴鉛圍脖注意保護甲

11、狀腺。四、操作中一旦發現有地面污染或操作人員體表污染除向領導匯報外，應立即用測定儀測定劑量，封閉及圈劃污染區域，并經領導同意后采取相應措施，予以清除，旨在減少放射性強度，污染區域要求標明（包括日期，劑量，核素種類）。五、在控制區和監督區內不得進食、飲水、吸煙，不得進行無關工作及存放無關物質。六、工作人員操作后離開工作室前應洗手和作表面污染監測，若其污染水平超過相應的導出限值則應采取去污措施。七、從控制區取出的任何物件都應進行表面污染水平監測，以保證超過有關導出限值的物體不攜出控制區。放射性藥物治療防護制度一、使用治療量放射線性藥物的區域應劃分為控制區。用藥后病人床邊1.5m處或單人房間應劃分為

12、臨時控制區，控制區入口處應有放射性標志，除醫護人員外，其他無關人員不得入內，病人也不應該隨意離開院區。 二、配藥室應靠近病房，盡量減少放射性藥物和已接受治療的病人通過非限制區。 三、根據使用放射核素的形式、活度，確定病房的位置及其防護墻、地板、天花板厚度。病房應有防護柵欄，以與病人保持足夠的距離，或使用附加屏蔽。限制工作人員在附近工作時間。 四、接受治療的病人應使用專用便器或設有專用浴室和廁所。 五、治療病人的被服和個人用品使用后應做去污處理，并經表面污染輻射監測，證明在導出限值以下后方做一般處理。 六、使用過的放射性藥物、腔內注射器、繃帶和敷料，應作污染物件處理。 七、接受131I治療的患者

13、在出院時體內允許最大活動度1.1X1O9Bq 八、對近期接受過放射性藥物治療的病人，外科手術處理應遵循下列原則:1.應盡可能推遲到病人體內放射性水平降低到不需要輻射安全防護時再作手術。 2對手術后應做污染監測和放射性廢物處理。放射性同位素使用登記制度一、國家規定訂購與使用放射性核素實行許可征制度。應根據工作實際需要，在規定允許使用量范圍內，制訂年度訂購計劃。二、放射性核素應有專人領取和保管，到貨后迅速取回，及時登記，妥善保存，防止丟失和變性。三、使用時，將放射性核素移入專用鉛罐內，蓋上鉛蓋，貼妥標簽，注明放射性核素種類、放射性濃度及日期，出廠說明書妥加保存，以備查對。四、99mTc發生器按規定

14、步驟與要求安裝，質量檢測符合要求后方可使用。五、標記及注射放射性藥物時應嚴格核對，防止發生差錯。應定期質控檢查，如需要可隨時檢測。六、放射性標記藥盒不符合質控指標者不得使用，以保證檢測結果準確可靠。七、放射性核素到貨后，應及時通知患者檢查或治療，以減少浪費。八、放射性核素空容器應固定地點集中存放和按規定退回生產廠家。放射性核素監測方案為保障工作人員和公眾的健康與安全，需要對工作場所、個人劑量和環境進行監測。并將監測結果作好記錄（包括時間、地點、使用儀器和監測人員姓名等）。一、工作場所監測核醫學工作是在非密封型放射性環境中進行的，為此應對工作場所進行輻射水平、空氣中放射性核素濃度和表面污染水平等

15、常規監測，一般周期為2周，表面污染可隨時進行監測，及時發現問題及時整改。二、個人劑量監測工作人員在操作過程中，必須佩帶外照射個人劑量計，進行個人照射劑量監測。對于參加大檢查或特殊操作而有可能造成體內污染的工作人員，操作前后均接受監測，必要時應根據分析結果進行體內待積有效劑量的估算。三、環境監測為保障附近居民的健康與安全，每年定期對該環境輻射空氣吸收劑量率、廢水、表面沾污監測一次，以評價對環境及公眾的影響。輻射事故應急措施一、應急措施應預先制定，有明確的責任分工，應急措施的實施應有專人專職或兼職防護人員負責，平時要有訓練。二、放射性操作區應展示簡明的應急措施指南，并指定該區域的防護負責人。 三、

16、工作區應備有急救藥品和設備，現場急救應根據污染和危險情況而定。 四、在采取應急措施使場所污染程度達到要求后，可宣布結束應急狀態。五、發現放射源遺失，保管人員應沉著穩定，不要驚慌，及時保護現場，防止其他人員進出。六、及時報告環保部門。市環保局電話：2311032。七、協助環保、公安部門人員調查、偵破。真實的反應事故發生的時間，在場人員等。事故處理完畢及時總結報告。杜絕事故再次發生。廢舊放射源處理方案一、放射性廢物處理按GBZ133-2002進行。二、有專（兼）職廢物管理人員負責廢物的收集、分類、存放與處理。廢物管理人員應熟悉廢物管理原則和掌握劑量監測技術。 三、控制區和監督區都應備有收集放射性廢

17、物的容器，容器上應有放射性標志。放射性廢物應按長半衰期和短半衰期分別收集，給予適當屏蔽。 四、液體或固體放射性廢物應及時從工作場所移去。固體廢物如污染的針頭、注射器和破碎的玻璃等應貯于不泄露，較牢固并有合適屏蔽的容器內。 五、工作場所和有放射藥物治療任務的單位應設有污水池，存放放射性污水直至符合排放要求時方可排放，廢原液和高污染的放射性廢液應專門收集存放。 六、操作帶有揮發性氣體和產生溶膠的開放型放射工作場所，應設相當的排風系統，排放口應達到國家大氣排放標準。七、密封放射源的廢棄和處理，必須履行登記手續，并存檔備查。八、必須有預防發生廢物丟失、被盜、容器破損和災害事故的安全措施，儲存室的顯著位

18、置應設安全警戒信號。九、廢物管理人員作業時必須使用個人防護用具和防護設施，防止超劑量照射。 放射性污染的控制和清除制度一、放射性操作時，要遵循對病人負責、對檢查結果負責和對環境負責的原則，盡量減少不必要的照射。二、熟悉操作程序和各個細節，應達到熟練的程度。新工作人員考核合格后方可上崗。在準備室把所需物品排列在托盤內，并完成有關的非放射性操作。計算并核對放射源，穿戴防護用具。三、放射性操作皆在指定通風柜中屏蔽后進行。操作前15分鐘開動排風扇，進行5分鐘的換氣。用長柄鑷和鉗來夾取放射源容器，避免用手直接接觸。嚴防濺灑，避免延長操作時間。放射源容器移動時，應放在托盤內，嚴防滑落。放射性污染和未污染物

19、應嚴格分放在指定容器內。操作中遇有污染立即處理，并在處理后進行探測。四、操作后及時將放射源放回原處，將污染物放入指定容器，按規定存放或處理。關閉通風柜或排風扇。關閉通風柜門。對探測手套、手和可能沾染的物品，進行必要處理。五、放射性操作實驗室的清潔：每日由專人進行濕式清掃1次，每兩周大清掃1次，進行全面的放射性污染探測，發現問題，及時處理。六、放射性廢物的處理：放置于衰變箱10個半衰期后，按正常醫療垃圾處理。設備檢修維護制度一、科室儀器設備應建立帳冊，專人負責，做到帳物相符。 二、每臺儀器均應有操作規程，使用時嚴格按照規定步驟操作。新來或進修人員在未掌握使用方法前，不得獨立操作儀器，貴重儀器應專人使用，指定專人負責儀器的保養工作。