1、白血病的治療AB免疫治療D基因治療FEC對(duì)癥支持u（1）注意休息u（2）抗感染u（3）改善貧血u（4）防治出血u（5）防治尿酸性腎病u（6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。白血病患者一旦發(fā)生感染，常來(lái)勢(shì)兇猛，進(jìn)展迅速，尤其是革蘭陰性桿菌感染。據(jù)報(bào)道，當(dāng)粒細(xì)胞減少患者合并綠銅假單胞菌敗血癥時(shí)，若未予及時(shí)治療，約有70 可在48 小時(shí)內(nèi)死于感染。因此，及時(shí)地對(duì)感染進(jìn)行恰當(dāng)處理至關(guān)重要。抗感染在取送各種培養(yǎng)之后，須立即給予經(jīng)驗(yàn)性治療。待病原體明確之后，再換用敏感抗生素，進(jìn)行針對(duì)性治療。（一）當(dāng)患者體溫升高（常以38.5為界線），且在停止輸液、輸血等5小時(shí)后仍不退，應(yīng)首先考慮感染。抗感染u 此時(shí)詳問(wèn)病史

2、及做全面體檢，取送各種培養(yǎng)：血培養(yǎng)并行X線檢查。u 然后立即給予廣譜抗生素（盡量選擇概括所有可能的病原菌，而并非針對(duì)某一種細(xì)菌）。u 最常用：氨基糖昔類（如丁胺卡那霉素）加抗綠銅甲單胞菌的民內(nèi)酞胺類（如頭抱他吮）。抗感染（二）應(yīng)用上述首選抗菌藥后，一般觀察48 - 72 小時(shí)。若體溫下降，可繼續(xù)用原抗菌藥觀察；若病因仍不明，體溫亦不降，則需加用或更換其他抗微生物藥物。更換時(shí)，可參考感染部位及其常見的病原菌。抗感染抗感染u 口腔感染，多由厭氧菌引起，加用抗厭氧菌藥物（如甲硝哇）；u 食管炎癥，多由真菌或病毒引起，加用抗真菌藥物（如伊曲康哇，制霉菌素）或無(wú)環(huán)鳥昔；u 若X 線片示有肺炎，且為間質(zhì)性

3、或彌漫性，多由支原體、卡氏肺囊蟲或巨細(xì)胞病毒引起，可加用紅霉素、復(fù)方新諾明或大蒜素及抗病毒藥等；u 肛周感染，可由厭氧菌引起，必要時(shí)可加用抗厭氧菌的藥物。（三）更換抗微生物藥后，可再觀察48-72小時(shí)。若體溫下降或病原菌已肯定，則仍按上述原則處理。若感染仍未控制，則需進(jìn)一步加強(qiáng)抗細(xì)菌藥物力度，如應(yīng)用泰能及美平，并加用強(qiáng)有力的抗真菌藥物，如兩性霉素B ，靜脈點(diǎn)滴或加用抗結(jié)核及抗病毒藥物。抗感染抗感染一旦感染的病原菌明確，根據(jù)其藥敏試驗(yàn)應(yīng)用相應(yīng)的抗微生物藥物。抗感染u紅霉素，對(duì)支原體感染有效；u復(fù)方新諾明，對(duì)卡氏肺囊蟲肺炎的預(yù)防與治療均有效；u萬(wàn)古霉素對(duì)耐藥葡萄球菌有效；u甲硝哇（對(duì)厭氧菌感染療效

4、好）；u抗真菌的藥物有：兩性霉素B 、制霉菌素、氟康噢等、伊曲康哇、伏立康哇及卡泊芬凈等。u抗病毒的藥物有，無(wú)環(huán)鳥昔、更昔洛韋、磷甲酸鈉、阿糖腺昔、大蒜素（也具有抗細(xì)菌及真菌作用）及干擾素等。防治出血u 低頭，手捏鼻翼兩側(cè)5-10分鐘止血；u 冰塊敷鼻，收縮血管，減少或阻止繼續(xù)出血。u 1：1000腎上腺素棉球填塞壓迫。u 嚴(yán)重時(shí)油紗條止血粉后鼻道填塞。防治出血u 臥床休息，避免活動(dòng)和精神緊張，做好血壓、瞳孔等的控制。u 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用激光療法、纖溶制劑、抗血小板聚集劑等方法治療。u 這些療法在臨床運(yùn)用中有一定的效果，但對(duì)于恢復(fù)視力遠(yuǎn)不理想。防治出血防治出血1.一般應(yīng)臥床休息24周，保持安靜

5、，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。2.止血治療：如止血敏、止血芳酸、卡絡(luò)磺納、白眉蛇毒血凝酶、6-氨基己酸、腎上腺激素，此外，一些中藥也有較好的止血效果，如云南白藥、三七、止血靈、仙鶴草、白芨、紫草、茜草和白茅根等。防治出血3 及時(shí)輸注血小板、新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子、提升血小板，加強(qiáng)止血。4 保持體溫在正常水平，發(fā)熱可加重顱內(nèi)出血。5 保持平臥體位，避免出血加重。6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，保持水、電解質(zhì)平衡。防治出血7.脫水降顱壓：甘露醇小兒常用量（1）利尿。按體重0.252g/kg，以15%20%溶液26小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。（2）治療腦水腫、顱

6、內(nèi)高壓和青光眼。按體重12g/kg，以15%20%濃度溶液于3060分鐘內(nèi)靜脈滴注。病人衰弱時(shí)劑量減至0.5g/kg。防治出血u 患者應(yīng)平臥位，煩躁不安時(shí)可鎮(zhèn)靜；u 嘔血者應(yīng)禁食，單純黑糞者可進(jìn)流質(zhì)飲食；u 病情嚴(yán)重者應(yīng)吸氧；u 放置胃管，吸出胃內(nèi)積血，了解出血情況，并可灌注凝血酶凍干粉等藥物止血。u 加強(qiáng)氣道護(hù)理，防止嘔吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。防治出血u 輸血量估計(jì)防治出血u輸液量估計(jì)，原則上是量出為入。可根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定，調(diào)節(jié)輸液量和速度。u糾正酸堿平衡和電解質(zhì)平衡。防治出血中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)

7、心劑高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全/血容量不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。如血壓不變而中心靜脈壓增高則提示心功能不全。防治出血u 冰鹽水洗胃法：用特制有兩個(gè)口的胃管插入胃內(nèi)（無(wú)特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。 防治出血u 在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml

8、。 防治出血u 藥物止血：1）促進(jìn)凝血與抗纖容：止血敏；凝血酶 2）收縮血管：去甲腎上腺素；安絡(luò)血 3）收縮胃腸道血管：垂體后葉素；生長(zhǎng)抑素（施他寧） 4）硝酸甘油：可與垂體后葉素同時(shí)使用。 防治出血uk1在凝血過(guò)程中起重要作用，參與肝內(nèi)凝血酶原的合成和促進(jìn)肝臟合成血漿凝血因子、。u止血敏（即酚磺乙胺）能促使血小板循環(huán)量增加，能增加血小板聚集性與粘附性，和促使凝血活性物質(zhì)從血小板釋放，從而縮短凝血時(shí)間，加速血塊收縮。還可以增強(qiáng)微血管壁的抵抗力，降低其通透性，防止血液外滲。u止血芳酸能阻斷纖維蛋白的溶解，保護(hù)傷口處血凝塊的生成，也可防止血漿中纖維蛋白等因子受到破壞。防治出血因此，本組方藥物針對(duì)不

9、周的出血環(huán)節(jié)發(fā)生作用，從而達(dá)到止血的目的。注意：本復(fù)合液的應(yīng)用是暫時(shí)性止血，為采取更為有效措施爭(zhēng)取時(shí)間，三聯(lián)組方止血作用強(qiáng)，防止對(duì)機(jī)體出凝血機(jī)制帶來(lái)?yè)p害。防治出血u 內(nèi)鏡下止血：胃鏡下局部止血可選用噴灑止血?jiǎng)?0mgL去甲腎上腺素或凝血酶；或者注射止血?jiǎng)?2mg腎上腺素加入10鹽水10ml，作分點(diǎn)注射；或高頻電凝止血；或微波止血；或激光止血。 防治尿酸性腎病u 低嘌呤飲食（少食心、肝、腎臟、沙丁魚及酒類等）；u 大量飲水：保持尿量200ml日；u 堿化尿液：口服或靜滴碳酸氫鈉；u 避免使用抑制尿酸排泄的藥物如速尿或噻嗪類利尿劑；u 應(yīng)用抑制尿酸生成和增加尿酸排泄的藥物：口服別嘌醇片；u

10、 有腎結(jié)石和積水者請(qǐng)外科協(xié)助治療；u 急性腎功能衰竭及終末期腎衰患者行透析治療。堿化尿液據(jù)研究，當(dāng)尿液在時(shí)，尿酸呈游離狀態(tài)，易于排出；而當(dāng)尿液在時(shí)，尿酸呈結(jié)合狀態(tài)尿酸鹽，易沉積腎臟損害腎臟。因此，堿化尿液，可增加尿酸在尿液中的溶解度，有利于促進(jìn)尿酸排泄。 堿化尿液： 最簡(jiǎn)單的方法是服小蘇打片，每日次，每次克。 同時(shí)多喝水，多吃蔬菜水果，少吃肉食，也可防止尿液偏酸性而影響尿酸的排出。慎用阿斯匹林、雙氫克尿塞、速尿、雙香豆素、甲氧苯青霉素、免疫抑制劑等藥物，因這些藥物能減少尿酸排泄。水化尿液供給充分液量每天2000-3000ml/m2;靜注或口服；以維持尿量每小時(shí)100ml/m2。特別強(qiáng)調(diào)夜間臨睡

11、前飲水，使夜尿量維持在1.5L以上；因?yàn)橐归g長(zhǎng)時(shí)間不飲水，尿液高度濃縮，是胱氨酸尿癥形成尿路結(jié)石的關(guān)鍵。化學(xué)藥物u化療的原則：早期 足量 聯(lián)合 個(gè)性化治療u分兩個(gè)階段 1 誘導(dǎo)緩解 2 緩解后治療（鞏固治療；維持治療；強(qiáng)化治療）誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解維持維持強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療治療治療鞏固治療鞏固治療白血病化療的個(gè)體化原則強(qiáng)調(diào)四個(gè)方面：對(duì)不同的白血病類型應(yīng)選擇不同的化療方案，對(duì)ALL應(yīng)選擇和ANLL不同的藥物、劑量、療程。對(duì)具有不同預(yù)后因素的白血病個(gè)體其治療方案應(yīng)有所側(cè)重和不同，如對(duì)T-ALL和B-ALL除常規(guī)方案治療外，加用CTX（環(huán)磷酰胺）或MTX(甲氨蝶呤)及Ara-C(阿糖胞苷,為抗嘧啶藥物)可

12、明顯改善其CR率和生存期。病人化療前的健康狀況亦是化療個(gè)體化要考慮的問(wèn)題。對(duì)肝腎心臟功能不全者化療藥物應(yīng)減量。嚴(yán)密觀察化療中病人的血象骨髓像變化、區(qū)別不同情況及時(shí)增加或減少化療劑量。是急性白血病治療的起始階段，主要通過(guò)聯(lián)合化療、迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體的正常造血，使病人盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)獲得完全CR。病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。誘導(dǎo)緩解u完全緩解（CR）的標(biāo)準(zhǔn)：病人的癥狀和體征消失；外周血象的白細(xì)胞分類中無(wú)幼稚細(xì)胞；骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和5%.目的：繼續(xù)消滅殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取治愈。方法：維持治療是運(yùn)用小劑量較緩和的治療方案進(jìn)行較長(zhǎng)

13、時(shí)間的延續(xù)治療，目的在于鞏固由緩解誘導(dǎo)所獲得的完全緩解，并使病人長(zhǎng)期地維持這種“無(wú)病”狀態(tài)而生存，最后達(dá)到治愈。 鞏固治療是在維持治療以后，病人許可的情況，再重復(fù)緩解誘導(dǎo)方案。緩解后治療 強(qiáng)化治療是在維持治療的幾個(gè)療程中間再重復(fù)原緩解誘導(dǎo)的方案。中樞神經(jīng)預(yù)防性治療宜在誘導(dǎo)治療出現(xiàn)緩解后立即進(jìn)行，以避免和減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生。骨髓移植造血干細(xì)胞移植是指對(duì)病人實(shí)施大劑量化療和/或放療的預(yù)處理后，通過(guò)移植骨髓或外周血中的造血干細(xì)胞來(lái)重建造血及免疫功能的方法。由于骨髓中含有豐富的造血干細(xì)胞，因此骨髓移植是最常用的造血干細(xì)胞移植方法；外周血及臍帶血中也含有一定量的造血干細(xì)胞。骨髓移植1、基因骨髓移

14、植：為同種異體間的移植，是目前最常被采用的移植方式；2、同基因骨髓移植：為孿生兄弟姐妹間的移植，這種情況出現(xiàn)的機(jī)率低；3、自身骨髓移植：為患者自身緩解期采集的骨髓，所以開展的較為廣泛；4、外周血干細(xì)胞移植：包括自身或異基因外周血干細(xì)胞移植；5、臍帶血移植：由于采集的造血干細(xì)胞量較少，所以目前主要用于體重小的兒童。骨髓移植異基因骨髓移植是指將其他人的骨髓（非同卵孿生）移植到受者體內(nèi)。異基因骨髓移植有移植物排斥及移植物抗宿主病的的弊端，但其具有移植物抗白血病的過(guò)繼免疫治療作用，能明顯降低移植后的白血病復(fù)發(fā)率，從而為更多的患者創(chuàng)造出長(zhǎng)期無(wú)病生存及治愈機(jī)會(huì)。骨髓移植u 藥物治療的治愈率：近年來(lái)白血病的

15、藥物治療不斷獲得突破性進(jìn)展，目前兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的治愈率已達(dá)80%，急性早幼粒細(xì)胞白血病的治愈率早已超過(guò)90%，白血病通過(guò)藥物治療即可治愈早已成為現(xiàn)實(shí)。骨髓移植u 骨髓移植的風(fēng)險(xiǎn)率：骨髓移植必需面臨肝靜脈阻塞病、移植物抗宿主病、彌漫性肺泡出血、植入失敗、嚴(yán)重感染等諸多難關(guān)，即使移植成功，還要面臨繼發(fā)性腫瘤這樣的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，必需面對(duì)的另一個(gè)事實(shí)是：移植成功不代表將來(lái)不會(huì)復(fù)發(fā)。u移植的適應(yīng)癥和禁忌癥：目前骨髓移植只作為部分高危、復(fù)發(fā)和難治病例的治療手段，60歲以上患者、心肝腎功能不全患者、嚴(yán)重感染患者禁忌作骨髓移植。骨髓移植u 骨髓移植的成本：髓移植的患者必需首先達(dá)到完全緩解，所需費(fèi)用約10

16、萬(wàn)元至30萬(wàn)元不等，骨髓移植從“入倉(cāng)”到“出倉(cāng)”所需經(jīng)費(fèi)在30萬(wàn)元至40萬(wàn)元，移植后因?yàn)槊媾R著移植物抗宿主病、感染等諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，每年所需醫(yī)療費(fèi)用在20萬(wàn)元以上，其次，骨髓移植的患者和家庭在精神、情感、機(jī)體上的代價(jià)遠(yuǎn)高于藥物治療的患者。白血病的齦病損u 1 牙齦出血以保守治療為主，壓迫止血，局部可用止血藥，如用含有腎上腺素的小棉球壓迫止血。u 2 含漱0.12%氯已定、2%4%碳酸氫鈉液、1%3%過(guò)氧化氫液以及1%次氯酸鈉液。u 3 加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持良好的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，防止菌斑堆積，減輕炎癥。白血病的齦病損u 4 在無(wú)出血情況下，可用3%過(guò)氧化氫溶液輕輕清洗壞死齦緣，然后敷以碘制劑。u 5

17、 在全身情況允許時(shí)可進(jìn)行簡(jiǎn)單的潔治術(shù)以減輕牙齦炎癥，但應(yīng)避免出血和組織創(chuàng)傷。u 6 切忌牙齦手術(shù)和活體組織檢查，以免發(fā)生出血不止或感染、壞死。 白血病的齦病損u 7 伴有膿腫時(shí)，在膿腫初期禁忌切開，待膿液形成時(shí)，盡可能不切開引流，以避免病情復(fù)雜化(感染擴(kuò)散、出血不止、傷口不愈)，為減輕癥狀，可局部穿刺，抽吸膿液，僅膿液多時(shí)切開。u 8 進(jìn)行白血病治療，有報(bào)告白血病有效化療后牙齦肥大可完全或部分消失。謝謝觀看THANK YOUAB免疫治療D基因治療FEC在取送各種培養(yǎng)之后，須立即給予經(jīng)驗(yàn)性治療。待病原體明確之后，再換用敏感抗生素，進(jìn)行針對(duì)性治療。（一）當(dāng)患者體溫升高（常以38.5為界線），且在停

18、止輸液、輸血等5小時(shí)后仍不退，應(yīng)首先考慮感染。抗感染化學(xué)藥物u化療的原則：早期 足量 聯(lián)合 個(gè)性化治療u分兩個(gè)階段 1 誘導(dǎo)緩解 2 緩解后治療（鞏固治療；維持治療；強(qiáng)化治療）誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解維持維持強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療治療治療鞏固治療鞏固治療是急性白血病治療的起始階段，主要通過(guò)聯(lián)合化療、迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體的正常造血，使病人盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)獲得完全CR。病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。誘導(dǎo)緩解u完全緩解（CR）的標(biāo)準(zhǔn)：病人的癥狀和體征消失；外周血象的白細(xì)胞分類中無(wú)幼稚細(xì)胞；骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和5%.骨髓移植1、基因骨髓移植：為同種異體間的移植，是目前最常被采用的移植方式；2、同