1、1第三軍醫大學西南醫院呼吸科第三軍醫大學西南醫院呼吸科 熊瑋熊瑋從實踐看呼吸科肺部真菌感染從實踐看呼吸科肺部真菌感染2常見的致病真菌常見的致病真菌念珠菌念珠菌 隱球菌隱球菌 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌345真菌感染高危因素真菌感染高危因素* *患者可出現患者可出現2-32-3個感染高危因素個感染高危因素侵入性操作：中心靜脈置管、留置尿管、留置胃管、氣管插管、切開侵入性操作：中心靜脈置管、留置尿管、留置胃管、氣管插管、切開100%78.90%78.90%71.10%63.20%57.90%36.80%34.20%5.30%0%20%40%60%80%100%120%廣譜抗生素使用廣譜抗生素使用機

2、械通氣機械通氣入住入住ICU侵入性操作侵入性操作年齡年齡65慢性病慢性病放化療放化療激素激素術后術后213（N=38)N=38)14222427303038西南醫院呼吸科西南醫院呼吸科38例病例薈萃例病例薈萃6患者基礎疾病患者基礎疾病基礎疾病基礎疾病例數例數比例（比例（%）COPD11 28.9肺癌肺癌11 28.9支氣管擴張支氣管擴張8 21.1肺結核肺結核8 21.1間質性肺疾病間質性肺疾病6 15.8高血壓高血壓6 15.8支氣管哮喘支氣管哮喘 4 10.5 結節病結節病2 5.3淋巴瘤淋巴瘤2 5.3術后術后2 5.3*患者可出現患者可出現2-3個基礎疾病個基礎疾病西南醫院呼吸科西南醫

3、院呼吸科38例病例薈萃例病例薈萃7國內一項研究回顧性分析了國內一項研究回顧性分析了2008年年1-12月兩家醫院月兩家醫院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者進行病原譜及臨床對比分析，結果顯示：在染患者進行病原譜及臨床對比分析，結果顯示：在RICU臨床診斷為下呼吸道真菌感染患者占同臨床診斷為下呼吸道真菌感染患者占同時期時期RICU總住院患者數的總住院患者數的16.7%；同期普通病房發病率；同期普通病房發病率2.1%。RICU真菌感染的發病率明顯高于真菌感染的發病率明顯高于普通病房的發病率普通病房的發病率(P0.05)。RICU組住院時間組住院時

4、間7-112 天，平均天，平均(319)天，較普通病房組平均住院天，較普通病房組平均住院時間時間(189)天明顯延長天明顯延長(P7天、糖尿病、天、糖尿病、血糖血糖6.1mmol/L、兩種或以上器官功能障礙、聯合使、兩種或以上器官功能障礙、聯合使用抗生素用抗生素, 抗生素更換次數抗生素更換次數3次、應用糖皮質激素次、應用糖皮質激素7天、免疫抑制劑天、免疫抑制劑 高齡、糖皮質激素使用高齡、糖皮質激素使用7天、兩個或以上器官功能不天、兩個或以上器官功能不全、麻醉鎮靜藥使用全、麻醉鎮靜藥使用3天、血糖天、血糖6.1mmol/L 、高、高APACHE 評分評分18李鳴，陳壯桂，張常然等李鳴，陳壯桂，張

5、常然等“呼吸機相關性肺部真菌感染的危險因素及預后分析呼吸機相關性肺部真菌感染的危險因素及預后分析”南方醫科大學學報南方醫科大學學報2008；28(3): 463-466多中心回顧性研究機械通氣患者并發肺部真菌感染的危險因素以及對其預后的影多中心回顧性研究機械通氣患者并發肺部真菌感染的危險因素以及對其預后的影響。選取響。選取2004 年年1 月月1 日至日至2006 年年12 月月31 日出院診斷呼吸機相關肺炎患者。根據通過人日出院診斷呼吸機相關肺炎患者。根據通過人工氣道吸取肺部分泌物作培養的結果工氣道吸取肺部分泌物作培養的結果, 將患者分為真菌感染組與非真菌感染組將患者分為真菌感染組與非真菌感

6、染組, 對比分析對比分析其相關的危險因素和對機械通氣患者結局的影響其相關的危險因素和對機械通氣患者結局的影響, 并進行統計學分析并進行統計學分析呼吸機相關肺部真菌感染與無肺部真菌感染組患者病死率比較呼吸機相關肺部真菌感染與無肺部真菌感染組患者病死率比較P0.0519診斷的難題診斷的難題l 侵襲性曲霉菌病的診斷仍然困難在于其臨床表侵襲性曲霉菌病的診斷仍然困難在于其臨床表現是非特異性的；現是非特異性的；l 影像學表現可能具有提示性但是沒有一個是特影像學表現可能具有提示性但是沒有一個是特異病征性的；異病征性的；l 呼吸道采樣的培養缺乏敏感性；呼吸道采樣的培養缺乏敏感性；l 從正常的無菌環境從正常的無

7、菌環境( (例如：胸腔積液例如：胸腔積液) )采樣的侵采樣的侵襲菌絲的組織學表現或者培養陽性可以確診侵襲菌絲的組織學表現或者培養陽性可以確診侵襲性真菌病；襲性真菌病；l 更新的抗原含量檢測使診斷疑似侵襲性曲菌病更新的抗原含量檢測使診斷疑似侵襲性曲菌病更加方便，避免了進一步的侵襲性操作。更加方便，避免了進一步的侵襲性操作。20臨床診斷存在問題臨床診斷存在問題 免疫狀態不同免疫狀態不同 粒細胞缺乏粒細胞缺乏 非粒細胞缺乏非粒細胞缺乏 應用糖皮質激素應用糖皮質激素 應用免疫抑制劑應用免疫抑制劑 BMT后后GVHD 糖尿病糖尿病 COPD 吸入綜合征吸入綜合征 缺乏明顯高危因素缺乏明顯高危因素 感染類

8、型不同感染類型不同 氣管氣管-支氣管炎支氣管炎 肺炎肺炎 全身播散性感染全身播散性感染 臨床表現差異大臨床表現差異大 發熱或無發熱發熱或無發熱 栓塞征象栓塞征象/肺炎征象肺炎征象 喘息或過敏表現喘息或過敏表現21患者診斷和病原學患者診斷和病原學21n=12n=12與感染有關的真菌致病菌與感染有關的真菌致病菌7.90%2.60%5.20%18.40%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%活檢活檢支氣管灌洗液支氣管灌洗液GM試驗試驗痰液痰液(3(3例例) )(1(1例例) )(2(2例例) )(7(7例例) )活檢

9、、支氣管灌洗液：曲霉，痰液：活檢、支氣管灌洗液：曲霉，痰液：2 2例涂片找到菌絲，例涂片找到菌絲，2 2例白念，例白念，3 3例非白念例非白念其中其中1 1例患者支氣管灌洗液及例患者支氣管灌洗液及GMGM試驗均陽性試驗均陽性西南醫院呼吸科西南醫院呼吸科38例病例薈萃例病例薈萃22l檢測半乳甘露聚糖，是侵襲性曲霉菌感染早期診斷的敏檢測半乳甘露聚糖，是侵襲性曲霉菌感染早期診斷的敏感指標。感指標。l（1-5）呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細胞壁成分，呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細胞壁成分，菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放是最菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放是最早釋放的抗原。早釋

10、放的抗原。lGM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。l連續檢測連續檢測GM可檢測治療療效。可檢測治療療效。l在造血干細胞移植患者中的診斷敏感性高在造血干細胞移植患者中的診斷敏感性高以下情況可出現假陽性：以下情況可出現假陽性：l使用半合成青霉素（哌拉使用半合成青霉素（哌拉西林西林/他唑巴坦）他唑巴坦）l新生兒和兒童新生兒和兒童l血液透析血液透析l自身免疫性肝炎等自身免疫性肝炎等l食用可能含有食用可能含有GM的牛奶或的牛奶或污染大米等污染大米等 以下情況可出現假陰性：以下情況可出現假陰性：l血循環中曲霉血循環中曲霉GM并不持并不持續存在而會很快清除續存在而會

11、很快清除l以前使用了抗真菌藥物以前使用了抗真菌藥物l病情不嚴重病情不嚴重l非粒細胞缺乏的患者非粒細胞缺乏的患者lG試驗檢測真菌的細胞壁成分試驗檢測真菌的細胞壁成分(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖l人體吞噬細胞吞噬真菌后能持續釋放該物質使血液人體吞噬細胞吞噬真菌后能持續釋放該物質使血液及體液中含量增高及體液中含量增高l淺部真菌感染無類似現象淺部真菌感染無類似現象 l提示有無真菌感染，不能提示哪一種真菌感染提示有無真菌感染，不能提示哪一種真菌感染l不適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）不適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）l含量與療效有相關性含量與療效有相關性1-3- -D-葡聚糖測定的臨床價值葡聚糖測定的臨床價

12、值以下情況可出現假陽性：以下情況可出現假陽性：l使用纖維素膜進行血透使用纖維素膜進行血透l標本暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料標本暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料l靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等l鏈球菌血癥鏈球菌血癥l操作者處理標本時存在污染操作者處理標本時存在污染 27病檢病檢:（氣管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎細胞浸潤，（氣管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎細胞浸潤，鱗狀上皮化生，部分輕鱗狀上皮化生，部分輕-中度非典型增生，表面糜爛伴中度非典型增生，表面糜爛伴炎性滲出、肉芽組織生長，炎性滲出、肉芽組織生長，并見少量真菌，傾向曲霉。并見少量真菌，傾向

13、曲霉。2829 類型類型 表現形式表現形式過敏性過敏性哮喘哮喘過敏性支氣管肺曲菌病過敏性支氣管肺曲菌病腐生性腐生性曲菌球曲菌球肺內空洞肺內空洞支氣管擴張支氣管擴張半侵襲性半侵襲性慢性壞死性曲菌病慢性壞死性曲菌病壞死性曲霉性支氣管炎壞死性曲霉性支氣管炎侵襲性侵襲性急性侵襲性肺曲菌病急性侵襲性肺曲菌病亞急性侵襲性肺曲菌病亞急性侵襲性肺曲菌病Thompson GR, Patterson TF. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29:103-11030預預 防防治治 療療搶搶 先先治治 療療確確 診診治治 療療高危患者擬診患者臨床診斷確診患者經經 驗驗治治 療療血液病

14、血液病/惡性腫瘤患者惡性腫瘤患者IFI診斷標準與治療原則診斷標準與治療原則(第三次修訂第三次修訂).中華內科雜志中華內科雜志.2010;49(5):451-454.31類別類別藥品藥品商品名商品名批準年度批準年度藥物劑型藥物劑型多烯類多烯類兩性霉素兩性霉素B（AmB）兩性霉素兩性霉素B脂質體（脂質體（L-AmB）安必素安必素 2001IV三唑類三唑類伊曲康唑（伊曲康唑（ITZ）斯皮仁諾斯皮仁諾2003IV伏立康唑（伏立康唑（VCZ）威凡威凡2005IV, PO棘白菌素類棘白菌素類米卡芬凈（米卡芬凈（MFG）米開民米開民2007IV卡泊芬凈（卡泊芬凈（CFG）科賽斯科賽斯2004IV32典型病例分享典型病例分享COPD合并肺曲菌病合并肺曲菌病 ，男，男， 6161歲歲主述：反復咳嗽、咳痰主述：反復咳嗽、咳痰1010年，復發伴發熱年，復發伴發熱2 2+ +月月病前半月病前半月07.3.10入院時入院時07.3.20入院時入院時07.3.20治療半月治療半月治療治療1 1月月07.4.17治療治療2.52.5個月個月07.5.439小結小結肺部真菌感染發生率逐年增高，原有呼吸道基礎疾病肺部真菌感染發生率逐年增高，原有呼吸道基礎疾病的患者合并曲霉感染的發生率高。的患者合并曲霉感染的發生