1、357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 356.521,022, 有效期至2016/02/06,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考降低降低ACS死亡率：瑞典的經(jīng)驗和啟示死亡率：瑞典的經(jīng)驗和啟示357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 降低降低ACS死亡率：面臨巨大挑戰(zhàn)死亡率：面臨巨大挑戰(zhàn) 降低降低ACS死亡率：瑞典的經(jīng)驗和啟示死亡率：瑞典的經(jīng)驗和啟示 降低降低ACS死亡率死亡率：新型口服抗血小板藥物的優(yōu)勢：新型口服抗血小板藥物的優(yōu)勢357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 2014

2、最新試驗：最新試驗：ACS患者對治療的期待，降低死亡率高于其他一切患者對治療的期待，降低死亡率高于其他一切Mhlbacher AC, et al. Pharmacoeconomics. 2015;33(1):71-81入選683例ACS患者，對口服抗血小板藥物的5項患者相關(guān)治療屬性的偏好進行分析，按重視程度系數(shù)排序：1.低死亡風險：低死亡風險：0.8032. 無呼吸困難：無呼吸困難：0.5503. 低新發(fā)低新發(fā)MI風險：風險：0.4644. 輕微輕微出血風險：出血風險：0.4005. 每日每日1次服藥：次服藥：0.025ACS：急性冠脈綜合征；MI：心肌梗死357.895,022, 有效期至2

3、016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 2015 AHA心臟病和卒中統(tǒng)計：心臟病和卒中統(tǒng)計：冠心病死亡仍居冠心病死亡仍居CVD死亡首位死亡首位Mozaffarian D, et al. Circulation. 2015;131:00-002011年美國年美國CVD死亡原因構(gòu)成死亡原因構(gòu)成AHA：美國心臟協(xié)會；CVD：心血管疾病47.7%16.4%8.3%7.4%3.3%16.9%冠心病：冠心病：卒中卒中：高血壓：高血壓：心力衰竭：心力衰竭：動脈動脈疾病：疾病：其他：其他：357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 介入技術(shù)的發(fā)展，推動介入技術(shù)的發(fā)展，推動美

4、國美國冠心病死亡率不斷降低冠心病死亡率不斷降低Nabel EG, et al. N Engl J Med. 2012;366:54-63首次開胸手術(shù)(Gibbon)CCU出現(xiàn) (Julian)首個阻滯劑(Black)出現(xiàn)冠脈造影 (Sones)定義風險因素首次描述CABG(Favaloro)發(fā)現(xiàn)他汀(Endo)出現(xiàn)首個復(fù)律除顫器(Mirowski)出現(xiàn)冠脈血管成形術(shù)(Crntzig)證實直接PCI優(yōu)于溶栓證實DES vs BMS的療效證實心衰患者心臟再同步治療的獲益左室輔助裝置作為嚴重心衰的永久替代治療顯示有效描述了早發(fā)心肌梗死的相關(guān)基因組深基因測序用于評估心血管藥物治療反應(yīng)年死亡率（/100

5、,000）CCU：冠心病監(jiān)護病房；CABG：冠脈旁路血管移植術(shù)；NHBPEP：美國國家高血壓教育計劃協(xié)作委員會；CASS：冠脈手術(shù)研究；GISSI：心肌梗死鏈激酶研究意大利小組；ISIS-2：梗死生存的第2項國際研究；ALLHAT：降壓和降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗；TIMI：心肌梗死溶栓；SAVE：生存和心室擴大357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 DTB時間的縮短，使美國院內(nèi)死亡率大幅降低時間的縮短，使美國院內(nèi)死亡率大幅降低Gibson CM, et al. Am Heart J. 2008;156:1035-1044美國心肌梗死國家注冊研究(NRMI

6、)：入選1990到2006年1,374,232例STEMI患者，其中56.3%到達醫(yī)院時符合再灌注治療的條件，評估開始再灌注治療的時間和院內(nèi)死亡率DTB變化趨勢變化趨勢院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率變化趨勢變化趨勢DTB：入院至PCI手術(shù)時間，即門-球時間；STEMI：ST段抬高的心肌梗死1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 25020015010050DTB時間（分）1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 死亡率（%）02

7、4681022612011113787798.7%8.6%8.6%3.9%3.3%3.1%所有患者所有患者轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運患者患者非轉(zhuǎn)運患者非轉(zhuǎn)運患者所有患者所有患者轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運患者患者非轉(zhuǎn)運患者非轉(zhuǎn)運患者所有所有Ptrend 0.001所有所有Ptrend 0.001357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 隨著隨著DTB不斷縮短，死亡率的降低進入不斷縮短，死亡率的降低進入“平臺期平臺期”DTB和院內(nèi)死亡率變化趨勢和院內(nèi)死亡率變化趨勢*入選2005年7月-2009年6月CathPCI注冊數(shù)據(jù)庫中515家醫(yī)院共96,738例行直接PCI治療的STEMI患者的數(shù)據(jù)，評估D

8、TB時間和院內(nèi)及30天死亡率的變化情況。Menees DS, et al. N Engl J Med. 2013;369:901-909DTB和和30天死亡率變化趨勢天死亡率變化趨勢* 所有患者；* 65歲的老年患者DTB：入院至PCI手術(shù)時間，即門-球時間；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；STEMI：ST段抬高的心肌梗死90807060001020302005-20062006-20072007-20082008-2009PCI時間（年）837670674.84.64.64.7中位中位DTB時間（時間（P0.001)院內(nèi)死亡率（院內(nèi)死亡率（P=0.43)中位DTB時間（分）院內(nèi)死亡率（%）PCI時

9、間（年）中位DTB時間（分）30天死亡率（%）9080706005040302010020052006 200720082009中位中位DTB時間時間（P0.001)30天死亡率（天死亡率（P=0.64)88837470689.79.810.39.49.8357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 2014最新薈萃分析：二代最新薈萃分析：二代DES亦未能降低死亡率亦未能降低死亡率Guodong Wu, et al. Arch Med Sci. 2014;10(4):643650入選5項評估二代和一代DES對臨床預(yù)后影響的隨機試驗，共1720例AMI患者，隨訪時

10、間不少于6個月。臨床預(yù)后包括確定的/可能的支架血栓、靶病變血運重建、MACE事件或全因死亡。DES：藥物洗脫支架；AMI：急性心肌梗死；：MACE：主要不良心血管事件研究2代DES1代DES死亡 總?cè)藬?shù)死亡 總?cè)藬?shù)權(quán)重(%)RR(95% CI)RR(95% CI)2代DES更好1代DES更好1.00(0.42,2.36)357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 PCI患者死亡率降低進入患者死亡率降低進入“平臺期平臺期”的可能原因的可能原因斑塊破裂導(dǎo)致斑塊破裂導(dǎo)致ACSGoldstein JA. J Am Coll Cardiol 2002;39:146414

11、67.臨床亞臨床非罪犯斑塊持續(xù)存在血小板高反應(yīng)性持續(xù)存在血管炎癥再再發(fā)心血管事件風險發(fā)心血管事件風險357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 持續(xù)存在的持續(xù)存在的炎癥誘發(fā)炎癥誘發(fā)冠狀動脈破裂和冠狀動脈破裂和血栓形成血栓形成Libby P. N Engl J Med. 2013;368:2004-2013膠原蛋白生成減少膠原纖維平滑肌細胞干擾素-T細胞MMP-1, 8, 13膠原降解增加組織因子促凝CD40配體T細胞CD40巨噬泡沫細胞MMP：基質(zhì)金屬蛋白酶；CD40：與T細胞和B細胞功能有關(guān)的一種表面抗原內(nèi)膜中膜357.895,022, 有效期至2016/0

12、2/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 2013薈萃分析：薈萃分析：DES的支架血栓風險的支架血栓風險不容忽視不容忽視1 130項研究，共221,066例患者，中位隨訪22個月。發(fā)生率（%）1.DAscenzo F, et al. International Journal of Cardiology. 2013;167:5755842.Claessen BE. JACC Cardiovasc Interv. 2014 Oct;7(10):1081-923.Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351美國學術(shù)研究聯(lián)合會（ARC）的支架血栓分類定義3

13、 ：確定的支架血栓為血管造影證實或經(jīng)病理確認的支架血栓；極可能的支架血栓為術(shù)后30天內(nèi)不明原因的死亡，或術(shù)后任意時間內(nèi)植入支架區(qū)域因急性缺血所致的心梗，但無支架血栓的血管影像學證據(jù)或其他明確原因；可能的支架血栓為從冠脈支架植入30天后到研究結(jié)束發(fā)生的所有不明原因的死亡。0.4%0.4%0.4%0.5%0.8%0.9%0.2%1.4%1.1%1.5%3.1%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%確定的ST(n=75,158,ST=376)確定的/極可能的/可能的ST(n=112,109,ST=673)確定的ST(n=86,979,ST=345)確定的/極可能的/可能的S

14、T(n=136,978,ST=685)確定的ST(n=138,177,ST=1,381)確定的/極可能的/可能的ST(n=189,300,ST=2,082)確定的/極可能的/可能的ST(n=61,306,ST=245)可能的ST(n=25,602,ST=282)極可能的ST(n=66,072,ST=396)確定的ST(n=175,470,ST=2,632)確定的/極可能的/可能的ST(n=160,691,ST=3,856)全部急性（1年)植入植入DES后的支架血栓后的支架血栓發(fā)生率發(fā)生率多項多項研究提示：發(fā)生支架血栓后死亡率研究提示：發(fā)生支架血栓后死亡率高達高達11%-45%不等不等2357.

15、895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 PROSPECT：PCI術(shù)后再發(fā)術(shù)后再發(fā)MACE事件中近一半源于非罪犯事件中近一半源于非罪犯病變病變1觀察性研究，入選697例接受PCI治療的ACS患者，這些患者均行三支冠脈血管造影和血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查。中位隨訪3.4年。評估罪犯和非罪犯病變的MACE事件發(fā)生率（包括心源性死亡、心跳驟停、心肌梗死或因UA或進行性心絞痛再住院）1. Stone GW et al. N Engl J Med 2011;364:2262352. Falk E et al. Circulation 1995;92(3):657671.隨訪時

16、間（年）2520151050012320.4%12.9%11.6%2.7%所有事件罪犯病變相關(guān)事件非罪犯病變相關(guān)事件原因不確定的事件MACE累積發(fā)生率 (%)導(dǎo)致導(dǎo)致MACE的非罪犯病變，大部分血管造影顯示的非罪犯病變，大部分血管造影顯示為輕度病變?yōu)檩p度病變1 168%的的MI發(fā)生在狹窄小于發(fā)生在狹窄小于50%的的病變病變2357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 A. 左前降支的罪犯病變B. IVUS發(fā)現(xiàn)的對角支破裂斑塊C. IVUS發(fā)現(xiàn)的邊緣支破裂斑塊1. Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808.2.

17、 Libby P. N Engl J Med. 2013;368:2004-2013 造影僅發(fā)現(xiàn)了非罪犯病變造影僅發(fā)現(xiàn)了非罪犯病變C非罪犯斑塊潛藏再發(fā)事件風險，但難以被發(fā)現(xiàn)非罪犯斑塊潛藏再發(fā)事件風險，但難以被發(fā)現(xiàn)白色箭頭所示為纖維帽破裂邊緣.79%的的ACS患者存在非罪犯斑塊破裂患者存在非罪犯斑塊破裂1 1斑塊生長過程中的代償性增大（向外擴展）可以防止管腔狹窄，掩蓋缺血癥狀和信號2。357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 ACS患者疾病譜不同，死亡風險不盡患者疾病譜不同，死亡風險不盡相同相同基于診斷和基于診斷和檢測檢測：下列：下列ACS患者死亡風險更高患者

18、死亡風險更高1. Fox KAA, et al. BMJ. 2006;333(7578):1091.2. Antman EM, et al. N Engl J Med. 1996;335:1342-13493. Alberta E, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:64 71STEMI患者患者死亡死亡風險更高風險更高1 1GRACE：ACS患者n= 43,810前瞻性多中心研究，UA或非Q波MI 者n=14043.7%1.0%0%1%2%3%4%0.4ng/ml0.4ng/ml42天死亡率（%）Tn I水平Tn I每增加1ng/ml，RR 1.03(1.00-

19、1.05), p=0.0312小時內(nèi)存在胸部不適，伴短暫或持續(xù)ST段壓低5mm或T波倒置或短暫ST段抬高5mm 者n=2282基線基線Tn升高升高死亡風險更高死亡風險更高2 2ST段壓低越多段壓低越多死亡和再發(fā)死亡和再發(fā)MI風險越高風險越高3 330天MI和1年死亡風險（OR）6.8%11.2%14.1%2.0%7.13.4%0%2%4%6%8%10%12%14%16%01230天再發(fā)MI1年死亡ST段壓低（mm）不同ST段壓低組間p0.0016個月死亡率（%）隨訪時間（天）STEMINSTEMIUA357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 基于合并癥和病史

20、，下列基于合并癥和病史，下列ACS患者死亡風險更高患者死亡風險更高13.8%8.4%0%2%4%6%8%10%12%14%16%DM無DM合并糖尿病患者合并糖尿病患者死亡風險更高死亡風險更高1 11年死亡率（%）合并合并CKD患者患者死亡風險更高死亡風險更高2 2既往心梗史患者既往心梗史患者死亡風險更高死亡風險更高3 3HR 1.39(1.17-1.65), P0.0011. Klempfner R, et al. International Journal of Cardiology. 2015;179:5465512. James S, et al. Circulation. 2010;1

21、22:1056-10673. Adlbrecht C, et al. International Journal of Cardiology 2014;174:909512.1% 3.3%0%2%4%6%8%10%12%14%60601年死亡率（%）CrCl每降低5ml/mim/1.73m2 HR 1.19(1.17-1.21), P0.0001CrCl水平（ml/min)1年死亡風險（HR）012345676個月內(nèi)再發(fā)MI 6個月后再發(fā)MIHR=3.21 （2.04-5.07） P0.001HR=6.23（4.49-9.79） P0.001* 與無再發(fā)MI者相比DM：糖尿病；CKD：慢性腎臟

22、疾病；CrCl：肌酐清除率；MI：心肌梗死357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 基于基于冠脈冠脈病變病變復(fù)雜程度復(fù)雜程度：復(fù)雜病變者死亡風險更高復(fù)雜病變者死亡風險更高血栓高負荷血栓高負荷左主干左主干病變病變多支多支病變病變長病變長病變分叉分叉/彎彎曲病變曲病變鈣化鈣化病變病變完全閉完全閉塞塞SYNTAX評分評分與與SYNTAX高評分相關(guān)的高評分相關(guān)的復(fù)雜冠脈復(fù)雜冠脈病變病變1 11. Sianos G, et al. EuroInterv.2005;1:219-2272. Garg S, et al. J Am Coll Cardiol Intv 201

23、1;4:64553彎曲病變：一個或多個90度彎曲，或3個近端病變節(jié)段彎曲45-90度SYNTAX評分：使用血管造影評估冠脈病變復(fù)雜程度的方法。分值越高，說明冠脈病變復(fù)雜程度越高。CABG：冠脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療復(fù)雜復(fù)雜冠脈冠脈病變者病變者死亡、死亡、MI和血運重建風險更高和血運重建風險更高2 2死亡, MI/再次血運重建（%）RR, 1.85(1.55-2.20), P0.001 357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 降低降低ACS死亡率需要不斷努力死亡率需要不斷努力 mortality remains substantial with

24、 approximately 12% of patients dead within 6 months,but with higher mortality rates in higher-risk patients, which justifies continuous efforts to improve quality of care, adherence to guidelines and research.(P.2574) 6個月內(nèi)個月內(nèi)死亡率仍然死亡率仍然高達高達約約12，其中其中高危患高危患者者死亡率更高，死亡率更高，這提示需要不斷努力這提示需要不斷努力改進改進醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量，提

25、高對指南和研究的依從性。（見，提高對指南和研究的依從性。（見2574頁）頁）2012 ESC STEMI指南指南Steg G, et al. European Heart Journal 2012;33:25692619357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 降低降低ACS死亡率：面臨巨大挑戰(zhàn)死亡率：面臨巨大挑戰(zhàn) 降低降低ACS死亡率：瑞典的經(jīng)驗和啟示死亡率：瑞典的經(jīng)驗和啟示 降低降低ACS死亡率死亡率：新型口服抗血小板藥物的優(yōu)勢新型口服抗血小板藥物的優(yōu)勢357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 瑞典和

26、英國瑞典和英國國家登記研究國家登記研究：急性心肌梗死短期死亡率瑞典顯著低于急性心肌梗死短期死亡率瑞典顯著低于英國英國Chung SC, et al. Lancet 2014;383:130513122004-2010年間瑞典和英國國家登記研究數(shù)據(jù)庫中的住院ACS患者（瑞典n=119786；英國n=391077）。主要終點：30天死亡率累積30天死亡率（%）入院后時間（天）英國：英國：10.5%（10.4%-10.6%）瑞典：瑞典：7.6%（7.4%-7.7%）ACS：急性冠脈綜合征357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 1995-2013年年瑞典瑞典MI患

27、者死亡率逐年下降患者死亡率逐年下降年齡年齡 80 歲歲年齡年齡 80 歲歲SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）1年30天院內(nèi)死亡率（%）1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014302520151050死亡率（%）1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014051015202530354045501年30天院內(nèi)357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 為何瑞典為何瑞典AMI患者

28、死亡率更低？患者死亡率更低？降低降低ACS患者死亡，瑞典做了哪些努力？患者死亡，瑞典做了哪些努力？357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 瑞典瑞典STEMI患者直接患者直接PCI比例逐年增加比例逐年增加pPCI鏈鏈激激酶酶tPA瑞替普瑞替普酶酶患者百分比(%)SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）tPA：組織纖溶酶原激活物；CABG：冠脈血管旁路移植術(shù)；pPCI：直接經(jīng)皮冠脈介入治療替奈普替奈普酶酶急急診診CABG急急診診冠脈造影冠脈造影（未（未進進行其他行其他處處理）理）357.895,022, 有效期

29、至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 瑞典瑞典MI患者更積極的冠脈造影和血管重建患者更積極的冠脈造影和血管重建NSTEMI患者的冠脈造影（院內(nèi)存活者）AMI患者的冠脈血運重建SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）患者百分比(%)患者百分比(%)女性64歲男性64歲女性65-74歲男性65-74歲女性75歲男性75歲女性64歲男性64歲女性65-74歲男性65-74歲女性75歲男性75歲NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；AMI：急性心肌梗死357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 瑞典瑞典MI患者

30、抗凝治療不斷優(yōu)化患者抗凝治療不斷優(yōu)化STEMI肝素比伐比伐盧盧定定比伐比伐盧盧定定+ 肝素肝素SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）無抗凝肝素PCI術(shù)前肝素PCI術(shù)前低分子肝素PCI術(shù)中低分子肝素低分子肝素+肝素磺達肝葵鈉比伐盧定磺達肝葵鈉+肝素比伐盧定+肝素NSTEMI患者百分比（%）患者百分比（%）肝素比伐比伐盧盧定定磺達肝葵鈉磺達肝葵鈉比伐盧定比伐盧定+ + 肝肝素素低分子肝素低分子肝素低分子肝素+肝素357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 瑞典瑞典GP IIb/IIIa受體抑制劑使用逐年減少受體抑

31、制劑使用逐年減少阿昔單抗依替巴肽比伐盧定不同不同適應(yīng)癥適應(yīng)癥(2013)SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）替羅非班Bilirudin+GP Iib/IIIa抑制劑比伐盧定依替巴肽替羅非班阿昔單抗聯(lián)合GP IIb/IIIa抑制劑STEMI患者百分比（%）SAPUAPNSTEMISTEMI其他其他患者百分比（%）STEMI：ST段抬高的心肌梗死；SAP：穩(wěn)定性心絞痛；UAP：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死比伐盧定替羅非班357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 瑞典抗血小板治療的變化：

32、瑞典抗血小板治療的變化：新型口服抗血小板藥物替格瑞洛逐漸增加新型口服抗血小板藥物替格瑞洛逐漸增加SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）NSTEMI抗血小板藥物使用率變化普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛氯氯吡格雷吡格雷比例比例(%)(%)STEMI抗血小板藥物使用率變化替格瑞洛替格瑞洛氯氯吡格雷吡格雷比例比例(%)(%)357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 瑞典國家質(zhì)量注冊（瑞典國家質(zhì)量注冊（SWEDEHEART）研究研究的啟示的啟示 降低心梗患者死亡率，瑞典的努力降低心梗患者死亡率，瑞典的努力1 1：

33、再灌注治療：更積極的再灌注治療：更積極的PCI 抗凝抗凝治療：不斷優(yōu)化治療：不斷優(yōu)化 抗血小板治療：抗血小板治療： 逐漸減少逐漸減少GPIIb/IIIa抑制劑的使用抑制劑的使用 增加新型口服抗血小板藥物替格瑞洛的使用增加新型口服抗血小板藥物替格瑞洛的使用1. SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 降低降低ACS死亡率：面臨巨大挑戰(zhàn)死亡率：面臨巨大挑戰(zhàn) 降低降低ACS死亡率：瑞典的經(jīng)驗和啟示死亡率：瑞典的經(jīng)驗和啟示 降低降低ACS死亡率死亡率：新型口

34、服抗血小板藥物的優(yōu)勢新型口服抗血小板藥物的優(yōu)勢357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 CURE：氯氯吡格雷降低吡格雷降低了復(fù)合終點了復(fù)合終點事件，但未降低事件，但未降低CV死亡死亡Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001; 345(7):494-502.事件率，事件率，%氯吡格雷組氯吡格雷組(n=6259)安慰劑組安慰劑組(n=6303)相對危險相對危險(95%CI)P值值復(fù)合終點事件：心血管死亡/心肌梗死/卒中9.311.40.80(0.72-0.90)0.001心血管死亡心血管死亡5.15.50.93(0.79-1.08)NS

35、心肌梗死5.26.70.77(0.67-0.89)卒中1.21.40.86(0.63-1.18)NSCURE研究研究復(fù)合復(fù)合終點終點的獲益主要歸因于的獲益主要歸因于MI風險的降低風險的降低357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 TRITON-TIMI 38：普普拉格雷同樣未能降低心血管死亡拉格雷同樣未能降低心血管死亡Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15.事件率，事件率，%普拉格雷組普拉格雷組(n=6813)氯吡格雷組氯吡格雷組(n=6795)HR(95%CI)P值值復(fù)合終點事件：心血管死亡/非致死

36、性心肌梗死/非致死性卒中9.912.10.81 (0.73-0.90)0.001心血管死亡心血管死亡2.12.40.89 (0.70-1.12)0.31非致死性心梗7.39.50.76 (0.67-0.85)0.001非致死性卒中1.01.01.02 (0.71-1.45)0.93TRITON-TIMI 38研究復(fù)合終點研究復(fù)合終點的的獲益獲益同樣同樣歸因于歸因于MI風險的降低風險的降低357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 PLATO研究：研究：顯著降低復(fù)合終點事件，同時顯著降低心血管死亡顯著降低復(fù)合終點事件，同時顯著降低心血管死亡事件率，事件率，%替格

37、瑞洛組替格瑞洛組(n=9333)氯吡格雷組氯吡格雷組(n=9291)HR（95% CI）P值值復(fù)合終點事件：心血管死亡/MI/卒中9.8%11.7%0.84（0.77-0.92）0.001心肌梗死心肌梗死5.8%6.9%0.84（0.75-0.95）0.005心血管死亡心血管死亡4.0%5.1%0.79（0.69-0.91）0.001卒中1.5%1.3%1.17（0.91-1.52）0.22Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. PLATO研究復(fù)合終點研究復(fù)合終點的的獲益獲益由由MI和心血管死亡風險的降低和心血管死亡風險的降低共

38、同驅(qū)動共同驅(qū)動357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 替格瑞洛降低心肌梗死風險：亞組分析替格瑞洛降低心肌梗死風險：亞組分析060120180240300360隨訪時間（天）0%1%2%3%4%5%心肌梗死發(fā)生率(%)替格瑞洛替格瑞洛手術(shù)相關(guān)手術(shù)相關(guān)MIHR 0.79(0.61-1.03)CABG相關(guān)相關(guān)MIHR 1.21(0.78-1.87)非手術(shù)相關(guān)非手術(shù)相關(guān)MIHR 0.86(0.74-1.01)氯吡格雷氯吡格雷Mahaffey KW, et al. J Am Coll Cardiol 2014;63895,022, 有效期至

39、2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 2011 ESC NSTE-ACS指南匯總指南匯總ADP受體抑制劑相關(guān)研究：受體抑制劑相關(guān)研究：替格瑞洛有降低心血管死亡的獨特優(yōu)勢替格瑞洛有降低心血管死亡的獨特優(yōu)勢研究治療方案主要復(fù)合終點(%)P值心血管死亡(%)P值CURE 1氯吡格雷負荷300mg，維持 75mg/d vs.安慰劑 心血管死亡/心梗或腦血管事件9.3 vs. 11.40.0015.1 vs. 5.5NSCURE PCI 2同CURE研究方案心血管死亡/心梗或30天緊急TVR4.5 vs. 6.4NS2.4 vs. 2.3NSCURRENTOASIS 7 3氯吡格雷雙倍劑量 vs.

40、 標準劑量心血管死亡/心梗或腦血管事件 (30天時)4.2 vs. 4.40.302.1 vs. 2.2NSCURRENT PCI 4同CURRENT研究方案心血管死亡/心梗或腦血管事件 (30天時)3.9 vs. 4.50.0391.9 vs. 1.9NSPLATO 5替格瑞洛負荷180mg, 90mg bid維持 vs. 氯吡格雷負荷300-600mg, 75mg維持血管死亡/心梗或腦血管事件9.8 vs. 11.70.0014.0 vs. 5.10.001PLATO 擬行侵入性治療亞組6同PLATO研究方案血管死亡心梗或腦血管事件9.0 vs. 10.70.00253.4 vs. 4.3

41、0.0252011 ESC NSTE-ACS指南7：1.Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001;345: 494-5022. Mehta SR, et al. Lancet 2001; 358: 527333.The CURRENT-OASIS 7 Investigators. N Engl J Med 2010;363:930942.4.Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.5.Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.6.Cannon CP,

42、et al. Lancet 2010; 375: 283937.Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054.357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 西丹麥心臟注冊研究：西丹麥心臟注冊研究：真實世界中替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低心血管死亡率真實世界中替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低心血管死亡率1年心血管死亡：年心血管死亡：相對風險降低相對風險降低40%Fallesen CO, et al. Abstract EuroPCI 20141年確定的支架血栓：年確定的支架血栓：相對風險降低相對風險降低69%隨訪時間（天）調(diào)整后

43、調(diào)整后HR: 0.31(0.110.84)氯吡格雷替格瑞洛0123確定的支架血栓發(fā)生率(%)西丹麥心臟注冊研究：基于2335例ACS患者數(shù)據(jù)的前瞻性注冊研究。這些患者在2011年之前給予阿司匹林和氯吡格雷（負荷劑量600mg+日劑量75mg）治療；2011年之后給予阿司匹林和替格瑞洛（180mg負荷劑量+日劑量90mg2）治療。隨訪1年的安全性和有效性。氯吡格雷替格瑞洛0510心血管死亡率(%)0100200300400隨訪時間（天）調(diào)整后調(diào)整后HR: 0.60(0.410.89)0.5%1.4%3.5%5.7%357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 英國

44、謝菲爾德導(dǎo)管室注冊研究英國謝菲爾德導(dǎo)管室注冊研究：替格瑞洛在氯吡格雷基礎(chǔ)上進一步降低全因死亡風險替格瑞洛在氯吡格雷基礎(chǔ)上進一步降低全因死亡風險Iqbal J, Rowe R, Storey RF et al. 發(fā)表于AHA 2014全因全因死亡風險死亡風險確定的確定的/極可能極可能的支架的支架血栓風險血栓風險- 氯吡格雷氯吡格雷- 普拉格雷普拉格雷- 替格瑞洛替格瑞洛時間(天)累積風險（HR）時間(天)0 90 180 270 360- 氯吡格雷氯吡格雷- 普拉格雷普拉格雷- 替格瑞洛替格瑞洛0.120.100.080.060.040.020.00累積風險（HR）英國謝菲爾德導(dǎo)管室注冊研究：連

45、續(xù)入選6742例ACS患者，評估不同P2Y12受體抑制劑治療12個月對預(yù)后的影響（包括支架血栓和死亡率）。替格瑞洛 vs 氯吡格雷：校正后p=0.04替格瑞洛 vs 氯吡格雷：校正后p=0.01357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 PLATO死亡原因回顧性分析顯示死亡原因回顧性分析顯示: 替格瑞洛組猝死以及由感染直接替格瑞洛組猝死以及由感染直接/間接導(dǎo)致的死亡更少間接導(dǎo)致的死亡更少替格瑞洛，替格瑞洛，n (%)(N=9333)氯吡格雷氯吡格雷, n (%)(N=9291)P值值猝死63 (0.7 ) 98 (1.1) 0.0055由感染直接或間接導(dǎo)致的死

46、亡51 (0.5)76 (0.8)0.02601. Varenhorst C, et al. Heart. 2014;100(22):1762-1769357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 PLATO事后分析顯示：事后分析顯示：替格瑞洛組肺部不良事件和敗血癥相關(guān)死亡率更低替格瑞洛組肺部不良事件和敗血癥相關(guān)死亡率更低替格瑞洛，替格瑞洛，n (%)(N=9235)氯吡格雷氯吡格雷, n (%)(N=9186)P值值肺部不良事件導(dǎo)致死亡21 (0.2)42 (0.5)0.008敗血癥死亡7 (0.1)23 (0.3)0.0031. Storey RF et a

47、l. Platelets. 2014;25(7):517-525357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 381. Varenhorst C et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:16231630PLATO-CABG亞組：與氯吡格雷相比亞組：與氯吡格雷相比替格瑞替格瑞洛洛大幅大幅降低出血和感染導(dǎo)致的死亡風險降低出血和感染導(dǎo)致的死亡風險出血導(dǎo)致的死亡出血導(dǎo)致的死亡321001 2 345 6 789 10 11 1201 2 345 6 7 89 10 11 12543210出血相關(guān)死亡發(fā)生率(%)氯吡格雷CABG術(shù)后時間（月）HR

48、 = 0.36 (0.140.93)HR = 0.33 (0.150.70)1.4%4.6%1.0%2.9%感染導(dǎo)致的死亡感染導(dǎo)致的死亡CABG術(shù)后時間（月）炎癥相關(guān)死亡發(fā)生率(%)替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛P0.0167%P0.0564%357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 替格瑞洛顯著降低死亡率的機制探討：替格瑞洛顯著降低死亡率的機制探討：除抑制除抑制P2Y12受體外，可能還存在多效性受體外，可能還存在多效性European Heart Journal 2014 ACS治療年度回顧治療年度回顧: PLATO研究中死亡率的顯著降低不能完全由抑制P2Y12

49、受體作用來解釋。現(xiàn)有證據(jù)提示替格瑞洛能夠抑制紅細胞對腺苷的攝取。這一機制可以解釋替格瑞洛的多效性（如擴張血管、降低梗死面積等）。JACC 2014年支架血栓臨床綜述年支架血栓臨床綜述 : 替格瑞洛不僅能顯著降低支架血栓，還能顯著降低心血管死亡率，提示這可能與其多效性有關(guān)。1. Frans Van de Werf, Filippo CreaDOI: First published online: 3 January 20152. Claessen BE. JACC Cardiovasc Interv. 2014 Oct;7(10):1081-92357.895,022, 有效期至2016/02/

50、11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 替格瑞洛具有抑制替格瑞洛具有抑制P2Y12受體和腺苷攝取雙重作用受體和腺苷攝取雙重作用ENT：平衡型核苷轉(zhuǎn)運載體1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb Haemost 2009; 7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009; 30:1964-1977.3.Nylander S, et al. J Thromb Haemost 2013; 11:1867-1876. 4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther; 2014;19(2) 209

51、-2195.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012; 17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010; 104:609-617. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:277-283; 抗血小板效應(yīng)抑制P2Y12受體1,2加強的局部腺苷反應(yīng)可能導(dǎo)致： 額外的血小板聚集/活化抑制作用3 心

52、肌保護6 血管舒張5,7,8 一過性呼吸困難7抑制ENT-1對腺苷再攝取3,4,6紅細胞替格瑞洛ENT-1腺苷血小板活化/聚集血小板P2Y12A2A抑制抑制357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 血管舒張作用：血管舒張作用：替格瑞洛增加腺苷誘導(dǎo)的冠脈血流速度替格瑞洛增加腺苷誘導(dǎo)的冠脈血流速度替格瑞洛替格瑞洛增加增加中高危中高危NSTE-ACS患者患者血漿腺苷濃度，氯吡格雷未有此作用血漿腺苷濃度，氯吡格雷未有此作用1# 與對照或氯吡格雷相比P0.01腺苷血漿濃度（M）替格瑞洛氯吡格雷對照1. Bonello L, et al. J Am Coll Cardi

53、ol 2014;63:87272. Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:277-283單中心、前瞻性、開放標簽、隨機試驗，入選60例中高危NSTE-ACS患者，隨機給予替格瑞洛或氯吡格雷治療；同時入選20例未用藥的健康受試者。于用藥前和用藥后6小時采集血樣，測定腺苷血漿濃度。腺苷濃度（g/kg/min）LAD最大冠脈血流速度（cm/秒）AUC LS 均差 7.16,95% CI=2.6111.7; * p=0.003替格瑞洛普拉格雷單中心、前瞻性、單盲、橫斷面研究，入選56例行PCI治療的NSTE-ACS患者，隨機給予替格瑞

54、洛90mg bid或普拉格雷 10mg qd治療15天；使用經(jīng)胸多普勒超聲測定基線和輸注不同濃度腺苷后的冠脈血流速度(CBFV)NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征LAD：左前降支冠脈AUC LS：曲線下面積的最小平方1.5 M#0.68 M0.6 M替替格瑞格瑞洛較普拉格雷增加洛較普拉格雷增加NSTE-ACS患者腺苷誘導(dǎo)的冠脈血流速度患者腺苷誘導(dǎo)的冠脈血流速度2357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 心肌保護作用：心肌保護作用：替格瑞洛減少鼠模型中的心梗面積替格瑞洛減少鼠模型中的心梗面積*P=0.05 vs. 替格瑞洛300mg; P0.05

55、vs. 對照組; # P0.002 vs. 對照組; P0.001 vs. 替格瑞洛300mgNanhwan MK, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34:2078-2085.對照組(n=8)替格瑞洛75mg(n=8)替格瑞洛150mg(n=8)替格瑞洛300mg(n=8)氯吡格雷30mg(n=8)氯吡格雷90mg(n=8)16.10.9*12.60.3*10.10.4*6.80.514.60.4*15.00.7*6040200對照組(n=8) 替格瑞洛75mg(n=8)替格瑞洛150mg(n=8)替格瑞洛300mg(n=8)氯吡格雷30m

56、g(n=8)氯吡格雷90mg(n=8)心肌梗死面積(占危險缺血面積%)# # # 一項動物模型研究入組49例大鼠，隨機接受替格瑞洛(0、75、150、300mg/kg/d)或氯吡格雷(30或90mg/kg/d)治療7天，并且行30分鐘冠脈結(jié)扎和24小時再灌注。比較替格瑞洛與氯吡格雷對心肌梗死面積的影響替格瑞洛顯著減少鼠模型中的心梗面積，且呈劑量依賴性，而氯吡格雷未有此作用該動物研究表明替格瑞洛能夠通過腺苷受體活化介導(dǎo)心肌保護作用357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 替格瑞洛與替格瑞洛與P2Y12 受體可逆結(jié)合受體可逆結(jié)合1替格瑞洛結(jié)合位點為“囊袋”，可逆

57、結(jié)合構(gòu)象不變，解離后血小板功能迅速恢復(fù)替格瑞洛與受體可逆結(jié)合并完整離開受體替格瑞洛ADPP2Y12氯吡格雷占據(jù)ADP結(jié)合位點，共價結(jié)合結(jié)構(gòu)改變，受體永久失活。血小板功能恢復(fù)依賴于新生的血小板氯吡格雷ADP: 二磷酸腺苷可逆結(jié)合使得：可逆結(jié)合使得：替格瑞洛較替格瑞洛較氯吡格雷快速恢復(fù)血小板原有功能，降低出血風險氯吡格雷快速恢復(fù)血小板原有功能，降低出血風險1,21. Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259274.2. Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585.357.895,

58、022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 歐美指南一致推薦，歐美指南一致推薦，替格瑞洛是替格瑞洛是ACS抗血小板治療的優(yōu)先選擇抗血小板治療的優(yōu)先選擇1. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619 2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.2014 ESC/EACTS心肌血運重建指南1推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個月（除非有禁忌癥如大出血風險），選擇以下藥物：I

59、ASTEMI患者：替格瑞洛(180mg負荷劑量，90mg bid維持) 推薦用于無禁忌癥的患者NSTE-ACS患者：替格瑞洛(180mg負荷劑量，90mg bid維持) 推薦用于中高危缺血風險且無禁忌癥的患者，且不受初始治療策略(包括接受氯吡格雷預(yù)治療)影響IB 氯吡格雷（600mg負荷劑量，75mg/d維持）： 當普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時，才使用氯吡格雷IB2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2 無論早期介入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，阿司匹林基礎(chǔ)上，P2Y12受體抑制劑治療至少12個月 替格瑞洛 氯吡格雷 IB植入冠脈支架的PCI術(shù)后患者，P2Y12受體抑制劑（替格瑞

60、洛、氯吡格雷或普拉格雷）持續(xù)治療至少12個月IB無論早期侵入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，均應(yīng)該優(yōu)選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaBESC /EACTS ：歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會；ACC/AHA：美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會；ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征357.895,022, 有效期至2016/02/11,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 總結(jié)總結(jié) 隨著隨著DTB不斷縮短，不斷縮短，ACS死亡率降低進入死亡率降低進入“平臺期平臺期”1 1 降低降低ACS死亡率：瑞典的經(jīng)驗死亡率：瑞典的經(jīng)驗和和啟示啟示2 2 積極積極采用采用PCI進行再灌注進行再灌注 優(yōu)化抗