1、（教案續頁）教學內容 小兒對藥物反應的特點小兒的特點1臟器功能發育不全，酶系統發育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢。2隨出生體重、胎齡及生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大。3病兒之間個體差異很大。4在病理狀況下，各功能均減弱。 因此，小兒所用藥物劑量及給藥間隔，途徑等，應隨小兒成熟程度和病情不同而不同。 小兒藥代動力學的特點一、藥物的吸收與給藥途徑(一)經胃腸道給藥藥物的口服吸收主要取決于胃酸度、胃排空時間和病理狀態。疾病狀態如腹瀉可進一步減少藥物的吸收。胃液pH影響藥物的吸收率，而胃排空時間延長可增加藥物與胃粘膜接觸時間使吸收增多。能吃奶的或經鼻飼給藥能耐受的小兒，經胃腸道給藥安全。(

2、二)胃腸道外給藥1皮下或肌內注射 吸收速度取決于局部血流及藥物特性。如地高辛肌注吸收差，苯巴比妥口服吸收差，肌注吸收快。小兒皮下脂肪少，皮下注射不適用。較大的小兒，可用肌內注射。2靜脈給藥 藥物直接人血并迅速分布到作用部位，發揮治療作用，是危重病兒可靠給藥途徑，靜注高滲藥物可引起高滲血癥的危險。許多藥物具有高滲性，短期大量輸入靜脈可造成高滲血癥，如10葡萄糖液。為預防醫源性高滲血癥對小兒的損傷，在用藥時應了解所用藥物的滲透壓，盡量避免在短期內重復、大劑量使用多種高滲藥物，必要時監測小兒血滲量。小兒靜脈給藥時應注意：按規定速度給藥；有些藥物滲出可引起組織壞死；反復應用同一血管可產生血栓性靜脈炎；

3、應變換注射部位，并避免用高濃度溶液。二、藥物的分布藥物吸收后經血循環迅速分布到全身。分布是與組織大小，脂肪含量，體液的pH值，藥物的脂溶性和分子量，與蛋白結合的程度及生物屏障等因素有關。 1.體液及細胞外液容量大 初生時，總體液占體重的80，細胞內液35，細胞外液45，使水溶性藥物的公布容積增大。結果是降低血藥峰濃度而減弱藥物最大效應，又使藥物代謝與排泄減慢，延長藥物作用的維持時間。2脂肪含量低 脂溶性藥物濃度增高，腦組織富含脂質，血腦屏障發育未完善，小兒易出現藥物中毒及神經系統的反應。3血漿蛋白結合率低 小兒對藥物的蛋白結合率低的原因：血漿蛋白濃度低；蛋白與藥物的親和力低；血PH較低，影響藥

4、物和白蛋白結合；存在競爭物（如膽紅素），水楊酸類、磺胺類可競爭血漿蛋白。4血腦屏障發育不完善 小兒血腦屏障易被透過，游離藥物可自由通過，有助于對細菌性腦膜炎的治療。但有些藥物如磺胺類等與膽紅素爭奪白蛋白，使游離膽紅素增加，透過血腦屏障可引起核黃疸。藥物容易穿過向腦組織轉運增加的藥物有：全身麻醉藥，鎮靜催眠藥，嗎啡等鎮痛藥。小兒最好避免使用嗎啡及巴比妥類藥物。三、藥物的代謝藥物代謝的臟器是肝，代謝速度取決于肝大小和酶系統的代謝能力。大多數脂溶性藥物，需與葡萄糖醛酸，甘氨酸、乙酰基或硫酸鹽等結合成為水溶性而排出。小兒葡萄糖醛酸轉移酶活性低，藥物代謝清除率減慢。與葡萄糖醛酸結合后排泄的藥物如吲哚美辛

5、、水楊酸鹽和氯霉素，必須減量和延長給藥時間間隔。但小兒的硫酸結合能力好，可對葡萄糖酸結合力不足起補償作用。影響小兒藥物代謝因素多，要全面考慮，綜合分析，實現用藥個體化。四、藥物的排泄腎是藥物排泄的主要器官。小兒腎組織結構未發育完全，腎小球數量較少。主要以原型由腎小球濾過及腎小管分泌排泄的藥物消除來得慢。 講解小兒代謝過程（教案續頁）基 本 內 容 小兒藥物監測的重要性及常用藥物一、小兒藥物監測的重要性1日齡、胎齡、病理等因素使不同的藥物代謝有較大差異，即使嚴格按公斤體重計算劑量投藥，血漿中藥物濃度可能相差很大。而小兒時期個體差別較任何年齡組均大。 2多數常用藥物如抗生素、抗驚厥藥等不能只根據治

6、療反應來決定用藥。 3藥物安全及中毒范圍較窄，不良反應發生率較兒童及成人高23倍。 二、常用藥物需檢測血藥濃度的藥物慶大霉素，頭孢噻肟鈉，地高辛，苯巴比妥，氨茶堿，氯霉素第四節 母乳哺養的小兒用藥 藥物可通過乳汁進入小兒體內，但量很少超過攝人量的12。但不同的藥物在乳汁中的含量可以有較大的差別，服用乙醇、異煙肼及甲硝唑等藥物后，則乳汁含量高。母親必須注意服用藥物對嬰兒的危害性，避免濫用。 1哺乳期應禁用的藥物 激素類、避孕藥、抗代謝藥、甲狀腺功能抑制劑、溴化物、麥角堿類、鋰制劑、胺氧化酶抑制劑、氯霉素、克拉霉素、利福噴丁、甲硝唑、阿苯達唑、噻苯唑、舒林酸、曲酮唑、酮康唑、伊曲康唑、抗焦慮藥、苯

7、茚二酮以及有放射性的同位素制劑等藥物。如必須進行同位素檢查時，應待同位素排清后再哺乳。 2哺乳期應慎用的藥物 如鎮靜劑、抗驚厥藥、抗心律失常藥或抗精神失常藥、阿司匹林、青霉素、磺胺藥、廣譜抗生素及可吸收的導瀉劑等。 3暫停授乳的藥物 喹諾酮類、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、磺馬曲坦、甲吲洛爾等。小兒藥物監測的重要性及常用藥物 強調其重要性并舉例（教案續頁）（教案續頁）基 本 內 容輔助手段和時間分配 小兒用藥的特有反應一、對藥物有超敏反應小兒中樞神經系統尚未健全，對中樞神經系統的藥物敏感，用嗎啡可引起呼吸抑制；常規量的洋地黃即可出現中毒。對酸、堿和水、電解質平衡的調節能力差，過量的水楊酸鹽可致酸中毒，

8、氯丙嗪易誘發麻痹性腸梗阻，使用糖皮質激素時間長即可誘發胰腺炎。二、藥物所致小兒溶血、黃疸和核黃疸生理性黃疽是出生后23d出現，大約2周自然消退。小兒應用某些藥物可使血中游離膽紅素升高，加重黃疸，甚或誘發膽紅素腦病或核黃疸。（一）易引起小兒溶血或黃疸的藥物 藥物引起黃疸或溶血的途徑：1溶血 紅細胞6磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的小兒發生溶血的機率高。水溶性維生素K、磺胺類、萘啶酸、呋喃唑酮和噻嗪類利尿藥，致紅細胞還原型谷胱甘肽水平低，易導致溶血性貧血，而加重黃疸。2影響肝細胞處理膽紅素的能力 3增加膽紅素自腸道再吸收 應用減少腸蠕動的藥物或殺滅腸道菌群的藥物，使膽紅素在腸內吸收量增多，又使膽紅素不能正常

9、地被正常菌群還原為尿膽原，被再吸收入血。(二)膽紅素腦病發病機制迄今發病機制未明，但是多數研究提示血清游離膽紅素升高或血腦屏障通透性降低與發病有關。如頭孢嗯唑、頭孢曲松鈉和頭孢哌酮鈉以及脂肪制劑等藥物在體內競爭白蛋白結合位點，可致血清游離膽紅素增高；此外快速滴注高滲葡萄糖或碳酸氫鈉可使患者血漿滲透壓達到或超過345mmolL，可致膽紅素沉積于腦組織誘發膽紅素腦病。小兒用藥的特有反應 掌握小兒特有反應種類 （教案續頁）基 本 內 容 藥物孕婦用后可通過胎盤進入胎兒體內產生不同影響。孕婦分娩時用地西泮，其娩出的小兒膽紅素水平增高。孕婦應用頭孢噻啶、頭孢噻吩鈉、氨芐西林、異煙肼、利福平、苯妥英鈉等具

10、有引起免疫性溶血的藥物，并產生IgG抗體，該抗體可經胎盤進入胎體內，出生后小兒，用相同藥物可發生藥物免疫性溶血，使黃疸加深加重。(三)小兒黃疸的藥物治療1酶誘導劑 因小兒肝微粒酶僅為成人的l2，酶誘導劑可誘導肝細胞微粒體合成葡萄糖醛酸轉移酶。提高肝清除膽紅素的能力，一般須用藥23d才開始顯效。常用藥物為苯巴比妥和尼可剎米。苯巴比妥還可增加肝細胞內蛋白含量，使肝細胞膜的通透性提高，從而增加肝細胞膜攝取未結合膽紅素的能力。 用藥劑量：苯巴比妥5mg(kg·d)，分23次服用。此外還可應用10活性炭溶液。2抑制溶血過程 常用的藥物為潑尼松或氫化可的松。3減少膽紅素形成 近年發現錫原卟啉與膽

11、紅素結構相似，能抑制微粒體膽紅素加氧酶，降低血清膽紅素水平，用于小兒ABO溶血也有效。 為減少游離的未結合膽紅素，還可輸注白蛋白。三、高鐵血紅蛋白癥 小兒對易致高鐵血紅蛋白癥的藥物極敏感，原因有：一是小兒紅細胞內的6磷酸葡萄糖脫氫酶和谷胱甘肽還原酶不足；二是由于紅細胞內高鐵血紅蛋白還原酶和促酶活性低，若服用具有氧化作用的藥物，不能使高鐵血紅蛋白還原逆轉，可引起高鐵血紅蛋白癥；長效磺胺、亞甲藍、苯佐卡因以及與其類似的局麻藥、硝酸鹽、次硝酸鉍和經皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的藥物有誘發高鐵血紅蛋白癥的可能，應慎用。（教案續頁）基 本 內 容 出血小兒肝功能及凝血功能未完善，用藥稍不當

12、即可引起出血，如服用阿司匹林等非甾體抗炎藥、抗凝血藥等可引起消化道出血，應用保泰松、皮質激素類，三氟拉嗪、氯丙嗪、慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素、磺胺類藥、環磷酰胺、秋水仙堿、肝素等，甚至靜脈輸注高滲溶均有可能導致顱內出血、出血性壞死性腸炎。神經系統毒性反應 小兒的神經系統仍在發育階段，血腦屏障發育未成熟，藥物易透過血腦屏障，直接作用于較脆弱的中樞神經系統，產生不良反應，如嗎啡類藥物易引起呼吸抑制；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥；皮質激素易引起手足搐搦；卡那霉素、慶大霉素等氨基糖苷類藥物易致聽神經損害；呋喃妥因不但引起前額疼痛且可能引起多發性神經根炎。六、灰嬰綜合征氯霉素

13、應用于小兒，可能出現厭食、嘔吐、腹脹、進而發展為循環衰竭，全身呈灰色稱為“灰嬰綜合征”，其死亡率很高，尤其劑量超過100mg(kg·d)時發生此癥機會更高；近年來由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌出現，氯霉素在小兒中再度被啟用，但必須進行血藥濃度監測，其治療藥物范圍為1025mgL，如無血藥濃度監測條件，則盡量不應。（教案續頁）基 本 內 容六 小兒常見疾病的合理用藥一、小兒窒息小兒窒息是小兒死亡及傷殘的主要原因之一，也是出生后常見的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低死亡率及預防遠期后遺癥。發病的常見原因有：胎兒窘迫、呼吸中樞受抑制或損害（胎兒顱內出血及腦組織缺氧時間長）。小兒窒息的

14、藥物治療 1糾正酸中毒 這是搶救中的一主要環節。5碳酸氫鈉35mlkg加25葡萄糖10ml，5min內自臍靜脈緩慢注入，注意注射速度過快可引起腦脊液pH改變過速產生呼吸抑制。2心內注射強心劑 無心跳(出生時無心跳、或搶救過程中心跳暫停)可心內注射尼可剎米或1。腎上腺素0.20.5ml。 3. 給氧 一般吸氧至青紫消失，呼吸平穩為止。必要時停止吸氧參考血氣分析。 4預防感染 需要時應用抗生素預防感染。 二、小兒驚厥 驚厥也是小兒常見危重癥狀，其常見原因為常見為缺氧缺血性腦病，顱內出血及低血鈣小兒驚厥的治療主要是積極治療原發病，糾正生化代謝失調和抗驚厥藥物的應用。(一)糾正生化代謝失調 1糾正低血

15、糖 先以25葡萄糖24mikg于35min內靜脈推注，繼而用10葡萄糖56ml(kg·h)靜脈滴注，維持血糖在正常稍高水平。 2糾正低血鈣 L靜脈滴注10葡萄糖酸鈣l2mlkg，同時應監測心率，如因低血鈣引起的驚厥，在血鈣濃度恢復正常后抽搐可停止。3低血鎂 血鎂濃度低于0.65mmolL，可確診為低鎂，可用50小兒用藥的特有反應 舉例說明（教案續頁）基 本 內 容硫酸鎂0.2mlkg肌注。4 糾正維生素B6缺乏或依賴 靜注維生素B650mg試驗性治療而確診，給藥同時作腦電圖監護。(二)抗驚厥藥物的應用 經上述病因性治療后仍反復發作驚厥，或確診為顱內器質性病變所致，則需應用抗驚厥藥物。

16、 1苯巴比妥 小兒驚厥首選，每次給苯巴比妥57mgkg肌注，68h1次；緊急情況下，可予靜脈注射。為保證安全，血藥濃度不應超出40gml。2苯妥英鈉 若苯巴比妥負荷量已超過30mgkg而驚厥未得到控制，考慮換苯妥英鈉，要監測血藥濃度以隨時調整用藥劑量。苯巴比妥和苯妥英鈉可聯合應用，仍未能有效控制驚厥，說明顱內有器質性病變。3地西泮 對控制驚厥持續狀態作用迅速，但需緩慢靜注，有黃疸的患兒要慎用。4水合氯醛 以上藥物療效不佳時，臨時用水合氯醛2530mgkg肌注或口服，可增加抗驚厥效果。三、小兒敗血癥小兒常見的疑難重癥，病死率較高。一旦疑為敗血癥，應及時取血培養，立即治療。小兒感染病情進展快，須迅

17、速控制感染。用藥以靜脈用藥為宜。在原菌未明確前，在選用抗生素時，均應兼顧球菌和桿菌；出生日齡大于7d者，可考慮選用阿米卡星加第三代頭孢菌素，靜脈給藥。總之，用藥時要全面考慮，做到適量并個體化，在應用廣譜抗生素后，可致二重感染。小兒的血腦屏障功能差，處理不當，易發展為化膿性腦膜炎，其病死率高。 要提高小兒敗血癥的治療效果，加強支持治療，用血漿或白蛋白擴容，也可考慮用粒細胞集落刺激因子，以增加抗生素功效及提高中性（教案續頁）基 本 內 容粒細胞的吞噬能力。四、小兒呼吸窘迫綜合征小兒呼吸窘迫綜合征是指出生后為久，出現和進行性呼吸困難，乃至呼吸衰竭。多見于早產兒，也可見于剖宮產兒。病理特點是肺泡壁及細支氣管壁上復以嗜伊紅的透明膜和肺不張，又稱小兒透明膜病。病因主要是缺乏肺泡表面活