1、.PAGE . 冠脈CTA檢查前準備、檢查方法及 考前須知一病人心率的準備病人的準備對CT心臟成像的成敗至關重要，我們建議在進展掃描之前應確保病人做如下準備：囑病人掃描前4小時禁食，掃描前12小時不要飲用含咖啡因類物品，如茶，咖啡等，從而防止引起心率上升；病人應提前至少半小時到達檢查室，靜坐以穩定心率；對于心率過快的病人可給與-受體阻滯劑降低心率，最好降至65次以下。對于心率較低且相對穩定的病人，可在冠脈造影掃描開場前1-2分鐘予以舌下含服硝酸甘油使冠脈擴，從而到達最好的檢查效果；關于藥物的應用僅供參考，具體使用應咨詢心臟?？漆t師1藥物倍他樂克2用法HRHR 60 bpm 50 mg 口服HR

2、 70 按1mg/kg體重給藥給藥后每隔15分鐘測心率一次，待心率降至理想圍上檢查床進展掃描3 倍他樂克禁忌癥1支氣管哮喘 2低血壓 收縮壓低于100mm Hg3二度以上房室傳導阻滯 4心衰病人對于心率波動較大的病人，應給與吸純氧，流量為2-4L/分鐘。二 比照劑的準備:比照劑的選擇和準備將直接影響冠脈造影的效果，正確選擇比照劑類型和注射方式是確保冠脈造影成功的又一重要因素。比照劑的選擇：目前常用的CT比照劑濃度為350mgI/ml，370mgI/ml比照劑的用量：100ml造影劑 1/2-2/3造影劑量的鹽水比照劑的注射速率：由于掃描時間的較短5-8秒，使我們有時機使用較高的注射速率以增強比

3、照劑的團注效果，通常使用5ml/sec.；也可以根據病人的體重，以1.0-1.2ml/kg體重計算造影劑用量，按照把造影劑在12-13秒注入體來計算注射流率靜脈穿刺針與穿刺位置：由于注射速率相對較高，強烈建議采用18G的靜脈留置針套管針替代傳統的頭皮針，實踐證明即使是在3ml/s和4ml/s的注射速率下靜脈留置針也比頭皮針明顯減少比照劑外漏的風險。對于靜脈穿刺位置，建議首選右側肘正中靜脈，而不要在手背或前臂的淺靜脈上進展穿刺；注射用針筒：使用雙桶注射針筒。其中一支針筒裝造影劑，另一只裝生理鹽水。注射時先注射造影劑然后注射鹽水。這樣做一方面可以減少造影劑的用量，其次通過生理鹽水的沖刷可以降低上腔

4、靜脈和右心室由于高濃度造影劑殘留而造成的偽影，影響對右冠脈的觀察。比照劑注射反響的告知：應事先對病人講解在比照劑注射過程中的一些正常反響，由于注射速率的提高，發熱感可能會比在低流速時強烈得多。三 掃描前的準備:在開場掃描前，應細致的做好每一項準備工作，一些小細節的忽略，如呼吸訓練或心電監護儀電極的位置等往往導致功敗垂成病人的擺位：病人的體位為腳先進，且應除去緊身衣，使病人處于較舒適的狀態，同時也可防止衣對電極的摩擦；由于整個檢查過程可能較長，應為病人蓋上薄毯；心電監護儀電極的放置：確保電極與皮膚的連接處的導電膠沒有失效如變枯燥，病人放置電極處的皮膚應保持清潔、枯燥；在放置電極之前，應讓病人將雙

5、臂舉至頭上，即處于掃描時的位置，然后再按圖1所示粘貼電極，否則電極會因為手臂移動時牽拉皮膚導致電極移位，從而造成心電信號的降低或減弱。心電監護儀默認顯示的為II導聯的信號，有時II導聯的信號可能會較弱，這時可以調整監護儀的設置，改用I導聯或III導聯的信號。避開疤痕，毛發及肌肉組織，以免影響心電信號。圖1. 三個電極按監護儀上的顏色指示分別置于兩側鎖骨下和肋弓下，注意勿將電極放置于骨頭上，這會導致電信號減弱呼吸訓練：在連接好導聯電極后，病人的心電圖會顯示出來，這時應對病人進展屏氣訓練，通常為吸氣后屏氣，雖然冠脈的掃描時間為5-8秒左右，但為了獲得穩定的心律，我們建議在病人屏氣后5-6秒種再開場

6、掃描，這樣病人的實際屏氣時間為13秒左右，因此在進展呼吸訓練時要對病人進展超過15秒的屏氣訓練，在病人屏氣時注意觀察病人的心率變化，如病人的心率變化在10秒超過5次，可給病人進展吸純氧2-4L/min.，同時反復進展幾次這樣的訓練，看是否這種波動會得到改善，如果仍然不能解決問題，則需要手動設定病人的心率見后面所述；目的：使冠脈掃描處于心率最穩定時間段完成，防止由于心率波動和呼吸運動影響圖像的質量，降低掃描及診斷的成功率。方法：結合呼吸計時指示燈及心電儀觀察屏氣后心率的變化第一步：明確指令 “吸口氣，憋住囑病人吸氣至舒適狀態，不必過度吸氣，以免失去屏氣過程的穩定性，待其胸廓穩定，囑其屏住呼吸，此

7、時按下倒計時指示燈，并觀察心電儀上心率的變化第二步：需觀察屏氣后心率由上下波動到穩定下來所需要的時間在掃描時要避開這段時間第三步：重復訓練屢次，讓病人熟悉呼吸狀態，同時掌握患者心率隨屏氣變化的規3考前須知：a 呼吸指令明確并保持前后一致性；b 囑病人每次屏氣時呼吸幅度保持一致；c 每次屏氣時間要超出實際掃描所需要的時間一般需要15秒以上防止真正掃描時病人不能保證掃描全程屏住氣。四 掃描 一旦要開場進展掃描，應盡可能保證操作過程的流暢，以便減少病人在掃描床上的等候時間，從而防止病人因焦慮或緊而引起心率的上升或波動；掃描程序：如下所示，其中非門控低劑量螺旋掃描不增強的目的為冠脈造影掃描和測定峰值時

8、間的同層動態掃描提供斷面定位，如果有經歷的操作人員可以不做；鈣化積分掃描也是一個可選程序；我們不贊成用比照劑跟蹤技術SmartPrep替代峰值時間測量程序Timing Bolus ，雖然比照劑跟蹤技術可以節省少量比照劑，但是由于不能觀察到完整的時間密度曲線，很難準確地在團注的峰值區間觸發掃描，特別是在冠脈掃描時比照劑的注射速率快，而比照劑總量相對少，其峰值的平臺期相對較短，就更容易錯過冠脈的最正確強化期。而峰值時間測量程序可以顯示完整的時間密度曲線，不但能提供準確的峰值時間，幫助我們決定增強的延遲時間，同時在進展測定峰值時間時以一樣的注射速率預注射15-20ml比照劑，可以讓病人體會注射比照劑

9、時的感覺，從而減少在真正開場進展冠脈造影時病人的緊感。 非門控低劑量螺旋掃描選做)：Scan Type HelicalRotation Time - 0.5 secsStart Location 主動脈弓End Location 心尖Interval 5mmThickness 5mmSFOV LargeDFOV 25cmKVp 120MA 80冠脈鈣化積分掃描Smartscore選作：Scan Type CineISD 1.0Reconstruction SegmentRecon Type - StandardTrigger Delay 70%Images per R-R Interval -

10、 1Rotation Time 0.5secsStart Location 氣管隆突下1厘米End Location 心尖部 Interval 2.5mmThickness 2.5mmSFOV LargeDFOV 25 cm (固定值，不要調整)kVp 120mA 300 /430/450峰值時間測量掃描Timing Bolus):Scan Type A*ialMonitor Location 主動脈根部冠脈左主干開口處 (見圖2) Rotation Time - 0.5secInterval 0 Thickness 5mm Prep delay 8 secInter scan delay 1

11、.5SFOV LargeDFOV 25kV 120mA 40Number of slices 14Contrast amount 20ccsInjection rate 5 cc/sec 圖2. 在主動脈根部左冠起始部位測量峰值時間LMA 冠脈造影掃描程序：Scan Type Cardiac Helical Acquisition mode 根據病人的心率選擇適當的采集方式，詳見表1Rotation Time 0.35sStart Location 基于定位像或平掃圖像End Location 基于定位像或平掃圖像Slice Thickness 0.625 mmSlice Interval 0

12、.625mmSFOV Cardiac Large 50/small(32)/medium(36)DFOV 25cm (也可適當調整以適合心臟大小)Pitch 系統根據病人心率自動設定，其匹配關系見表1kVp 120mA 可根據病人的情況設定，也可以采用ECG自動調節毫安ECG Modulation，其推薦參數見表2比照劑用量、注射速率和延遲時間相關局部所述表1. 心率與后門控采集方式及螺距比的關系HR RangeGantry SpeedAcquisition ModePitch30-40 BPM0.35Snapshot Segment (SSEG)0.1641-49 BPM0.35Snapsh

13、ot Segment (SSEG)0.1850-57 BPM0.35Snapshot Segment (SSEG)0.2058-65 BPM0.35Snapshot Segment (SSEG)0.2266-74 BPM 0.35Snapshot Segment (SSEG) 0.2475-85 BPM0.35Snapshot Burst (SSB)0.2086-95 BPM0.35Snapshot Burst (SSB)0.2296-113 BPM0.35Snapshot Burst (SSB)0.24114+ BPM0.35Snapshot Burst (SSB+)0.20表2. ECG自

14、動調節毫安推薦值，其Full Range默認值為65%-85%，也可根據需要調整 心率小于65bpm時建議設定70-80%。心率大于65bpm時建議設定40-80%Patient SizeMinimum mA ValueMa*imum mA ValueSmall100 mA450 mAAverage250 mA550 mA Large400 mA750 mA延遲時間確實定：通過同層動態掃描可以獲得升主動脈根部冠狀動脈主干部位的時間密度曲線，如圖3所示，我們可以得到比照劑在該部位的峰值時間。由于大劑量注射造影劑峰值時間會相應后延，同時為了給冠脈遠端造影劑充盈，我們需要在此峰值時間上再加4-6秒經

15、歷值作為啟動正式掃描的延遲時間。有時候由于心臟搏動的影響或病人屏氣不好，可能會導致升主動脈根部的時間密度曲線不規則甚至無常顯示，這時我們也可以改測量同一平面的降主動脈的時間密度曲線，由于降主動脈的位置比擬固定，不易受心臟搏動和呼吸的影響，通常都可以獲得良好的時間密度曲線，我們只需將該位置的峰值時間減去大約1-2秒既為升主動脈根部的峰值時間；峰值時間 1. 7 個點 * 2 = 14每個點代表一次曝光，每次曝光間隔2秒，故乘以22. 14 + 8 = 22 秒8為掃描前遲時間3. 22 +4 = 26秒延遲時間 圖3. 峰值時間確實定及延遲時間的計算心率覆蓋模式Override：有時候，病人在屏

16、氣前和屏氣后，心率可能會有較大差異10次，而系統會將屏氣前或掃描啟動前的心率作為后門控的處理依據，而病人在啟動掃描后的實際心率可能與此差距較大，從而產生了配位不準，圖像質量不佳，這時，可以通過呼吸訓練時的觀察，手動設置一個病人在啟動掃描后可能的心率，對這種心率變動進展改善見圖4，此種方法稱為心率覆蓋。圖4. 心率覆蓋OverrideOn776577后門控模式的選擇Snapshot：根據不同的心率圍，可選擇適當的后門控方式，見表1需注意的是隨著重建扇區的增加，對心率的穩定性的要求也隨之增加。五 掃描后的處理:作為一種特殊的螺旋掃描方法，后門控與前門控不同的是它是一種連續采集，因此可以使我們在掃描

17、后對原始數據進展挑選和處理以獲得更好的圖像質量 多期相重建：在掃描時，掃描程序默認的后門控重建期相為75%，但掃描本身是一個連續采集過程，所有期相的圖像均可以重建出來，因此在掃描完畢后，可以在原始數據后重建菜單中RetroRecon) ，將從0%-99% 的期相的圖像全部重建出來見圖5，但這樣可能圖像會到達10000幅以上，所以通?？梢园磸?% -95%間隔10% 進展重建，可以對各個期相的圖像進展觀察，也可以通過電影回放來觀察心臟的運動狀態；根據實踐經歷，約50% 的右冠和10%左右的左冠在45% 左右的期相顯示較好，而且心率越快，這種趨勢會越明顯，因此，為了充分選擇理想的期相顯示冠脈，也可

18、以按下述方法進展重建：35%-50%和65-80%間隔5%重建，這樣既不會有太多圖像，也能保證圖像質量。圖5. 多期相重建六 心臟檢查禁忌癥1有明顯心律不齊、瓣膜關閉不全等嚴重心律不齊2放置雙腔心臟起搏器3造影劑過敏等特殊情況心臟冠脈檢查技術一 RR間期及相位ECG waveform: 1 = RR interval, 2 = R-peak 75% default, 3 = reconstruction windowSystole, cardiac contraction, is from R-peak to T-wave.Diastole, cardiac rela*ation, is fr

19、om T-wave to R-peak.二心臟冠脈掃描技術及比擬包括前門控前瞻性和后門控回憶性兩種；三 后門控掃描技術是心電門控下小螺距的螺旋掃描，螺距大小決定于患者的心率并隨機架轉速變化而改變?？蓲呙栊穆蕠鸀?0-200bpm后門控掃描根據心率不同可以選擇三種掃描方式： SnapShot Segment單扇區/ SnapShot SegmentBurst雙扇區/SnapShot SegmentBurst Plus四扇區SnapShot Segment-適用于心率75bpm以下SnapShot SegmentBurst-適用于心率在75-113bpm之間SnapShot SegmentBurs

20、t Plus-適用于心率114bpm以上特點：在整個心動周期中，球管連續曝光，數據連續采集，通過回憶性重建可以獲得全心動周期的數據。優點：可以利用掃描數據進展心功能分析。缺點：患者受線量大。1 SnapShot Segment：單扇區重建，利用一個心動周期的數據通過半掃描技術完成圖像重建SnapShot SegmentBurst：雙扇區重建，利用2個心動周期的數據完成心動周期同一個相位的圖像重建。圖像重建受心率波動影響大。SnapShot SegmentBurst Plus：四扇區重建，利用4個心動周期的數據完成心動周期同一個相位的圖像重建。對心率的穩定性要求高。后門控掃描的心率替代(over

21、ride)當患者屏氣前后心率變化超過10次時采用的方法，在彈出界面心率輸入區輸入屏氣后可能出現的最小心率值，保證用足夠小的螺距進展采集，防止過快的采集速度使局部圖像失去門控，無心率顯示及無法對原始圖像進展后重建。四 前門控掃描技術SnapShot Segment Pulse適用于心率在65bpm以下，并且心率穩定，波動在2-3次以下的患者。掃描方式類似于步進斷層掃描模式即“曝光-移床-曝光-移床。特點：球管只在心動周期的*一固定期相曝光進展數據的采集，在固定期相時間點的前后機器可以自動擴展一些曝光時間padding，在回憶性重建中可以重建出這局部擴展期相的圖像以彌補心率波動導致單一期相圖像無法

22、滿足診斷要求時提供更多的可用圖像。padding的圍為0-200msec .系統會根據患者的心率自動給定padding的時間，具體見下表。也可以人為修改padding值，甚至改為0msec，以最大程度降低曝光劑量。優點：曝光劑量??；圖像為橫斷位斷層圖像因此優于后門控掃描的圖像缺點：非全心動周期數據，不能進展心功能的分析。適應性門控Adaptive gating： 在前門控掃描時應用的一項技術，可以在出現偶發不規則心率時中斷掃描。在前門控掃描時，系統實時連續監控R峰，如果在移床過程中系統發現了一個不規則心跳，系統會中斷掃描，防止采集異常心跳及其后的代償性心跳的數據。留神電圖恢復正常時，系統重新啟

23、動掃描?？梢栽诮缑嫔弦幎梢蕴^的最大心跳數目五 設置心電門控參數心率每三個心動周期刷新一次 后門控采集界面 前門控采集界面 鈣化積分掃描界面六 掃描監視器上ECG的顯示統計數據顯示實時ECG窗口最大、最小及平均心率。心率是以每3次心跳頻率刷新七 心臟掃描數據的回憶性重建圖像重建的方法步驟同于其它部位的重建，不同之處在于重建相位的選擇及心電圖的編輯，見下列圖。從心電編輯器選擇R*圖標來進一步定義重建圖像的相位選擇。建議的選擇為70-80%，間隔5%；如果要進展心功能的分析則選擇5-95%期相，間隔10%，重建層厚可采用1.25mm。藍色突出顯示每個可利用的心動周期的重建窗口?；疑珔^域代表掃描時

24、的padding.從以下的R*窗口選定重建定義的類型。%R進展常用期相定義， +/-ms用絕對的毫秒值定義八 回憶性心電圖編輯功能 1窗口介紹1 心率統計數據 2重建期相選擇顯示 3每個R-R間期的心電觸發點4 藍色區域代表目前定義R-R間期的重建位置，可以拉動到任意位置，文字顯示也會實時更新；藍色窗口斜行紅色條紋線表示探測到不規則心率；黃色區域代表產生了不嚴格的rela*ed期相重建圖像；紅色區域代表將會產生失門控圖像5點擊R* 按鈕翻開期相定義窗口6點擊保存按鈕，保存修改正的觸發位置，7點擊恢復按鈕，恢復到原始采集的心電圖8點擊測量按鈕，把光標放在心電波形上點擊，左右拖拉測量心電波形上任意

25、兩點之間的時間間隔msec9.點擊放大和縮小按鈕，縮小或放大心電波形10. 點擊拖曳白色的方框觀察想要看的心電波形2重新定位一個心動周期的重建窗口 把光標放在需要改變的藍色區域，點擊拖曳至想要的位置。這種方法允許在心率波動時對每個心動周期做細微的調整。白色的注釋表示進展重建的相位3插入、刪除及移動一個觸發插入：把鼠標放需要在心電波形上插入觸發的任位置上，右鍵點擊，選擇insert a trigger, 出現一個紅色觸發線，一個重建窗口隨之參加刪除：把鼠標放在需要刪除的觸發線上，右鍵點擊選擇delete a trigger 移動：把鼠標放在需要移動的觸發線上，點擊拖曳至需要的位置上。前門控掃描只

26、有短時間的*ray曝光，限制了觸發位置的調節，后門控掃描在整個檢查過程中均有*ray曝光，觸發位置可以進展很大程度的調節4去除心動周期的數據去除后門控掃描一個或多個心動周期的重建窗口，不適用于前門控掃描把鼠標放置在一個或多個心動周期的藍色圖像重建窗口，右鍵點擊Delete Image Recon Window. 心電圖更新，重建窗口消失如果刪除數據導致Z軸方向上重疊不夠無法產生有門控的圖像，一個黃色的 (rela*ed phase) 或者紅色的失門控區域出現在心電波形上，在黃色區域要進展圖像的重建，這些圖像盡可能的接近需要的相位，最大有20% 的相位補償。藍色區域門控圖像始終是首選的，黃色期相

27、Rela*ed Phase and 失門控的圖像Ungated images當用reformatted觀察圖像時可能帶來偽影。重疊數據的數量取決于螺旋采集時螺距的大小。九 回憶性重建圖像的顯示標識單一期相回憶性SnapShot Segment Series 104 (100 + original series #)回憶性 SnapShot Pulse Series 104 (100 + original series #)回憶性SnapShot Burst-2 Series 124 (120 + original series #)回憶性 Snapshot Burst Plus (3 or 4) - Series 144 (140 + original series #)回憶性Snapshot Segment Plus - Series 134 (130 + original series #)多期相回憶性 SnapShot Segment Series 504 (500 + original series #)回憶性 SnapShot Pulse Series 504 (500 + original series #回憶