1、胸部損傷病人的護理和治療本章重點 掌握：連枷胸、各類氣胸及血胸的概念；開放性氣胸、 張力性氣胸的急救處理；胸部損傷病人的護理措施及 胸膜腔閉式引流的護理措施。 熟悉：胸部損傷、各類氣胸、心包填塞的臨床表現(xiàn)。 了解：肋骨骨折的處理原則。 解剖及生理解剖： 胸壁-胸椎、胸骨、肋骨 -肌群、軟組織、皮膚 胸部 胸膜臟、壁層 臟器心、肺、主動脈、大血管 食管、迷走神經(jīng)、氣管作用： 支撐保護內(nèi)臟，參與呼吸功能生理： 胸膜腔正常負壓為- 8 -10cmH2O胸膜胸部損傷定義：受各類因素的影響，使得包括胸膜的全層胸壁的完整性破損，造成胸膜腔與外界相通暴力擠壓、沖撞、鈍器閉合性胸部損傷輕 重挫傷 骨折 氣胸

2、血胸 心臟挫傷 肺爆震傷、創(chuàng)傷性窒息 利器、火器開放性損傷（重）氣胸 血胸 呼吸、循環(huán)損傷 衰竭、死亡臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血休克體征 望：胸壁表面、運動情況觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等叩：積氣鼓音、積液濁音聽：呼吸音減弱或消失 處理原則非手術(shù)治療： 鎮(zhèn)痛 預(yù)防感染 保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能 胸膜腔穿刺、封閉傷口、閉式引流術(shù) 補充血容量手術(shù)治療 剖腹探查胸部創(chuàng)傷的緊急處理 入院前急救處理 入院后的急診處理胸部創(chuàng)傷院前急救處理 原則： 基本生命支持 維持呼吸通暢，給氧，控制出血，補充血容 量，鎮(zhèn)痛 低血壓 cvp、進行性血胸、胸腔閉式引流血量 300mlh-開胸手術(shù)cvp、頸

3、靜脈努張， 心音遙遠，心臟壓塞， -開胸手術(shù) 嚴重胸外傷需在現(xiàn)場施行特殊急救處理 張力性氣胸需有活瓣的胸腔穿刺針或閉 式引流 開放性氣胸需迅速包扎和封閉傷口 大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難 者，予以人工輔助呼吸胸部創(chuàng)傷院內(nèi)急診處理 急癥室： 穿透性胸部外傷重度休克 穿透性胸部外傷瀕死者， 且高度懷疑存在急性心包填塞 急癥開胸指征： 胸膜腔內(nèi)進行性出血 心臟大血管損傷 嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 食管破裂 胸腹聯(lián)合傷 胸壁大塊缺損 胸內(nèi)存留較大的異物肋骨骨折人群：中老年人分類：單根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一處 或多處骨折部位：多見第4-7肋骨骨折(長,薄) 第1-3肋骨少見（鎖骨、肩胛

4、骨和肌肉） 第8-10肋骨不易折斷(肋弓，與胸骨相連彈性大 第11-12肋骨較少發(fā)生骨折(游離)病因外來暴力：直接、間接老年人因咳嗽或噴嚏引起病理性骨折：腫瘤侵犯、營養(yǎng)不良病理生理 單根或數(shù)根肋骨 有完整的肋骨支撐 呼吸功能影響不大 單處骨折 尖銳的肋骨端段向內(nèi)移位 胸膜肺組織 氣胸、血胸等 刺破肋間血管 出血 撕破A 噴射性出血 惡化多處多根肋骨骨折 前側(cè)局部胸壁軟化 反常呼吸運動 （連枷胸） 胸腔內(nèi)壓力不平衡 缺氧 二氧化碳潴留 功能衰竭 臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛、咳嗽、咯 血;重者氣促、 呼吸困難、發(fā)紺、 休克體征：壓痛、腫脹、可 觸及骨折斷端及 骨摩擦感、反常 呼吸運動或皮下氣腫診斷：X-r

5、ay后果縱隔撲動影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和CO2滯留,靜脈回流受阻，嚴重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭處理原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā) 癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓 包扎，處理合并癥（反常呼吸），建立人工氣道，預(yù)防感染開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)， 抗感染氣胸概念：胸膜腔內(nèi)積氣病因：多因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進入胸膜腔所致分為：閉合性、開放性和張力性分 類 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 閉合性氣胸定義：肋骨斷端刺破肺表面，空氣進入胸膜腔特點：不再繼續(xù)發(fā)展臨床表現(xiàn)和診斷 ： 小量氣胸：無明顯癥狀。大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣

6、管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。處理原則 小量氣胸：自行吸收大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。抗感染。開放性氣胸定義：由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷，胸膜腔與外界大氣 相通，以致空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔特點：繼續(xù)漏氣病理生理患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通 傷側(cè)胸膜腔負壓消失 肺委陷 雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不等 縱隔移位 健側(cè)肺壓 吸氣時 健側(cè)負壓升高 縱隔向健側(cè)移位 缺氧 呼氣時 兩側(cè)壓力差減小 縱隔撲動 靜脈回流障礙 循環(huán)功能障礙臨床表現(xiàn)癥狀：氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克體征：可見傷側(cè)胸壁傷道，呼吸時可聽到空氣進入 傷口的響聲，觸及捻發(fā)音，傷側(cè)胸部扣擊呈

7、 鼓音，呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向鍵 側(cè)移位X-ray：傷側(cè)肺萎縮、氣胸、氣管和心臟等移位處理原則緊急封閉傷口抽氣減壓清創(chuàng)縫合、胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查吸氧、糾正休克、抗感染治療 張力性氣胸定義：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣只能進入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。臨床表現(xiàn)和診斷癥狀： 極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息 。 體征 ： 氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下

8、氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。x線檢查： 肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。診斷：胸膜腔穿刺：高壓氣體向外沖癥狀好轉(zhuǎn)又很快加重，如此反復(fù)。處理原則立即排氣減壓胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查抗炎治療 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折 大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較血胸定義：胸部損傷引起胸膜腔積血。臨床表現(xiàn)： * 少量血胸（成人以下）：X示肋膈角消失 * 中量（）和大量（1L以上）出血：低血容量休克癥 狀，伴胸膜腔積液征象 * 血胸并發(fā)感染 * 胸部X線檢查：大片積液陰影，縱隔向健側(cè)移位 * 診斷

9、：胸膜穿刺抽出血液可以確診血胸的影響 血容量減少休克 胸膜腔內(nèi)集聚肺萎陷 凝固性血胸凝血塊機 化形成纖維組織束縛肺 和胸廓影響呼吸功能 感染膿胸進行性血胸 脈搏細速、血 壓下降 輸血、補液 HB下降、RBC、 HCT 胸膜腔穿刺 胸腔閉式引流治 療非進行性血胸：小量自然吸收；積血量多胸穿，必要時胸膜腔閉式引流。進行性血胸：補充血容量抗休克，同時手術(shù)探查。凝固性血胸：出血停止后手術(shù)，對已感染按膿胸處理，及時作胸腔引流。心臟損傷心臟挫傷 臨床表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛，伴心悸，呼吸困難輔助檢查：心電圖、二維超聲心動圖（顯示心臟結(jié)構(gòu)和 功能變化）處理：臥床休息、心臟監(jiān)護、吸氧、補充血容量、控制心律失常和心力衰

10、竭心臟破裂臨床表現(xiàn)：開放性損傷出血-休克-死亡；閉合性損傷低血容量-休克、頸靜脈怒張、BECK三聯(lián)癥： 靜脈壓升高 心博微弱、心音遙遠 動脈壓降低，脈壓小檢查：心包穿刺和二維超聲心動 圖（有無心包積血及積血量）處理：手術(shù)搶救胸部損傷病人的護理護理評估：健康史：一般資料、受傷史機體狀況：生命體癥、傷口氣道情況，氣管位置、反常呼吸運動、咳嗽、咯血量、次數(shù)輔助檢查結(jié)果胸部損傷病人的護理護理診斷： * 氣體交換受損 * 心輸出量減少 * 疼痛 * 潛在并發(fā)癥：肺部或胸腔感染、心包填塞 * 恐懼護理措施（一）現(xiàn)場急救（二）維持正常呼吸功能（三）病情觀察（四）維持正常心輸出量（五）減輕疼痛與不適（六）預(yù)防

11、感染（七）床旁急救（八）心理護理（一）現(xiàn)場急救1、連枷胸：加壓包扎，消除反常呼吸。2、開放性氣胸：立即封閉傷口。3、大量閉合性氣胸或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流。 （二）維持呼吸功能1.保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息2.吸氧3.病情穩(wěn)定者給予半臥位4.鼓勵病人作深呼吸運動，協(xié)助病人咳嗽排痰5.遵醫(yī)囑使用祛痰藥6.霧化吸入7.協(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥8.必要時吸痰9.必要時行氣管切開，呼吸機輔助呼吸 （三）病情觀察1.嚴密觀察生命體征的變化。2.觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。3.有無氣管移位、皮下氣腫。4.有無心包填塞征象（四）維持正常心輸出量1.迅

12、速建立靜脈通路。2.合理補液，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。3.剖胸止血術(shù) （五）減輕疼痛與不適1. 肋骨骨折： 胸帶固定 1%普魯卡因封閉2. 連枷胸： 懸吊牽引 內(nèi)固定術(shù)3. 非藥物性4. 遵醫(yī)囑使用止痛劑 （六）預(yù)防感染1. 密切觀察體溫變化2. 配合醫(yī)師及時處理傷口3. 鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4. 保持胸膜腔閉式引流通暢5. 遵醫(yī)囑使用抗生素6. 開放性傷口，注射破傷風(fēng)抗毒素 （七）床旁急救1. 解除心臟壓塞2. 作好剖胸探查術(shù)前準備3. 快速輸血，抗休克治療4. 心臟驟停，心肺復(fù)蘇（八）心理護理1.加強病房巡視，增進與病人的交流。2.鼓勵病人說出恐懼、緊張的原因。3.耐心傾聽病人的

13、訴說，認真解答病人提出的每一個問題。4. 關(guān)心體貼病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5. 介紹各項檢查治療護理相關(guān)知識。健康教育（一）急救知識（二）介紹各項檢查治療護理相關(guān)知識（三）出院指導(dǎo)（一）急救知識急診術(shù)前指導(dǎo)變開放性損傷為閉合性損傷刺入心臟的異物不急于拔除家屬應(yīng)詳細介紹病人的受傷史（二）介紹各項檢查治療 護理相關(guān)知識1.解釋各項檢查、治療的意義和注意事項2.體位指導(dǎo)（昏迷、休克、術(shù)后）3.指導(dǎo)練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽4.鼓勵病人早期活動 （三）出院指導(dǎo)1.注意安全，防止意外事故的發(fā)生。2.出院后1、3月回院復(fù)查，如突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、心慌、咯血等立即就醫(yī)3.休息與活動。4

14、.飲食。 胸膜腔閉式引流 的實施與護理目的原理適應(yīng)證胸膜腔閉式引流裝置胸膜腔閉式引流管的安置護理措施目 的1. 排除胸膜腔內(nèi)的液體及氣體，并預(yù)防其反流。2. 重建胸膜腔內(nèi)負壓，使肺復(fù)張。3. 平衡壓力，預(yù)防縱隔移位（全肺切除）。 胸膜腔閉式引流裝置（二）原 理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當胸膜腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當胸膜腔內(nèi)負壓恢復(fù)時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。 （三）適應(yīng)證氣胸血胸膿胸心胸手術(shù)后胸膜腔閉式引流管的安置目的 部位 管徑排液 腋中/后線第 1.52cm 68肋間排氣 鎖骨中線第

15、 1cm 2肋間排膿 膿腔最低點 1.52cm胸膜腔閉式引流（一）肋間徑路 （二）肋床徑路慢性膿胸，病程長，經(jīng)肋間引流不暢者。護理措施1. 保持管道的密閉2. 嚴格無菌操作，防止逆行感染3. 保持引流管通暢4. 觀察和記錄5. 拔管（指征、方法）6. 拔管后的護理1.保持管道的密閉（1）使用前、使用過程中檢查整個引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長管沒入水中34cm。（3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。（4）更換引流瓶或搬動病人、送檢時，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進一步處理。2.嚴格無菌操作，防止逆行感染（1）引流裝置應(yīng)保持無菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60100cm。（4）每周更