1、肺結核的肺結核的CT 診斷診斷張晶菁起因：怎樣從起因：怎樣從CT上判斷結核是否具有活動性（包含傳染性），而非陳舊性？上判斷結核是否具有活動性（包含傳染性），而非陳舊性？ 痰涂片陽性痰涂片陽性有傳染性有傳染性進展期進展期 浸潤型、慢纖洞型浸潤型、慢纖洞型活動性活動性 痰涂片陰性痰涂片陰性無傳染性，但結核菌生長繁殖無傳染性，但結核菌生長繁殖好轉期好轉期，需要通過影像去判斷，需要通過影像去判斷 臨床初步治愈（臨床初步治愈（穩定期穩定期）：病變無活動性，空洞閉合，痰菌連續陰性）：病變無活動性，空洞閉合，痰菌連續陰性6個月；如果有空個月；如果有空 非活動性非活動性 洞，但痰菌連續陰性洞，但痰菌連續陰性1

2、年以上。年以上。 臨床治愈：穩定期病人觀察臨床治愈：穩定期病人觀察2年，病變仍無活動，痰菌持續陰性。仍有空洞，觀察年，病變仍無活動，痰菌持續陰性。仍有空洞，觀察3年年 陳舊性：纖維條索、鈣化陳舊性：纖維條索、鈣化結核球為干酪樣壞死由纖維灶包裹，結核球內也可含菌結核球為干酪樣壞死由纖維灶包裹，結核球內也可含菌關于肺關于肺TB-延伸，陳舊延伸，陳舊TB可繼發周圍型肺癌、瘢痕癌可繼發周圍型肺癌、瘢痕癌CT和胸片的比較 雖然胸片是診斷肺結核的主要工具，但在已被證實為肺結核的患者中15%胸片正常。胸片在檢出早期粟粒性肺結核及艾滋病中并發的肺結核也不敏感 。 CT在肺結核診斷中的優點： 1，CT可發現更多

3、的空洞和滲出性病灶，判斷病變有無活動性； 2，CT可發現支氣管源性播散病灶及在胸片僅顯示為慢性疤痕性病灶中見到斑片狀肺泡浸潤性病灶，而提示病變的活動性； 3，CT可較胸片發現更多、更明顯的肺門或(和)縱隔淋巴結腫大； 4，發現在胸片分辨閾值下的粟粒性病灶； 5，偶而CT可在表現正常的胸片中發現范圍不小的病灶； 6，CT還可在胸片診斷為胸膜肥厚者中證實它是單純的胸膜肥厚還是為慢性包裹性積液等。肺結核的基本CT表現1，小葉中心結節 邊緣清楚的致密結節，2-3mm，位于小葉中心，距胸膜或小葉間隔至少2mm。 代表在終末和呼吸細支氣管內或周圍的干酪樣物質，經支氣管播散到肺。 95-97%活動性肺結核在

4、HRCT上有經支氣管的播散。肺結核的基本CT表現2，腺泡結節* 邊緣模糊結節，5-8mm，位于肺小葉內，為一個腺泡內的炎癥性滲出，相當于一個腺泡的大小。 許多小葉中心結節融合時就成為腺泡結節。 多個腺泡結節融合可成為實變影。 也是重要的活動性肺結核的征象。 在治療后 腺泡結節可轉變為小葉中心結節。63歲，男 曾誤診為肺炎腺泡結節（彎箭）實變（直箭）肺結核的基本CT表現3，樹芽征 為有幾個芽或分支的線狀結構。 線狀結構為終末細支氣管內的滲出，芽為呼吸細支氣管或肺泡管內的滲出。 上述3種表現是活動性結核的重要表現，在非活動性結核中都未見到，它們在治療后可縮小或完全吸收。只有當同時有支氣管擴張、腺泡

5、結節、小葉或段實變、空洞時，小葉中心結節和樹芽征才能肯定診斷為活動性結核。肺周圍部 直徑24-mm，邊緣清楚的小葉中心結節和相似口徑的分支線影（樹芽征），結核支氣管播散 肺結核的基本CT表現4，實變 播散的病灶繼續擴大時可形成段或葉的實變。 密度均勻，內部常有空氣支氣管征。 實變常是空洞前的表現。 在活動性病例中比非活動性病例中多見。肺結核的基本CT表現5，空洞 CT可較胸片多發現肺基底部、肺尖、縱膈旁和心后的空洞。 空洞可為薄壁或厚壁、光滑或不規則、含有液平、壁結節或霉菌球。 空洞在活動性病例中比非活動性病例中多。 在實變區內有3個以上空洞時，結核比其它病變更可能。 空洞愈合后的肺區較無空洞

6、區有更多的纖維疤痕和支氣管血管扭曲。62歲，男5-cm空洞性腫塊，壁不規則，周圍有衛星灶右上葉也有病灶厚壁空洞，有壁結節和空洞性肺癌鑒別困難肺結核的基本CT表現6，纖維化 見于長期慢性病例，表現為不規則線、帶影，鄰近處支擴、肺氣腫、支氣管血管扭曲。 多位于肺尖部，并發生肺胸膜界面粘連等改變。7，支擴 典型表現為“印戒征” 在廣泛和嚴重的病例中多見，提示為長期病變。8，肺氣腫 在結核急性期見于炎癥性細支氣管炎的遠側，晚期為細支氣管阻塞后肺氣腫。 表現為無壁的低密度區，也可見肺大泡。50歲，男纖維帶和牽引性支氣管擴張66歲，男肺大泡形成肺結核的基本CT表現9，肺不張 當結核進展時，導致肺實質破壞和

7、肺容積喪失或不張。 不張可累及肺段或肺葉。 長期病例中，肺不張內可見支擴。10，磨玻璃影 在有的病例中可見，但無特異性，在非結核分支桿菌感染中比結核多見。活動性肺結核實變，多發空洞，實變周圍的磨玻璃影（箭頭）肺結核的基本CT表現11，結核瘤 單發或多發，內有鈣化和周圍有纖維化提示為結核瘤。12，鈣化 可見于肺實質、淋巴結或結核瘤內，常為長期病例。13，粟粒性微結節 肺野內隨機彌漫分布微結節，小于3mm，在肺下垂部多，反映了該區的肺血流灌注。40歲，女左上葉結核瘤2-cm，分葉，胸膜皺縮，中央性空洞，周圍有衛星灶 我國肺結核分類肺結核類型分為五型： 原發型肺結核(代號：型)：原發型肺結核為原發結

8、核感染引起的臨床病癥。包括原發綜合征及胸內淋巴結結核。如淋巴結腫大比較顯著，而肺內只有較少的播散性病變時，仍歸本型。 血行播散型肺結核(代號：型)：血行播散型肺結核包括急性血行播散型肺結核(急性粟粒型肺結核)及亞急性、慢性血行播散型肺結核。 繼發型肺結核（代號：型）：浸潤型肺結核是繼發性結核的主要類型。滲出浸潤為主型、干酪為主型，空洞為主型。 結核性胸膜炎(代號：型)：結核性胸膜炎為臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，包括結核性膿胸。 其他肺外結核(代號：型)：按部位器官命名，如骨結核，腎結核。兒童原發性肺結核兒童原發性肺結核l原發綜合癥 l原發灶、結核性淋巴管炎、淋巴結結核 原發灶為實質內急性

9、滲出性炎癥性改變，多見于上葉的下部或下葉上部。 二. 胸內淋巴結核 原發灶容易吸收，縱隔淋巴結干酪樣壞死愈合緩慢，原發灶吸收后縱膈淋巴結腫大成為唯一表現粟粒性肺結核 HRCT表現: 微結節：96%的病人兩肺可見彌漫分布的微結節，大小均勻，直徑多為1-3mm，不治療時約5-10%可增大至5mm左右，偶可融合成局灶性或彌漫性實變。 結節在肺內隨機分布，但多與小葉間隔、血管支氣管鞘、小葉中軸間質、胸膜下間質有關 而與支氣管無關。其大小和數量無上、下或中央、周圍肺部分布上的差異，但也有些病人肺尖部的結節較大。大部分結節邊緣清楚，小部分邊緣模糊。經過正確治療后2-6個月可完全吸收,不留痕跡或鈣化。故治療

10、3個月后復查可決定病變是否仍有活動性,即治療是否有效。 70歲，男胸片：兩肺均勻分布小米粒大小的微結節CT：隨機分布的微結節繼發性肺結核 90%的繼發性肺結核系已靜止的原發性肺結核的再活動，少數病例是在原有病灶上的外源性再度感染（真正的再感染）。 由于對結核桿菌的過敏反應而致之炎癥是繼發性肺結核的早期肺實質浸潤，當干酪性壞死侵犯支氣管后形成的支氣管源性播散是最常見的播散方式。 繼發性肺結核最常見于上葉的尖、后段及下葉背段，典型的表現為空洞和纖維結節，許多病例中可見殘留的原發性肺結核的證據，這有助于本病的正確診斷。 1，活動性肺結核；2，結核瘤；3，慢性肺結核和毀損肺；4，非活動性肺結核（靜止性

11、，陳舊性）。繼發性肺結核，1-活動性肺結核 雖然肺結核的活動性取決于在痰或支氣管肺泡灌洗液中檢到抗酸桿菌，但其陽性率僅為20-55%，因此，診斷其有無活動性常有困難。胸片的表現也常是不肯定的，在這方面HRCT有重要的作用。一，活動性的HRCT表現 新感染的活動性肺結核的HRCT表現按檢出率的多少依次為：在小葉中心見到大小為2-4mm的結節或分支狀線狀結構（97%），支氣管管壁增厚（79%），表現為從一支柄上發出、同樣口徑大小的多分支線樣結構，即“樹芽”征（72%）,直徑5-8mm，邊緣模糊的結節（69%），空洞或肺實變（66%）及小葉間隔增厚（34%）（Im）。 病理上，小葉中心結節為細支氣管

12、和其周圍肺泡炎性改變，分支狀結構為干酪樣物質占據了細支氣管腔和肺泡管，小葉實變為由干酪樣壞死和周圍非特異性炎癥組成的肉芽腫所致，中央干酪壞死區的密度要較周圍炎癥區為高。空洞多開始于小葉中央,幾個小洞可融合成較大空洞，洞壁可從光滑、薄壁到結節狀、厚壁。 上述的HRCT表現都提示為有結核的支氣管源性播散。小葉間隔增厚則為淋巴廓清作用增加的結果。55歲，男胸片：右上葉空洞性實變，兩肺多發性邊緣模糊結節CT：實變，含空洞的腺泡結節，小葉中心結節，樹芽征23歲，女支氣管管壁增厚，遠端有邊緣模糊的腺泡結節，樹芽征40歲，男，結核支氣管播散兩肺空洞，小葉中心結節（箭），樹芽征（箭頭）；實質帶和不規則線影（彎

13、箭），提示以前曾患過結核，現為再次感染向下層面小葉中心結節樹芽征， （箭），腺泡結節（箭頭），支氣管擴張（彎箭）繼發性肺結核，1-活動性肺結核二，治療中的變化 1，肺結核的癒合將導致伴有肺容積減少的纖維性疤痕和鈣化，但在無壞死結核的癒合中可無纖維性改變發生。 2，在抗結核治療中小葉實變、小葉間隔增厚、邊緣模糊的結節、“樹芽”征、小葉中心結節及分支狀結構逐漸消失。 3，小葉實變先從邊緣開始，以后轉變為邊緣模糊的結節，而后小葉中心結節和線狀分支結構消失。在治療后2個月的復查中小葉中心結節和分支狀結構不復再見。 4，空洞消失殘留有纖維灶，而支氣管血管結構扭曲、肺氣腫、纖維灶和支氣管擴張的發生率逐漸增

14、多。 5，由此可見在各種HRCT的表現中，小葉中心線狀分支結構、“樹芽”征，而無周圍支氣管血管扭曲或纖維化是提示活動性肺結核的常見征象。 6，肺實質病變在CT上的完全吸收可歷時15個月，而淋巴結腫大則持續時間更長,常在治療后幾年。 7，在成人中，如在抗結核治療3個月后病情仍未見好轉者,提示結核桿菌對藥物有抗藥性或合并有其它病變。20歲，男 支氣管播散結核治療前 治療后9個月實變，空洞，樹芽征（箭） 實變、樹芽征消失，在肺氣腫區內殘留 少許線影，大支氣管內有粘液坎塞 繼發性肺結核，2-結核瘤二，結核瘤 結核瘤在肺結核中并不太多見，占繼發性肺結核中的3-6%。它常以孤立性肺結節的表現出現在肺部CT

15、上。但在我國，結核瘤是孤立性肺結節中最常見的一種。 在病理上它是由結核桿菌而致之肉芽腫，有結締組織包膜，病灶內可含有干酪樣組織。圓形或卵圓形，直徑多為0.5-4cm。 典型的CT表現呈邊緣光滑、銳利，但也可模糊，甚至呈分葉狀。90%病例的病灶周圍有衛星病變。 結核瘤的特征性表現為20-30%的結節內有鈣化，各種良性鈣化形態如彌漫性、靶心性、點狀、爆米花狀和層狀等，均可見于結核瘤中，尤以層狀最有特征性。因此，結核瘤的密度常不均勻而較高。 多數結核瘤有胸膜粘連帶，也是本病在CT上的另一特征。59歲，男 結核瘤1.5cm，邊緣清楚， 幾乎全鈣化，有胸膜皺縮，胸膜外脂肪增厚繼發性肺結核，3-慢性肺結核

16、三， 慢性肺結核 在機體細胞免疫反應低下的病人中，伴有纖維空洞的多發性結核灶可在肺內持久存在。在CT上表現為多發性小空洞及各種程度的斑片、云絮狀肺泡實變。長期肺結核病例常見疤痕性肺不張。 40%病例有顯著的纖維性反應，表現為上葉的肺不張，肺門牽引性上移，下葉代償性過度充氣，縱膈向纖維性一側肺移位，在對側常可見結核病灶。 非特異性的纖維化表現還有實質帶，纖維性結節和空洞，偶見牽引性支擴。 肺尖部胸膜增厚，可伴有胸膜外脂肪增厚和周圍性肺不張。38歲，男 長期慢性肺結核右下葉背段薄壁空洞已穩定存在2年，右中葉不規則纖維灶伴疤痕旁型肺氣腫，還有支擴繼發性肺結核，4-非活動性肺結核（四）非活動性（靜止性

17、，陳舊性）肺結核 病灶部分或大部分已鈣化，周圍有纖維條索影，通常是陳舊性肺結核的特征性表現，多表示病人曾患肺結核已愈合。 較明顯的纖維化可使周圍肺結構紊亂，并可見支氣管擴張、肺容積減少，病灶周圍出現局灶性肺氣腫（疤痕旁型肺氣腫）。 見到的常見異常表現依次為：纖維性改變（100%）、支氣管血管變形（94%）、肺氣腫（82%）、支氣管擴張（71%）和縱隔淋巴結鈣化（44%）。其它還有胸膜增厚、支氣管管壁增厚、小葉間隔增厚等。 值得注意的12%可見到有薄壁空洞，但其它肺野內無播散病灶有助于和活動性病變區別。 大部分鈣化的小結節或小鈣化灶在常規CT掃描時，由于容積效應可呈軟組織密度，HRCT有助于確定

18、其鈣化性質。 臨床上常把這些表現稱為陳舊性肺結核，這意味著是不活動的病變，但這并不完全可靠，通常要對這些病人作至少6個月的觀察，無改變時才能認為是非活動性肺結核。62歲，男，非活動性肺結核，結核性 支擴在不張右上葉內的牽引性支氣管擴張，左肺內有鈣化的病灶32歲，男非活動性肺結核邊緣清楚的小葉中心結節（箭），不規則線影，疤痕旁型肺氣腫（箭頭），支擴和實質帶。結核球與外圍型肺癌的鑒別 結核球結核球外外 圍圍 型型 肺肺 癌癌 部部 位位尖段，后段，尖段，后段，背段背段 任何部位任何部位邊邊 緣緣光光 滑滑 毛糙，短毛刺，毛糙，短毛刺，癌臍癌臍 空空 洞洞內壁光滑內壁光滑 內壁可呈結節狀內壁可呈結節狀 鈣化鈣化多多 見見極極 少少衛星灶衛星灶多多 見見極極 少少良性結節的典型表現： 圓形或類圓形 邊緣光滑 密度較高、可有鈣化灶 衛星灶癌性結節的典型表現： 外形不規則，多呈分葉狀 邊緣毛糙有短毛刺 不規則厚壁空洞 胸膜牽拉征 增強掃描在結核瘤的鑒別診斷上非常有用，注射造影劑后結核瘤的CT值僅增加36HU，基本不增強，而惡