1、癌痛規范化治療癌痛規范化的全程管理 全程管理的概念全程管理是近幾年規范化治療中提出的一個新的理念定義：在慢性病治療中，實行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質量的提高從（診斷治療副作用處理隨訪生命終結）制定系統長期的規范方案，終生在醫生指導下進行治療隨訪癌痛的全程管理 癌痛：可發生在癌癥的每一個階段 慢性疼痛、爆發痛 2004年，提出慢性疼痛是一種疾病 癌痛全程管理的目標： 讓“癌癥患者全程充分無痛” 生活舒適有質量 離世無痛苦、有尊嚴 4慢性劇烈疼痛得不慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發展成到緩解，會發展成為頑固性癌痛，成為頑固性癌痛，成為一種疾病為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折

2、磨導致患者自殺的重導致患者自殺的重要原因之一要原因之一加速腫瘤的發展加速腫瘤的發展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥癌痛對癌癥患者的影響患者的影響 癌痛全程管理是必要的！癌痛的流行病學分析在全球范圍內，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬： 全世界每年新發癌癥患者1270萬，癌癥疼痛人數達600多萬，癌痛發生率約50%WHO 31%的病人因疼痛去醫院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。 多于50%的患者正處于疼痛中，=每日一次1EPIC 每年新發癌癥患310多萬，癌癥疼痛人數將近200多萬。衛生部1997年全國范圍癌痛現狀調查結果顯示，癌痛發生率為61.6%中國1.E

3、PIC Survey歐洲癌癥與營養前瞻性調查研究 2. 2012中國腫瘤登記年報3. Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178. 如何做好癌痛全程管理 如何通過最有效病程管理使患者獲益最大化?癌痛的良好控制（GPM）有賴于三方合力 培訓常態化、制度標準化、臨床路徑精細化 重視疼痛篩查、常規量化全面動態評估、早期疼痛干預、合理選擇藥物、全程充分鎮痛 預防與積極處理不良反應GPM創建中癌痛全程管理的主要環節 癌痛規范化治療培訓 與化療、放療、介入等常態化培訓同等重要疼痛全程管理的主要環節培訓常態化疼痛全程管理的主要環節2制度標準化 建立健全癌痛規范化治療相關制度 制定相關臨

4、床路徑及操作流程骨折、腦轉移、硬膜外轉移、軟腦膜轉移、感染相關、急腹癥針對病因治療+同時給予止痛治療（按下述流程執行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時OXY的總量25%有效 維持治療無效重新評估診斷，重新評估阿片類藥物滴定，考慮有無特殊疼痛綜合癥，考慮多學科會診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY 10mg Q12h疼痛評分4-6分疼痛評分7-10分即釋嗎啡5mg Q4h或OXY 10mg Q12h即釋嗎啡10mg Q4h或 OXY 20mg Q12h如有爆發痛給予5mg

5、即釋嗎啡片如有爆發痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計算前24小時所有阿片類藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXY Q12h首次劑量；如有爆發痛給予前24小時OXY劑量總量的10%-20癌痛全面評估（入院后8h內）與腫瘤急癥相關癌痛與腫瘤急癥無關癌痛*增加幅度是在前24小時OXY和處理爆發痛總量注：OXY為奧施康定的簡寫；FDA對阿片類藥物耐受定義是指持續1周或更長時間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物疼痛全程管理的主要環節3臨床路徑精細化疼痛篩查疼痛確定疼痛強度和性質無痛每次后續隨訪時重新篩查預計會出現

6、疼痛的事件或操作臨床操作相關的疼痛與焦慮美國國家綜合癌癥網絡（NCCN） 癌癥疼痛管理指南 2013流程圖NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2013疼痛全程管理的主要環節4-重視疼痛篩查13疼痛篩查 l 強度靜息時/運動時l 位置l 病理生理學軀體性/內臟性 /神經病理性l 時間因素持續性/間斷性 /爆發的l 疼痛史l 病因l 病史l 社會心理因素l 治療不充分的 危險因素l 患者目標患者目標/ /期望：期望： 舒適度舒適度/ /功能需求功能需求l 確定疼痛強度和性質l 要求患者描述疼痛性質(例如，

7、鈍痛、燒灼樣痛等)l 見疼痛強度評分疼痛疼痛評分評分0 0疼痛評分疼痛評分 = 0= 0每次后續隨訪時每次后續隨訪時重新篩查重新篩查充分篩查未控疼痛治療準確評估與腫瘤急癥無關的疼痛與腫瘤急癥相關的疼痛：l 骨折或承重骨骨折先兆l 腦轉移l 硬膜外轉移l 軟腦膜轉移l 與感染相關的疼痛l 內臟穿孔 (急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分7-10或疼痛評分4-6根據上述步驟進行止痛+如有臨床指征進行腫瘤急癥的針對性治療 (例如：手術、激素、放療、抗生素)疼痛全程管理的主要環節4-篩查與評估NCCN Clinical Practice Guidelines in

8、 Oncology Adult Cancer Pain. 2013癌痛規范化治療相關要求1門診癌痛評估率 95%入院8h內評估動態 評估率 90%患者知情同意治療有效率 75%規范化診療率 80%相關科室會診制度隨訪率 70% 要求123456疼痛全程管理的主要環節4篩查與評估1.癌癥疼痛診療規范（2011年版），國家衛生計生委員會Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Wi

9、lliams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588癌痛全程管理的主要環節5早期疼痛積極干預 急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發展為慢性疼痛，應“及時鎮痛”，防止神經敏化。 慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經敏化，形成疼痛記憶，導致難治性疼痛。疼痛是一個 延續 的過程1月損傷刺激修復1月3月3月急性疼痛亞

10、急性疼痛慢性疼痛NCCN Guideline 2013 v.11、提倡早期應用阿片類藥物2、恰當使用NASIDS類藥物癌痛全程管理的主要環節6合理選擇鎮痛藥物 癌痛藥物治療的目標： 控制疼痛 改善功能 副作用最低多種指南推薦：阿片類藥物可全程應用合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮痛藥物不推薦用于癌癥的藥物 羥考酮 嗎啡 氫嗎啡酮 芬太尼 哌替啶混合激動-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾） 安慰劑 半衰期短，是鎮痛的優選藥物NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http

11、://professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive20阿片類藥物可全程應用l輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應根據患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮痛l中度疼痛：起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮痛治療，加用或不加用非阿片類藥物l重度疼痛：治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物21癌痛規范化治療合理使用阿片類藥物安全有效地使用阿片類藥物鎮痛，滴定是關鍵時間阿片類藥物劑量無痛 相信患者不良事件Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier

12、 滴定至起效=劑量發現疼痛強度1. 門診滴定方案2. 病房滴定方案 滴定方案門診滴定方案：第1步醫師中、重度疼痛疼痛影響睡眠（NRS4分）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受起始劑量前24小時阿片類藥物總量，轉化為等效的鹽酸羥考酮緩釋片q12h給藥起始劑量中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mg q12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mg q12h 每24小時評估鎮痛療效：以疼痛影響睡眠情況及爆發痛次數為調整依據疼痛影響睡眠或爆發痛次數3次加量25-50%至疼痛不影響睡眠疼痛不影響睡眠且爆發痛次數3次目前劑量 q12h用藥如果3天內療效不佳，門診隨訪門診滴定方案：第2步 回家后滴定患者及家屬24小時內，

13、疼痛不能耐受或影響睡眠，口服50%速效嗎啡解救但不超過3次以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影響睡眠）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評估鎮痛療效和不良反應起始劑量前24小時阿片類藥物總量，轉化為等效的鹽酸羥考酮緩釋片q12h給藥爆發痛處理醫生確定解救藥物劑量并教育患者使用起始劑量中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mg q12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mg q12h爆發痛處理醫生確定解救藥物劑量并教育患者使用給藥60分鐘后再評估鎮痛療效和不良反應疼痛評分未變或增加疼痛評分降至46疼痛評分降至13增加50%100%的速釋嗎啡重復相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復相同劑量的鹽酸羥考酮如果23個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續疼痛處理和治療以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步)疼痛評分控制至13影響充分鎮痛的原因 劑量不足 成癮恐懼，劑量調整保守 副作用處理技巧有待提高 全面動態評估癌痛全程管理的主要環節7全程充分鎮痛建議有效不換藥：開始使用緩釋型阿片類藥物，提高用藥技巧，不要輕易換用另