1、 喉罩的臨床應用與進展 常德市第一人民醫(yī)院麻醉科 易善元喉罩簡介喉罩簡介喉罩是介于氣管內插管通氣和面罩通氣之間的聲門上通氣裝置。依結構類型不同，其功能應用亦不同。具有應用范圍廣，操作簡便，對呼吸道的損傷、刺激小，并發(fā)癥少，能維持有效、可靠的通氣。第一、二代喉罩對有的食管反流不能完全防止誤吸，對需要進行高壓正壓通氣的使用受到一定的限制。喉罩簡介喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)是由英國麻醉醫(yī)師Brain于1983年根據(jù)解剖人的咽喉結構所研制的一種人工呼吸道 。通過喉罩患者既可自主呼吸，又能實施正壓通氣，是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。美國麻醉醫(yī)

2、師協(xié)會(ASA)已將其列為“無法通氣、無法插管”困難呼吸道的急救方法。1 喉罩的結構LMA由通氣導管和通氣罩兩部分組成。通氣導管與普通氣管導管相似。用硅膠制成，其一端開口可與麻醉機或呼吸機相連接；另一端為通氣罩，罩在喉部形成通氣道，通氣罩呈橢圓形，用軟橡膠制成，周邊隆起，其內為空腔，在通氣導管與通氣罩連接處，導管腔的斜面為30度,通氣導管后面的黑線有助于識別導管扭曲；在通氣導管進入通氣罩入口的上部，有兩條垂直柵欄，使其形成數(shù)條縱形裂隙，以防會厭阻塞管腔。通氣近端與注氣管相連，通過注氣管向內注氣即可使之膨脹 。2 喉罩的分類根據(jù)發(fā)展過程分為第一代、第二代和第三代喉罩，臨床應用的喉罩有5種類型 ：

3、LMAClassicTM 經典型喉罩：該型喉罩屬第一代產品，是經典的和標準的喉罩。 LMAFlexibleTM可曲型喉罩：同屬第一代產品，喉罩的導管內鑲嵌螺紋鋼絲，防止導管彎曲時阻塞 2 喉罩的分類2 喉罩的分類LMAUniqueTM加強型喉罩：屬于第二代產品，喉罩導管中部經過加強，可防止牙齒咬扁。LMAFastrachTM可行氣管內插管型喉罩：也屬第二代喉罩，通過喉罩管道內可引導氣管內插管，且成功率較高。LMAProSealTM胃管引流型喉罩：是第三代喉罩，喉罩有雙導管，一個導管可通氣，另一個導管可插入胃管引流，可防止胃內容物反流誤吸。 3 LMA應用的適應證 擇期全身麻醉的患者。 急診科、

4、ICU及各科室急救復蘇患者。 氣管插管困難患者。4 LMA應用的禁忌證41 絕對禁忌證 飽胃、未禁食的患者，是使用第一代和第二代LMA的絕對禁忌證。因為LMA不僅不能防止胃內容物誤吸，而且可增加反流物吸入呼吸道的可能。 具有反流危險的患者，也是LMA的絕對禁忌證，如肥胖、裂孔疝、妊娠和有胃內容物反流史的患者。 41 絕對禁忌證 氣管受壓和氣管軟化患者，LMA不能防止氣管受壓和氣管軟化導致的呼吸道梗阻。 咽喉部病變患者，如咽喉部存在膿腫、血腫、水腫、組織損傷的患者，當病變導致上呼吸道梗阻時，也應禁忌使用。 42 相對禁忌證 肺順應性降低或高肺阻力患者，此類患者通常需要用253OkPa(25530

5、6cmH，O)的正壓通氣，此時常發(fā)生喉罩周圍漏氣和正壓通氣的氣體進入胃內，不僅實施正壓通氣困難，而且可增加反流和誤吸的發(fā)生率。 42 相對禁忌證 氣管插管困難患者雖然在未預知的插管困難患者或插管失敗患者可以應用LMA，但有插管困難病史或預計插管困難的患者，應相對禁忌使用LMA。即在此類患者不能LMA代替氣管內插管，氣管內插管是保證此類患者安全的根本措施。 氣道不易接近或氣管內插管不易完成的患者如采用俯臥和側臥的患者或需麻醉醫(yī)師遠離手術臺時。因在這些情況下如果LMA發(fā)生位置不當或脫出以及嘔吐反流時，麻醉醫(yī)師不能立即進行氣管插管和其他處理。5 LIMA的優(yōu)缺點51 優(yōu)點 使用方便、迅速、呼吸道維持

6、更容易。 無需喉鏡，與氣管插管比較，初學人員放置LMA的難度小，成功率高。 對不需肌松的手術，LMA可取代了面罩通氣。 建立呼吸道以便自主通氣和控制通氣。 LMA的位置即使不很理想，也多能維持呼吸道通暢。 5 LIMA的優(yōu)缺點51 優(yōu)點 避免聲門和氣管內黏膜損傷。 在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受，耐受LMA比氣管內導管所需的麻醉藥量少。 麻醉誘導和恢復期血流動力學穩(wěn)定性提高，置管時眼內壓增高程度減少，麻醉恢復期咳嗽減少，氧飽和度提高，成人手術后咽痛發(fā)生率也降低。 5 LIMA的優(yōu)缺點52 缺點 有時密封效果不好，間歇正壓通氣時會導致胃脹氣。 第一、二代LMA比面罩更易出現(xiàn)食管反流，對未禁食的患者不能完

7、全防止誤吸。 標準的喉罩不宜進行高壓的正壓通氣。 口腔分泌物增加 6 LMA的臨床應用 LMA已被廣泛應用于臨床麻醉： 1.靜吸復合全麻的呼吸支持； 2.靜脈復合全麻的呼吸支持； 3.椎管內麻醉復合淺全麻呼吸支持； 4.日間手術的應用； 5.小兒、眼科手術的呼吸管理。6 LMA的臨床應用有的學者則認為選擇略大號的喉罩有利于減少正壓通氣時的胃脹氣 。LMA易于放置，一般無須使用喉鏡，暴露聲門，即可獲得滿意通氣 。LMA有正面插入法和反面插入法兩種。有研究 ，在應用LMA的73例患者，其中使用正面插入法者53例，第一次成功50例，余3例第二次插入成功；使用反面插入法者20例，第一次成功19例，余1

8、例第二次插入成功。二者比較無統(tǒng)計學差異。6 LMA的臨床應用 LMA較氣管內插管(intratracheaintubation)的心血管反應小。LMA避免了喉鏡對會厭聲門感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜的機械性刺激，對交感腎上腺能系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)的影響小。可用于高血壓、心肌缺血和心力衰竭患者 6 LMA的臨床應用 關于喉罩組和氣管插管組對血流動力學指標的研究 表明，兩組在置入LMA或氣管插管即刻收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)均升高，后組升高幅度較大，兩組比較有顯著性差異。置入2min后兩組SBP、DBP、HR均降低，LMA組基本恢復至基礎值，氣管插管組下降程

9、度略小，兩組比較有顯著性差異，與基礎值相比，氣管插管組仍有升高。拔除LMA或氣管插管即刻，兩組SBP、DBP、HR再次升高，氣管插管組升高幅度較大，兩組比較有顯著性差異。說明置入和拔除LMA較氣管插管的心血管反應輕微而短暫。 6 LMA的臨床應用 LMA還廣泛運用于臨床急救，為臨床急救工作提供更便捷、更實用、更易普及的呼吸道維持和人工通氣方法，以提高急救工作的成功率。以往多采用氣管插管或氣管切開術 . 但前者技術要求高、難度大，易延誤搶救時機；而后者有嚴重出血傾向者禁用，切開時技術要求高、損傷大，易產生并發(fā)癥，手術切口稍有不慎易損傷頸部兩側大血管及甲狀腺，甚至造成縱隔氣腫等，而且費時費力，對爭

10、分奪秒的心肺腦復蘇會有延隔 。 6 LMA的臨床應用 過去，面罩和氣管內插管通氣是急救期間標準的呼吸道控制方法，現(xiàn)已被喉罩取代。英國30 60 的急救應用喉罩，香港伊利沙泊醫(yī)院應用率約20 。美國已將喉罩的應用大量推廣到急救醫(yī)療。在日本，將喉罩作為急救現(xiàn)場維持呼吸道的方法已獲法律上的許可。喉罩在我國各醫(yī)院也正在大力推廣，在麻醉科已廣泛應用。6 LMA的臨床應用 有一項研究,在100例急需氣管插管維持呼吸道患者中，僅有9例被非麻醉科醫(yī)師以常規(guī)方法插管成功，平均時間為6min26s，另91例以常規(guī)方法插管失敗，后被非麻醉科醫(yī)師以喉罩內氣管插管獲得成功(由麻醉科醫(yī)師指導)，所耗時問僅2min40s。

11、這進一步證明了在急救方面喉罩內氣管插管完全可取代常規(guī)氣管插管。 6 LMA的臨床應用 有文獻報道，非麻醉科的醫(yī)師分別使用喉罩與氣管內插管兩種方法比較，以喉罩緊急控制呼吸道第一次試插成功率80，尤其是插管型喉罩即喉罩內氣管插管的出現(xiàn)，使得緊急呼吸道控制方面又發(fā)生了質的飛躍。困難氣管插管的發(fā)生率有時高達3 ，是熟悉氣管插管的麻醉醫(yī)師常遇到的問題 ，而在此方面喉罩內氣管插管具有更高成功率 。7 應用LMA 的并發(fā)癥 71 誤吸和反流 與帶套囊的氣管導管相比，第一、二代LMA不能有效防止胃內容物誤吸。研究發(fā)現(xiàn)，LMA患者的胃內容物反流發(fā)生率可高達33 ，但是，具有臨床意義的誤吸發(fā)生率僅為190001，

12、2500。7 應用LMA 的并發(fā)癥 72 呼吸道梗阻LMA位置不當、通氣罩折疊、會厭下垂部分遮蓋聲門、通氣罩充氣過度、溫度升高或N2O彌散使通氣罩內容量增加、通氣罩旋轉、通氣導管扭折和聲門閉合等原因均可導致呼吸道部分或完全性梗阻。7 應用LMA 的并發(fā)癥 73 咽部損傷LMA可引起咽后壁或會厭水腫。如果會厭在通氣導管進入通氣罩的開口上，即可發(fā)生會厭水腫。在出血傾向患者，能引起聲帶血腫。另外，操作不當可造成懸雍垂和扁桃體損傷以及腮腺一過性水腫。7 應用LMA 的并發(fā)癥 74 咽喉疼痛 使用LMA引起的咽喉疼痛發(fā)生率為0 12(平均為39)，與同期使用氣管插管患者的咽喉疼痛發(fā)生率(286 )相比要

13、低得多。但在LMA不熟練的情況下，咽喉疼痛的發(fā)生率可增加到12 7 應用LMA 的并發(fā)癥 75 LMA意外性脫出 患者頭部位置改變、 固定不牢、通氣罩充氣過量、LMA型號不 合適等情況下發(fā)生。7 應用LMA 的并發(fā)癥 76 通氣罩周圍漏氣 通氣罩周圍漏氣 的發(fā)生率為8 20 ，多由通氣罩 型號、位置或充氣量不合適、正壓通 氣中壓力過高所致。7 應用LMA 的并發(fā)癥 77 胃脹氣LMA不能準確占據(jù)下咽部， 特別是通氣罩使喉部發(fā)生不完全性梗阻時, 正壓通氣中氣體可進入胃內。7 應用LMA 的并發(fā)癥 78 喉痙攣少見，可導致呼吸道負壓和 肺損傷，單側或雙側舌部神經損傷而致 味覺能力下降，單側舌下神經損傷和 喉返神經損傷 7 應用LMA 的并發(fā)癥 79 口腔分泌物增加 喉罩置入比氣管 內插管易耐受，對氣管黏膜無刺激，一般 不增加氣管內分泌物。7 應用LMA 的