1、會計學1調血脂藥與利尿藥調血脂藥與利尿藥第1頁/共51頁第2頁/共51頁第3頁/共51頁第4頁/共51頁第5頁/共51頁，。第6頁/共51頁肝肝 腸腔腸腔 血漿血漿LL LDL 受體受體 膽固醇膽固醇 乙酸乙酸 膽汁酸膽汁酸 HMG-CoA還原酶還原酶 絡合劑絡合劑 +膽汁酸膽汁酸 膽固醇膽固醇 7-羥化酶羥化酶12減少外源性膽固醇的吸收減少外源性膽固醇的吸收加速加速LDL的分解代謝的分解代謝肝腸循環第7頁/共51頁第8頁/共51頁體內合成膽固醇的限速酶第9頁/共51頁HMG-CoA(羥甲戊二酰輔酶羥甲戊二酰輔酶A LDL LDL LDL 受體受體 甲羥戊酸甲羥戊酸 膽固醇膽固醇 HMG-Co

2、A還原酶還原酶 他汀類藥物他汀類藥物 合成合成cho的限速的限速酶酶肝細胞表面肝細胞表面 LDL受體受體 代償性增加代償性增加血漿血漿最終增加受體途徑的代謝而降低最終增加受體途徑的代謝而降低LDLLDL第10頁/共51頁臨床應用原發性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥、型高脂蛋白血癥、糖尿病性和腎性高脂血癥均有療效的首選藥。不良反應：較輕，可有胃腸反應，肝功能異常。少數人出現橫紋肌溶解癥第11頁/共51頁第12頁/共51頁第13頁/共51頁第14頁/共51頁藥理作用：1、降低VLDL、TG、LDL-C，增高HDL-C ，降脂作用與抑制脂肪組織中脂肪分解、抑制肝臟TG酯化有關。2、抑制血小板

3、聚集、擴張血管。第15頁/共51頁TG的分解減少的分解減少脂肪組織脂肪組織 合成合成TG 的原料的原料 (FFA) 游離脂肪酸游離脂肪酸 肝臟肝臟 脂肪酶脂肪酶煙酸煙酸 VLDL LDL 血漿中血漿中VLDL經經脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶分解分解IDLLDL(是是VLDL的最終產物的最終產物)煙酸調血脂的作用機制煙酸調血脂的作用機制第16頁/共51頁第17頁/共51頁第18頁/共51頁第19頁/共51頁第20頁/共51頁第21頁/共51頁第22頁/共51頁分型首選藥次選藥也可考慮的藥高TC血癥他汀類膽酸鰲合劑煙酸或貝丁酸類高TG血癥貝丁酸類煙酸多烯脂肪酸類（魚油）以高TC為主他汀類煙酸貝丁酸類以高T

4、G為主貝丁酸類煙酸TC和TG均衡升高貝丁酸類膽酸鰲合劑他汀類阿托伐他汀低HDL-ch血癥貝丁酸類、阿昔莫司他汀類多烯脂肪酸類防止脂質浸潤沉積（大綱新增）吡卡酯、泛硫乙胺第23頁/共51頁第24頁/共51頁定義：定義：作用于腎臟，增加電解質及水作用于腎臟，增加電解質及水排泄，使尿量增加的藥物。排泄，使尿量增加的藥物。一、利尿藥作用的生理學基礎一、利尿藥作用的生理學基礎 尿的生成包括腎小球的濾過、腎小尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。管和集合管的重吸收及分泌。第25頁/共51頁（一）（一）腎小球的濾過腎小球的濾過（二）（二）腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的重吸收1.1.

5、近曲小管：近曲小管：656570%Na70%Na+ +被重吸收被重吸收. .2.2.髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：303035% Na35% Na+ +被重吸被重吸收收, ,水的再吸收3. 遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管:5 510%Na10%Na+ +被重被重吸收。吸收。第26頁/共51頁656570% Na70% Na+ +被重吸收被重吸收303035% Na35% Na+ +被重被重吸收吸收5 510%Na10%Na+ +被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類螺內酯、氨苯蝶啶螺內酯、氨苯蝶啶皮質皮質髓質髓質腎小管各段功能和利尿藥作用部位腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋

6、噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+第27頁/共51頁二、常用利尿藥的分類、作用部位及機制二、常用利尿藥的分類、作用部位及機制機機 制制藥藥 物物 主要作用部位主要作用部位分分 類類 螺內酯螺內酯氨苯喋啶氨苯喋啶遠曲小管及集合管遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間競爭醛固酮受體，間接地抑制接地抑制Na+-K+交換交換直接抑制直接抑制Na+-K+交換交換低效利尿藥低效利尿藥 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升支粗段髓袢升支粗段皮質和髓質部皮質和髓質部抑制抑制Na+-2Cl-K+ 同同向 轉 運 系 統

7、 ， 抑 制向 轉 運 系 統 ， 抑 制Na+、Cl- 的重吸收的重吸收高效利尿藥高效利尿藥乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶保保K K+ +利尿藥利尿藥抑制抑制Na+、Cl- 的的重吸收重吸收噻嗪類噻嗪類氯塞酮氯塞酮遠曲小管近段遠曲小管近段( (皮質皮質部部) )中效利尿藥中效利尿藥 排排K K+ +利尿藥利尿藥排排K K+ +利尿藥利尿藥第28頁/共51頁藥物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）藥物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、布美他尼 1.1.利尿利尿快、強、短。快、強、短。作用部位：作用部位：髓袢升枝粗段髓質部髓袢升枝粗段髓質部和皮質部和皮質部第29頁/共51

8、頁 抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl- K+共同轉運載體（與Cl-共同競爭該載體的Cl-結合部位），使Na+、Cl-重吸收，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。 作用機理： 增加增加K+排泄排泄Na+排出增加，促進排出增加，促進K+-Na+交換。同時因利尿使體液減少，促進腎素和交換。同時因利尿使體液減少，促進腎素和醛固酮分泌增多，醛固酮分泌增多，K+排泄排泄 。易引起易引起低血鉀低血鉀 、低鹽綜合征。、低鹽綜合征。 第30頁/共51頁2.2.擴張血管：擴張血管：（1 1）擴張腎血管，降低腎血管阻力）擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。，增加腎血流量。（2 2）擴張小靜脈，降低左心室充盈）擴張小靜

9、脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。壓，減輕肺水腫。擴張血管機制可能與擴張血管機制可能與促進前列腺素促進前列腺素E E合成合成，抑制其分解有關。，抑制其分解有關。作用機理：第31頁/共51頁1.1.嚴重水腫嚴重水腫2.2.急性肺水腫急性肺水腫（首選）（首選）和腦水腫：和腦水腫：治療急性肺水腫機理：治療急性肺水腫機理： 舒張血管舒張血管外周阻力外周阻力心臟負荷心臟負荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量左室左室舒張末期壓舒張末期壓 治療腦水腫機理：由于治療腦水腫機理：由于利尿后血液濃縮，血漿利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利于腦滲透壓增高，而利于腦水腫的消除水腫的消除. .3 3. .急慢性腎功

10、能衰竭急慢性腎功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高血鉀癥和高血鈣癥高血鉀癥和高血鈣癥 ：增加鉀排出增加鉀排出, ,抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收, ,降低血鉀和血鈣。降低血鉀和血鈣。第32頁/共51頁1. 1. 水與電解質紊亂：水與電解質紊亂：表現為低血容量、表現為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。2. 2. 耳毒性：耳毒性：大劑量時可引起聽力下降，大劑量時可引起聽力下降，或暫時性耳聾甚至永久性耳聾。或暫時性耳聾甚至永久性耳聾。應避免與應避免與對對聽聽N N有損害的有損害的氨基甙類抗生素氨基甙類抗生素合用。合用。3.3.胃

11、腸道反應：胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現胃腸道出血。可出現胃腸道出血。4.4.高尿酸血癥高尿酸血癥：與體內尿酸競爭排泄系統與體內尿酸競爭排泄系統。5.5.過敏反應：皮疹、嗜酸性細胞增多，偶有過敏反應：皮疹、嗜酸性細胞增多，偶有間質性腎炎。間質性腎炎。第33頁/共51頁噻嗪類藥物、氯噻酮噻嗪類藥物、氯噻酮藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環戊噻嗪等，、環戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪代表藥物是氫氯噻嗪。第34頁/共51頁 1.1.利尿作用：溫和、持久。利尿作用：溫和、持久。 作用部位：作用部位：遠曲小管近段遠曲小管近段 作用機理：

12、作用機理：抑制遠曲小管近段的抑制遠曲小管近段的NaNa+ +- -ClCl- -共同轉運載體共同轉運載體，使，使NaNa+ +、ClCl- -重吸收重吸收，從而影響腎臟的稀釋功能。對濃縮功能無從而影響腎臟的稀釋功能。對濃縮功能無影響。影響。第35頁/共51頁2.2.抗利尿作用：抗利尿作用：機制：機制：抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使cAMPcAMP，遠，遠曲小管對水通透性曲小管對水通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因其排因其排Na、Cl，使血漿滲透壓下降，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。少。3.降壓作用降壓作用（基礎降壓藥之

13、一）（基礎降壓藥之一）用藥早期因利尿降低血容量而降壓用藥早期因利尿降低血容量而降壓，后期因排鈉降低血管平滑肌對加，后期因排鈉降低血管平滑肌對加壓物質的敏感性而降壓。壓物質的敏感性而降壓。 第36頁/共51頁1.1.各種輕、中度水腫：首選。各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功是慢性心功能不全的主要治療藥之一。對肝性水腫與能不全的主要治療藥之一。對肝性水腫與螺內酯合用療效增加螺內酯合用療效增加 2.2.高血壓病：與其他降壓藥合用。高血壓病：與其他降壓藥合用。3.3.尿崩癥：尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。輕癥效果好，重癥療效差。第37頁/共51頁1.1.電解質紊亂電解質紊亂：低血鉀癥較多見。：低血鉀

14、癥較多見。2.2.代謝異常：代謝異常： 血糖升高。抑制胰島素的分泌血糖升高。抑制胰島素的分泌血糖血糖，糖尿病患者應慎用。糖尿病患者應慎用。 高脂血癥。高脂血癥。TGTG、LDLLDL，HDLHDL，高脂血癥，高脂血癥患者不宜使用。患者不宜使用。 高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風患者慎用。患者慎用。3.3.偶見過敏反應：皮疹、皮炎、粒細胞減少偶見過敏反應：皮疹、皮炎、粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。、血小板減少、溶血性貧血等。第38頁/共51頁部位：部位：遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管 遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管 機制：機制：競爭競爭對抗醛固

15、酮對抗醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+ +-K-K+ +交換交換 特點：特點：作用弱，起效慢，維持時間長作用弱，起效慢，維持時間長用途：用途：醛固酮增多的頑固性水腫醛固酮增多的頑固性水腫 如如肝硬化和腎病綜合癥水腫肝硬化和腎病綜合癥水腫 各種輕度水腫各種輕度水腫 不良反應不良反應：高血鉀、性激素樣作用高血鉀、性激素樣作用 高血鉀高血鉀 第39頁/共51頁脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。特點：特點： i.Vi.V后迅速提高血漿滲透壓。后迅速提高血漿滲透壓。 經腎小經腎小球濾過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成球濾過，但不易被腎小管重吸

16、收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。高滲透壓而具有滲透利尿作用。 在體內不易被在體內不易被代謝。代謝。第二節第二節脫水藥脫水藥藥物包括甘露醇、山梨醇、高藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。滲葡萄糖等。第40頁/共51頁1. 脫水作用：脫水作用：作用強，靜注能迅速提高血作用強，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉移而液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉移而產生脫水作用。產生脫水作用。 靜滴后靜滴后20min20min，顱內壓顯著下降，持續，顱內壓顯著下降，持續6 68 h8 h。 口服不吸收，只發揮瀉下作用。口服不吸收，只發揮瀉下作用。第41頁/共51頁2.2.滲透滲透利尿作

17、用利尿作用機理：機理：脫水作用，可使循環血量和腎小濾過率增加；脫水作用，可使循環血量和腎小濾過率增加；尿液高滲尿液高滲, ,腎小管對水的重吸收減少。腎小管對水的重吸收減少。 間接抑制間接抑制Na+-2Cl-K+同向轉運系統同向轉運系統, ,使使NaNa+ +、ClCl- -等重吸收減少而增加尿量。等重吸收減少而增加尿量。1.1.腦水腫及青光眼腦水腫及青光眼：甘露醇是降低顱內壓：甘露醇是降低顱內壓首選藥首選藥2.2.預防急性腎功能衰竭預防急性腎功能衰竭第42頁/共51頁注射過快可出現一過性頭注射過快可出現一過性頭痛、眩暈、視力模糊。痛、眩暈、視力模糊。【禁忌癥】【禁忌癥】 慢性心功能不全者慢性心

18、功能不全者( (因增加循環血容量而加因增加循環血容量而加重心負重心負););活動性顱內出血者。活動性顱內出血者。1.1.用藥前檢查：若有結晶，溫水溶解用藥前檢查：若有結晶，溫水溶解第43頁/共51頁葡萄糖易被代謝，故作用弱且時間短葡萄糖易被代謝，故作用弱且時間短第44頁/共51頁第45頁/共51頁定義：定義：作用于腎臟，增加電解質及水作用于腎臟，增加電解質及水排泄，使尿量增加的藥物。排泄，使尿量增加的藥物。一、利尿藥作用的生理學基礎一、利尿藥作用的生理學基礎 尿的生成包括腎小球的濾過、腎小尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。管和集合管的重吸收及分泌。第46頁/共51頁656

19、570% Na70% Na+ +被重吸收被重吸收303035% Na35% Na+ +被重被重吸收吸收5 510%Na10%Na+ +被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類螺內酯、氨苯蝶啶螺內酯、氨苯蝶啶皮質皮質髓質髓質腎小管各段功能和利尿藥作用部位腎小管各段功能和利尿藥作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+第47頁/共51頁1. 1. 水與電解質紊亂：水與電解質紊亂：表現為低血容量、表現為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。2. 2. 耳毒性：耳毒性：大劑量時可引起聽力下降，大劑量時可引起聽力下降，或暫時性耳聾甚至永久性耳聾。或暫時性耳聾甚至永久性耳聾。應避免與應避免與對對聽聽N N有損害的有損害的氨基甙類抗生素氨基甙類抗生素合用。合用。3.3.胃腸道反應：胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現