1、主動脈夾層細化分型及主動脈夾層細化分型及治療策略探討治療策略探討 阜外心血管病醫院阜外心血管病醫院 孫立忠孫立忠n18191819年年Laennec Laennec 主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤 n19341934年年Shennan Shennan 系統描述形態學特點系統描述形態學特點n19651965年年DeBakey DeBakey 提出分型提出分型 n19701970年年Daily Daily 提出提出StanfordStanford分型分型 背景背景發病率發病率 5 53030例例/ /百萬人百萬人 臺灣臺灣 4242例例/ /百萬人百萬人死亡率死亡率 Stanford AStan

2、ford A型夾層型夾層背景背景Stanford BStanford B型主動脈夾層型主動脈夾層生存率生存率背景背景主動脈夾層的傳統分型主動脈夾層的傳統分型背景背景我國主動脈夾層的特點我國主動脈夾層的特點n總體發病率高總體發病率高 青壯年發病多青壯年發病多n高血壓病發病率高高血壓病發病率高 知曉率、控制率低知曉率、控制率低n經濟水平有限經濟水平有限 衛生資源的分布不合理衛生資源的分布不合理n慢性主動脈夾層慢性主動脈夾層n合并巨大和廣泛的主動脈瘤合并巨大和廣泛的主動脈瘤n得到治療后預期壽命長于西方國家得到治療后預期壽命長于西方國家背景背景傳統分型的幾點不足傳統分型的幾點不足只簡單描述了病變部位只

3、簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度不能精確反映病變程度只能粗略指導治療只能粗略指導治療不能精確指導手術方式的選擇不能精確指導手術方式的選擇不能精確判斷預后不能精確判斷預后不完全符合我國國情不完全符合我國國情背景背景研究目的研究目的n探討符合國情的分型方法探討符合國情的分型方法n探討主動脈夾層的治療策略探討主動脈夾層的治療策略n選擇治療手段選擇治療手段n確定手術時機和手術方法確定手術時機和手術方法n判斷預后判斷預后n根據原發破口位置、主動脈根部、弓部病根據原發破口位置、主動脈根部、弓部病變細化變細化Stanford A型夾層分型型夾層分型n依據主動脈弓部受累情況、降主動脈擴張依據主動脈弓部受

4、累情況、降主動脈擴張范圍細化范圍細化Stanford B型夾層分型型夾層分型n結合我院診治經驗探討改良分型的可行性結合我院診治經驗探討改良分型的可行性和優缺點和優缺點研究方法研究方法第一部分第一部分Stanford A型主動脈夾層型主動脈夾層的細化分型和治療策略探討的細化分型和治療策略探討 n主動脈疾病中常見的主動脈疾病中常見的災難性災難性病變病變n手術效果較前明顯改善手術效果較前明顯改善n預凝人工血管預凝人工血管n腦保護方法腦保護方法n深低溫停循環深低溫停循環n手術死亡率高（手術死亡率高（IRAD 統計）統計） n總圍手術期總圍手術期 25.1%n非穩定病例非穩定病例 31.4%n穩定病例穩

5、定病例 16.7%Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型n升主動脈替換術升主動脈替換術n主動脈竇部、主動脈瓣成形術主動脈竇部、主動脈瓣成形術n保留主動脈瓣的根部替換術保留主動脈瓣的根部替換術(David術）術）n主動脈根部替換術（主動脈根部替換術（Bentall術）術）Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型A型夾層主動脈根部手術的術式型夾層主動脈根部手術的術式n保留竇部保留竇部 升主動脈替換術升主動脈替換術n主動脈竇部、主動脈瓣成形術主動脈竇部、主動脈瓣成形術n操作簡單操作簡單 手術時間短手術時間短 并發癥少并發癥少n術后無需服用抗凝藥物術后無需服用抗凝藥物n有二次手術的可

6、能性有二次手術的可能性25-45% n再發夾層再發夾層n根部瘤樣擴張根部瘤樣擴張n主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型主動脈根部手術術式主動脈根部手術術式(一一)n保留主動脈瓣的根部替換術保留主動脈瓣的根部替換術(David術）術）n徹底切除主動脈根部徹底切除主動脈根部n保留自體瓣膜保留自體瓣膜 無抗凝相關并發癥無抗凝相關并發癥n手術時間長手術時間長 操作復雜操作復雜Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型主動脈根部手術術式主動脈根部手術術式(二二)n主動脈根部替換術（主動脈根部替換術（Bentall術）術）n徹底切除主動脈根部和瓣膜徹底切除

7、主動脈根部和瓣膜n手術技術難度相對較小手術技術難度相對較小 術中風險不高術中風險不高 n長期抗凝，生存質量相對較差長期抗凝，生存質量相對較差 Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型主動脈根部手術術式主動脈根部手術術式(三三)nA型夾層采用最簡單的術式（型夾層采用最簡單的術式（Bentall術）術）n英國牛津的英國牛津的Stephen Westaby nDavid術的結果與術的結果與Bentall術相似術相似nMatthias KarcknBentall 74例例 David 45例（例（AD 4例）例）nKlaus KallenbachnBentall 64例例 David 48例（

8、均為例（均為AD）主動脈根部手術術式爭論焦點主動脈根部手術術式爭論焦點Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型分型依據分型依據根部病變的程度根部病變的程度Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型A1型型 竇部正常型竇部正常型 n病理改變病理改變n竇管交界和其近端正常竇管交界和其近端正常n無主動脈瓣關閉不全無主動脈瓣關閉不全n手術時機手術時機 病情較緩病情較緩 n手術方式手術方式 升主動脈及其遠端的替換升主動脈及其遠端的替換n預后預后 n方法簡單容易操作方法簡單容易操作 圍術期風險較小圍術期風險較小n不用抗凝不用抗凝 長期效果好長期效果好Stanford A型夾層細化分型型夾層細

9、化分型A1型型：升主動脈及其遠端的替換：升主動脈及其遠端的替換 近端吻近端吻合口位于竇管交界上方合口位于竇管交界上方Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 n病理改變病理改變n主動脈竇部直徑小于主動脈竇部直徑小于3.5厘米厘米n夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內膜部分剝離或全部撕脫膜部分剝離或全部撕脫n有有1個或個或2個主動脈瓣交界撕脫導致個主動脈瓣交界撕脫導致輕輕中度主動脈瓣關閉不全中度主動脈瓣關閉不全Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型n手術時機手術時機 出現并發癥需急診手術出現并發癥需急診手術 心包

10、積血心包積血 心臟壓塞心臟壓塞低心排低心排 冠狀動脈受累冠狀動脈受累急性心肌供血障礙急性心肌供血障礙 嚴重主動脈瓣關閉不全嚴重主動脈瓣關閉不全急性左心衰竭急性左心衰竭n手術方式手術方式 主動脈竇或瓣成形主動脈竇或瓣成形 DavidDavid手術手術n預后預后 手術難度大手術難度大 技術操作復雜技術操作復雜 手術風險較大手術風險較大 不用抗凝不用抗凝 生存質量較高生存質量較高 有主動脈瓣關閉不全加重需換瓣的風險有主動脈瓣關閉不全加重需換瓣的風險A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型A2型型 根部成形根部成形Stanford A型夾層細化分型型夾層

11、細化分型Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型DavidDavid手術手術（A2A2型）型）n病理改變病理改變n竇部直徑大于竇部直徑大于5厘米厘米n或或3.5-5厘米但竇管交界結構破壞厘米但竇管交界結構破壞n有嚴重主動脈瓣關閉不全有嚴重主動脈瓣關閉不全A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型n手術時機手術時機 大多需急診手術大多需急診手術 心包積血心包積血 心臟壓塞心臟壓塞低心排低心排 冠狀動脈受累冠狀動脈受累急性心肌供血障礙急性心肌供血障礙 嚴重主動脈瓣關閉不全嚴重主動脈瓣關閉不全急性左心衰竭急性左心衰竭n手術方式手術方式 Benta

12、llBentall手術手術n預后預后 手術風險相對較小手術風險相對較小 需長期抗凝需長期抗凝 生存質量相對較差生存質量相對較差A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型A3型型主動脈根部替換術主動脈根部替換術Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型n部分主動脈弓部替換術部分主動脈弓部替換術n操作簡單操作簡單 手術時間短手術時間短n再手術率高再手術率高 二次手術難度大二次手術難度大n全主動脈弓部替換術全主動脈弓部替換術n操作復雜操作復雜 手術時間長手術時間長n再手術率低再手術率低n全主動脈弓部替換象鼻技術全主動脈弓部替換象鼻技術n二次手術難度

13、相對小二次手術難度相對小Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型A型夾層主動脈弓部手術術式型夾層主動脈弓部手術術式傳統象鼻手術傳統象鼻手術Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型n1983年年Borst 首次報道首次報道n一段人工血管一段人工血管( “象鼻象鼻”)插入降主動脈插入降主動脈n為二期行降主動脈替換準備為二期行降主動脈替換準備n降主動脈真腔擴大降主動脈真腔擴大 假腔血流變緩假腔血流變緩n部分病例可避免二次手術部分病例可避免二次手術 傳統象鼻手術傳統象鼻手術Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型支架象鼻手術支架象

14、鼻手術支架象鼻手術支架象鼻手術Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型n自膨脹特性自膨脹特性 封閉血管內膜破口封閉血管內膜破口n擴大真腔擴大真腔 擠壓擠壓 消滅假腔消滅假腔 n對原發破口于降主動脈逆行剝離者尤為突出對原發破口于降主動脈逆行剝離者尤為突出n中期隨訪中期隨訪 胸段降主動脈重塑胸段降主動脈重塑 支撐型人工血管支撐型人工血管“象鼻象鼻”優點優點Stanford A型細化細化分型型細化細化分型分型依據分型依據弓部病變弓部病變型型（符合下列任意一項者）（符合下列任意一項者） 1、原發內膜破口在弓部或其遠端、原發內膜破口在弓部或其遠端 夾層逆行剝離夾層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤

15、形成、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征、病因為馬凡綜合征S 型型Simple Type內膜破口在升主動脈內膜破口在升主動脈 不合并以上情況不合并以上情況Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型臨床意義臨床意義 確定手術方式確定手術方式Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型C 型型全弓替換全弓替換+象鼻手術象鼻手術C 型型全弓替換全弓替換+象鼻手術象鼻手術Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型臨床意義臨床意義 確定手術方式確定手術方式Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型全弓替換全弓替換+象鼻手術象鼻手術

16、術術 前前術術 后后Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型全弓替換全弓替換+象鼻手術象鼻手術術術 前前術術 后后Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型S 型型部分弓部替換部分弓部替換我院資料我院資料n19941994年年1 1月至月至20042004年年1212月月nStanford AStanford A型夾層手術型夾層手術477477例例Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型升主動脈替換術升主動脈替換術212212主動脈瓣或竇成形主動脈瓣或竇成形6363DavidDavid手術手術9 9BentallBentall手術手術193193部分弓部替換術部分弓部替換

17、術399399全主動脈弓部替換象鼻手術全主動脈弓部替換象鼻手術7878結果結果Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型體外循環時間132.8846.94分鐘心肌阻斷時間77.7746.94分鐘深低溫停循環時間14.3215.03分鐘住院死亡率4.61%并發癥發生率14.47%結論結論nStanford AStanford A型夾層的細化分型有助于型夾層的細化分型有助于n手術時機和適應證的選擇手術時機和適應證的選擇n指導制定手術方案指導制定手術方案n對判斷預后亦有指導意義對判斷預后亦有指導意義 Stanford A型夾層細化分型型夾層細化分型第二部分第二部分Stanford B型主動脈夾

18、層型主動脈夾層的細化分型和治療策略探討的細化分型和治療策略探討 n傳統治療策略傳統治療策略n內科保守治療內科保守治療n出現并發癥出現并發癥 外科手術外科手術n存在問題存在問題n外科手術外科手術 死亡率高死亡率高 32.1% 32.1% n內科保守內科保守 長期隨訪結果不理想長期隨訪結果不理想n1010年生存率年生存率 3055%3055%n新技術應用改變治療策略新技術應用改變治療策略n介入治療介入治療Stanford B型夾層研究背景型夾層研究背景如何改善如何改善B型夾層預后型夾層預后n積極的干預治療積極的干預治療n急性期治療策略急性期治療策略n內科保守內科保守n介入治療介入治療n外科手術外科

19、手術n介入治療指征介入治療指征n外科手術指征外科手術指征 方法方法Stanford B型夾層研究背景型夾層研究背景n降主動脈的擴張部位降主動脈的擴張部位n主動脈弓部有無受累主動脈弓部有無受累Stanford B型夾層細化分型型夾層細化分型分型依據分型依據根據降主動脈擴張部位將其分成三個亞型根據降主動脈擴張部位將其分成三個亞型B B1 1型型（降主動脈近端型）（降主動脈近端型） 降主動脈近端擴張降主動脈近端擴張 中中遠端直徑接近正常遠端直徑接近正常B B2 2型型（全胸降主動脈型）（全胸降主動脈型） 整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常B B3 3型型

20、（全胸降主動脈、腹主動脈型）（全胸降主動脈、腹主動脈型） 胸降主動脈和腹主動脈都擴張胸降主動脈和腹主動脈都擴張Stanford B型夾層細化分型型夾層細化分型分型依據分型依據弓部有無受累弓部有無受累C C 型型Complex Type 夾層累及左鎖骨下動脈或遠端主動脈弓部夾層累及左鎖骨下動脈或遠端主動脈弓部 S S 型型Simple Type 遠端主動脈弓部未受累遠端主動脈弓部未受累 夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端Stanford B型夾層細化分型型夾層細化分型改良分型的意義（改良分型的意義（1 1）確定治療手段確定治療手段nB1S型 介入治療n其余 手術治療Stan

21、ford B型夾層細化分型型夾層細化分型術前術后臨床意義（臨床意義（2 2）選擇手術方法選擇手術方法nB1型 部分胸降主動脈替換術 部分胸降主動脈替換術遠端支架植入術 nB2型 部分胸降主動脈替換遠端血管成形術 血管壁質量很差的2型：全胸降主動脈替換術nB3型 全胸降主動脈及腹主動脈替換術Stanford B型夾層細化分型型夾層細化分型部分胸降主動脈替換術Stanford B型夾層細化分型型夾層細化分型部分胸降主動脈替換術+遠端支架植入術B1型 Stanford B型夾層細化分型型夾層細化分型B1型部分胸降主動脈替換術+遠端支架植入術術前術后Stanford B型夾層細化分型型夾層細化分型B2

22、型全胸降主動脈替換術B3型胸腹主動脈替換術Stanford B型夾層細化分型型夾層細化分型臨床意義（臨床意義（3 3）選擇體外循環方法選擇體外循環方法所有所有BCBC型型和部分和部分B3SB3S型型深低溫停循環深低溫停循環左股（髂）動、靜脈插管左股（髂）動、靜脈插管鼻咽溫降到鼻咽溫降到18182020股動脈和人工血管雙頭灌注股動脈和人工血管雙頭灌注Stanford B型夾層細化分型型夾層細化分型B1SB1S、B2SB2S型型常溫單純阻斷加常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動血泵法血液回收動/ /靜脈輸入技術靜脈輸入技術”靜脈肝素化靜脈肝素化 左股動左股動/ /靜脈插入動脈灌注管靜脈插入動脈灌注管動脈濾器與動脈驅動泵相連并連儲血器動脈濾器與動脈驅動泵相連并連儲血器術野出血吸入儲血器備用術野出血吸入儲血器備用隨時快速輸血隨時快速輸血 使阻斷段遠端得到灌注使阻斷段遠端得到灌注 股股轉流技術股股轉流技術Stanford B型夾層細化分型型夾層細化分型臨床意義（臨床意義（3 3）選擇體外循環方法選