1、壓瘡及上報(bào)程序李翠云定義 是機(jī)體某一部位長期過度受壓,由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。 壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中教為棘手的問題 在壓瘡治療方面無論是醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍函彴l(fā)生的原因 內(nèi)源性因素 外源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素 感覺 感覺缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易導(dǎo)致血栓形成造成組織壞死。 營養(yǎng) 血清白蛋白每下降1克壓瘡的發(fā)生率增加3倍 白蛋白小于3.5克發(fā)生壓瘡率增加5倍 白蛋白小于2.5克壓瘡的發(fā)生率增加6倍 組織灌注狀態(tài)壓瘡發(fā)生的內(nèi)

2、源性因素 年齡 體重 體溫 精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡發(fā)生的外源性因素 目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕壓力導(dǎo)致的病生理改變 局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集、組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。如何預(yù)防？ 長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段，無科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理，預(yù)防護(hù)理措施也無嚴(yán)格模式。只有在褥瘡發(fā)病后，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期，以判斷褥瘡的嚴(yán)重程

3、度，再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng)，針對(duì)性差。 隨著對(duì)壓瘡的全面認(rèn)識(shí)，對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。目前臨床主要存在下列問題 1.對(duì)評(píng)估不夠重視:全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵. 2.沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值. 3.新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況. 4.在壓瘡預(yù)防和治療方面無論是醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?壓瘡的預(yù)防 評(píng)估 1易患人群的評(píng)估 2危險(xiǎn)因素的評(píng)估 3易患部位的評(píng)估 護(hù)理目標(biāo) 患者無壓瘡發(fā)生， 患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施。 措施 翻身，器具，新型敷料、皮膚清潔、 解決失

4、禁問題。易患人群的評(píng)估1神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓。2老年人：大于70歲3肥胖者：加大了承受部位的壓力。4身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5水腫病人：降低了皮膚保護(hù)力。6疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7石膏固定病人:翻身活動(dòng)受限、石膏邊緣摩擦8大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激。9發(fā)熱病人：排汗過多。10使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少11強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身12極度消瘦者危險(xiǎn)因素的評(píng)估 移動(dòng)力下降 營養(yǎng)缺乏 失禁 糖尿病 精神狀態(tài)下降 壓瘡病史易患部位的評(píng)估預(yù)防措施 定時(shí)翻身，減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措定時(shí)翻身，減輕受壓部位的

5、壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施施減壓減壓 解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具。 擺放合適的體位 經(jīng)常更換體位 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。 保持皮膚清潔干燥 保持床單位清潔干燥、平整無碎屑，被服污染時(shí)及時(shí)更換。 不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚 為患者安排合適的臥位，防止身體下滑。 促進(jìn)局部血液循環(huán)。促進(jìn)局部血液循環(huán)。 增進(jìn)營養(yǎng)的攝入。增進(jìn)營養(yǎng)的攝入。壓瘡的治療原則 減壓 全身支持治療 局部處理各級(jí)壓瘡的局部處理方法I期壓瘡壓紅 局部長期受壓后,血液循環(huán)不良,受壓部位組織缺血缺氧,小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張,使局部呈充血狀,局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫

6、. 處理: 使用水膠體敷料(潰瘍帖/透明帖),改善壓紅和淤血.II期壓瘡水皰 特點(diǎn): 進(jìn)入此期時(shí),毛細(xì)血管通透性增加,局部出現(xiàn)大小不一的水皰,真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹,皮膚發(fā)紅,充血,組織硬結(jié)更加明顯. 處理方案 :保護(hù)皮膚,避免感染. 1.除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外,對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦,防感染,可任其自行吸收,也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料(如透明膜); 2.大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口,充分引流后,外面覆蓋水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).III-IV度壓瘡的治療方案 干痂:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜). 黑色壞死組織/黃色腐肉:水凝膠敷料(

7、清創(chuàng)膠)+泡沫敷料 竇道(潛行):1)滲出液較多者:藻酸鹽填充條+ 泡沫敷料 2)滲出液較少者: 潰瘍糊+泡沫敷料 感染傷口:銀離子泡沫敷料 補(bǔ)充分期 不可分期:皮膚全層或組織全層缺損深度未知 缺損涉及組織全層,但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織(黃色/棕褐色/灰色/綠色或棕色)和/或焦痂(棕褐色/棕色或黑色)所掩蓋.無法確定其實(shí)際深度,除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部.這種情況可能屬于III期或者IV期. 足跟部固定的焦痂(干燥,附著緊密,完整且無紅腫或波動(dòng)性)相當(dāng)于機(jī)體天然的 保護(hù)層,不應(yīng)該被清除).補(bǔ)充分期 可疑深部組織損傷期-深度未知 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織

8、受損,在完整的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色,或形成充血性水皰.與鄰近組織相比,該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱.深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷.現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合 提高護(hù)理效率,護(hù)理質(zhì)量 著重效果,節(jié)省成本壓瘡上報(bào)程序上報(bào)程序壓瘡極高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)表壓瘡極高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警申報(bào)表一般資料：一般資料：科室： 申報(bào)人： 護(hù)士長： 申報(bào)條件： ，住院號(hào)： 病人姓名： 診斷： Norton評(píng)分 分；日期 年 月 日申報(bào)條件：申報(bào)條件：強(qiáng)迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件,并存高齡(70歲)、清蛋白30 g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者)1必備條件和選擇條件必備條件和選擇條件1.1必備條件：必備條件：強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(口是 口否)造成強(qiáng)迫體位的原因:昏迷(口是口否)肝功能衰竭(口是口否)心力衰竭(口是口否)呼吸衰竭(口是口否)偏癱(口是口否)高位截癱(口是口否)骨盆骨折(口是口否)生命體征不穩(wěn)定(口是口否)其他 1.2可選擇條件可選擇條件高齡(70歲) (口是口否)清蛋白30 g/L (口是口否)極度消瘦(口是口否)高度水腫(口是口否)大小便失禁(口是口否)其他 2預(yù)