1、護理不良事件的培訓護理不良事件的定義n 護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現醫療不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現醫療事故處理條例的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的事故處理條例的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。進行表述。Company Logo壓壓瘡瘡意外傷害意外傷害自殺自殺跌倒跌倒給藥差錯給藥

2、差錯管道滑脫管道滑脫常見不良事件常見不良事件Company Logo壓瘡壓瘡非計劃拔管非計劃拔管舉例舉例原 因 分 析1查對制度不嚴查對制度不嚴2不嚴格執行醫囑不嚴格執行醫囑3藥品管理混亂藥品管理混亂4不嚴格執行護理規章制度和護不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程理技術操作規程5不嚴于職守，責任心不強，缺不嚴于職守，責任心不強，缺乏經驗乏經驗預 防 措 施1嚴格執行查對制度及無菌原則嚴格執行查對制度及無菌原則2加強各種藥品管理加強各種藥品管理3密切觀察病情變化密切觀察病情變化4做好健康教育做好健康教育5嚴格執行不良事件報告制度嚴格執行不良事件報告制度6提高醫務人員綜合素質提高醫務人員綜合素

3、質護理不良事件登記報告制度n 1.護理不良事件分為護理差錯、護理事故、護理并發癥、護理投護理不良事件分為護理差錯、護理事故、護理并發癥、護理投訴及其他意外或突發事件。訴及其他意外或突發事件。n2.護理部及各科室制定防范、處理護理不良事件預案，并不斷完護理部及各科室制定防范、處理護理不良事件預案，并不斷完善。善。n3.發生護理不良事件后，當班護士要立即向護士長和當班醫生匯發生護理不良事件后，當班護士要立即向護士長和當班醫生匯報，本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，盡量避免及減輕報，本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，盡量避免及減輕對患者健康的損害，或將損害降至最低程度。對患者健康的損

4、害，或將損害降至最低程度。nn 4.護士長要逐級上報不良事件的經過、原因、后果，并按規定填護士長要逐級上報不良事件的經過、原因、后果，并按規定填寫對應的登記記錄單，情節嚴重的差錯、投訴或患者自殺等突發事件寫對應的登記記錄單，情節嚴重的差錯、投訴或患者自殺等突發事件立即（最遲在立即（最遲在2小時內）上報護理部。其他不良事件小時內）上報護理部。其他不良事件24小時內上報護小時內上報護理部。護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對患者的損害。理部。護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對患者的損害。n5.發生護理不良事件的各種有關記錄、檢驗報告、藥品、器械等發生護理不良事件的各種有關記錄、檢

5、驗報告、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。n 6.護理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認真調查、護理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態度，尊重事實、耐心溝通、端正處理態度，5個工作日內給予答復。重大個工作日內給予答復。重大護理投訴上報醫院備案、討論。護理投訴上報醫院備案、討論。n7.護理不良事件發生后，科室要組織護士進行討論，分析原因，護理不良事件發生后，科室要組織護士進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓、改進工作。提高認識、吸取教訓、改進工作。

6、n8.執行非懲罰性護理不良事件報告制度，鼓勵積極上報未造成不執行非懲罰性護理不良事件報告制度，鼓勵積極上報未造成不n 良后果但存在安全隱患的事件。如不按規定報告、有意隱瞞已發生的良后果但存在安全隱患的事件。如不按規定報告、有意隱瞞已發生的護理不良事件，一經查實，視情節輕重給予處理。護理不良事件，一經查實，視情節輕重給予處理。n9.各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。n10.護理質量管理委員會，對上報事件進行討論，根據事件的情護理質量管理委員會，對上報事件進行討論，根據事件的情節及對患者的影響，確定性質，提出獎懲意見和改進措施，在護士長節及對患者的影響

7、，確定性質，提出獎懲意見和改進措施，在護士長例會上傳達，共享經驗教訓，不斷提高護理工作質量。例會上傳達，共享經驗教訓，不斷提高護理工作質量。護理不良事件隱患信息報告制度與激勵機制n 護理不良事件是指在護理過程中發生的對患者不安全的、增加護理不良事件是指在護理過程中發生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、壓瘡、燙傷、跌倒、痛苦和負擔的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內、針刺傷等。械遺留在體內、針刺傷等。 n一、報告范圍一

8、、報告范圍n凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告范圍。動報告范圍。 nn 二、不良事件分級二、不良事件分級 n級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。永久性功能喪失。 n級事件級事件(不良后果事件不良后果事件)在疾病治療過程中，是因診療活動而非疾病本在疾病治療過程中，是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。身造成的病人機體與功能損害。 n級事件（無不良后果事件）雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與級事件（無不良后

9、果事件）雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。n 級事件（隱患事件）由于及時發現錯誤，未形成后果。級事件（隱患事件）由于及時發現錯誤，未形成后果。n三、護理不良事件上報程序三、護理不良事件上報程序 n一般不良事件（一般不良事件（、級事件）：立即報告護士長，級事件）：立即報告護士長，24-48 小時內填報小時內填報護理不良事件報告單上報護理部。護理不良事件報告單上報護理部。 n嚴重不良事件（嚴重不良事件（、級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或

10、總值班，同時上報護理部。由護理部核實結果后，上報分管院領導。護士長于值班，同時上報護理部。由護理部核實結果后，上報分管院領導。護士長于 6 小時內填報護理不良事件報告單。小時內填報護理不良事件報告單。n3.護理部收到護理不良事件報告單后，填寫醫療（安全）不良事護理部收到護理不良事件報告單后，填寫醫療（安全）不良事件報告表報送醫務處。件報告表報送醫務處。 nn 四、報告形式四、報告形式 n1.口頭報告：發生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、口頭報告：發生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。總值班、護理部口頭報告事件情況。n2.書面報告：知情人

11、員書面填寫護理不良事件報告單上報護理部。書面報告：知情人員書面填寫護理不良事件報告單上報護理部。 n3.網絡報告：知情人員登陸醫院內網，填寫護理不良事件報告單電網絡報告：知情人員登陸醫院內網，填寫護理不良事件報告單電子表格，以電子郵件形式報告。子表格，以電子郵件形式報告。n五、獎罰機制五、獎罰機制n1.鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。 n2.對阻止重大安全事故發生的報告者予以對阻止重大安全事故發生的報告者予以 500

12、 -1000元獎勵。元獎勵。n3.對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。n4.對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。 n5.對隱瞞不報經查實，視情節輕重給予對隱瞞不報經查實，視情節輕重給予 500-2000 元處罰元處罰,由此引由此引發的糾紛或事故按醫院相關規定處理。發的糾紛或事故按醫院相關規定處理。 n六、護理不良事件的防范及處理六、護理不良事件的防范及處理n1.有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析及改進。有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析及改進。n2.發生護理不

13、良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采發生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。取有效措施，盡量減少或消除不良后果。 n3.發生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、發生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、 標本、標本、 化驗結果化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。nn 4.發生護理不良事件后，所在科室認真填寫護理不良事件報告發生護理不良事件后，所在科室認真填寫護理不良事件報告單，護士長應對事件發生過程及時調查，在一周內組織科內討論，單，護士長應對事件發生過程及時調查，在一周內組織科內討論，分析原因、影響因素及管理等各個環節，提出改進意見及方案并報送分析原因、影響因素及管理等各個環節，提出改進意見及方案并報送護理部。護理部。n5.護理部應及時組織護理質量管理委員會對發生的護理