1、居民健康檔案河南省全科醫學培訓中心 曹繼軒文庫專用2文庫專用3文庫專用4文庫專用5國家基本公共衛生服務工作規范國家基本公共衛生服務工作規范（2011年版）年版）v新增服務項目和內容有：新增服務項目和內容有：v 1、將兒童保健管理人群從0-3歲擴大到0-6歲，并增加兒童口腔保健等服務內容；v2、增加孕產婦、65歲以上老年人等重點人群檢查項目，增加健康教育服務內容，提高服務頻次；v3、增加高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理人數；v4、增加基層醫療衛生機構能夠承擔的公共衛生事件應急處置和食品安全信息報告、職業衛生咨詢指導等服務項目v2009年版規范有10項服務項目 v2011年版規范有11項服務項

2、目v5、利用各種健康主題日開展公眾健康咨詢活動每個社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院至少9次/年v6、修改了編號：16位17位v7、明確了不同重點人群的輔助檢查項目具體內容v城鄉居民健康檔案管理服務規范v健康教育服務規范預防接種服務規范v06歲兒童健康管理服務規范v孕產婦健康管理服務規范v老年人健康管理服務規范v高血壓患者健康管理服務規范v2型糖尿病患者健康管理服務規范v重性精神疾病患者管理服務規范v傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務規范v衛生監督協管服務規范文庫專用9文庫專用10文庫專用11基層衛生服務規范化 實施預防保健服務 衛生資源衛生資源合理利用合理利用評價服務質量評價服務質量科學決策科

3、學決策與管理與管理滿足居民滿足居民衛生服務需求衛生服務需求教學科研教學科研文庫專用12重性精神疾病患者文庫專用13建立居民健康檔案的基本要求v一一、資料的真實性資料的真實性：資料必須能真實反映社資料必須能真實反映社區居民的健康狀況。健康檔案除具有醫學效區居民的健康狀況。健康檔案除具有醫學效應外，還具有法律效應。應外，還具有法律效應。v二二、資料的科學性資料的科學性：居民健康檔案是一種醫居民健康檔案是一種醫學信息資料，因而應具有可交流性，這就要學信息資料，因而應具有可交流性，這就要求資料記錄的規范化，各種圖表、文字描述、求資料記錄的規范化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關規定要求。單位

4、使用等都要符合有關規定要求。v三三、資料的完整性資料的完整性：所建的健康檔案一定要齊全所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區衛生一份完整的社區衛生服務檔案，應包括個人、家庭和社區三個部分；服務檔案，應包括個人、家庭和社區三個部分；所記的內容必須完整，所記的內容必須完整，能反映病情、就醫背景、病情變化，潛在的危險因素，問題的評價結果，能反映病情、就醫背景、病情變化，潛在的危險因素，問題的評價結果，處理計劃等，并能從生物、心理、社會三個層次去記錄。處理計劃等，并能從生物、心理、社會三個層次去記錄。v四四、資料的連續性資料的連續性：健康檔案是以問題為導向的記錄方式，把個健康檔案是以問題為導向的記錄

5、方式，把個人的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到人的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續性，要保持資料的連續性，這就要求全科醫師必須善了資料的連續性，要保持資料的連續性，這就要求全科醫師必須善于觀察，勤于記錄。于觀察，勤于記錄。v五五、資料的可用性資料的可用性：居民健康檔案記錄了居民的居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，因此理想的健康檔案不是死檔案，完整健康信息，因此理想的健康檔案不是死檔案，而應是保管簡便、查找方便、能充分發揮使用價而應是保管簡便、查找方便、能充分發揮使用價值的值的“活活”檔案。檔案。社區居民健康檔案個個 人人家家 庭庭社社

6、 區區一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發展變化情況以及所接受的各項衛生狀況的發展變化情況以及所接受的各項衛生服務記錄的總和服務記錄的總和 以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫療保健活動中產生的有關健康基本狀況、在醫療保健活動中產生的有關健康基本狀況、社會及經濟狀況、疾病動態、預防保健服務社會及經濟狀況、疾病動態、預防保健服務利用情況等的資料信息利用情況等的資料信息 以社區為范圍，通過入戶居民衛生調查、現場以社區為范圍，通過入戶居民衛生調查、現場調查和現有資料搜集等方法，收集、記錄和反調查和現有資料搜集

7、等方法，收集、記錄和反映社區主要衛生特征、環境特征以及資源及其映社區主要衛生特征、環境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統分析的基礎上做出利用狀況的信息，并在系統分析的基礎上做出的社區衛生診斷的社區衛生診斷 內涵內涵內涵內涵內涵內涵居民個人健康檔案以問題為以問題為導向記錄導向記錄 以預防為以預防為導向記錄導向記錄 病人的基礎資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結果、轉會診記錄等 周期性健康檢查、預防接種、兒童生長與發育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等 問題描述問題描述 家庭主要家庭主要問題目錄問題目錄 家庭評家庭評 估資料估資料 家系圖家系圖 家庭的家庭的基本資

8、料基本資料 居民家庭居民家庭健康檔案健康檔案文庫專用22健康檔案的建立v誰來建？專業預防保健人員：預防專干、婦幼專干衛生院指定的專職或兼職公共衛生服務人員衛生院和村衛生室醫師v怎么建？轄區居民到衛生院、衛生室接受服務時。看病、預防接種、咨詢、體檢入戶調查疾病篩查確定建檔對象確定建檔對象詢問詢問分類分類建立健康檔案建立健康檔案歸檔歸檔保管保管調用、更新調用、更新 具體流程具體流程發放居民健康信息卡發放居民健康信息卡服務對象分類到鄉鎮衛生院就診（或尋求健康咨詢、到鄉鎮衛生院就診（或尋求健康咨詢、指導等）的本社區（轄區）常住居民指導等）的本社區（轄區）常住居民社區衛生社區衛生服務重點服務重點管理人群

9、管理人群本社區常住中老年人、育齡本社區常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產婦、期和更年期婦女、孕產婦、0 06 6歲兒童、高血壓及糖歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病尿病等部分病種的慢性病病人人建檔對象建檔對象的確定的確定本社區常住人口本社區常住人口尚未建立健康檔案尚未建立健康檔案愿意建檔愿意建檔社區居民健康檔案管理服務流程圖社區居民健康檔案管理服務流程圖60-6歲兒童社區居民健康檔案管理服務流程圖（續）社區居民健康檔案管理服務流程圖（續） 0-60-6檔案的保存保管v條件要求：具有必需的檔案保管設施設備 防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求指定專（兼）職人員負責健

10、康檔案管理工作v目標要求保證健康檔案完整、安全 v方法：醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放 可以家庭為單位集中存放保管 有條件的地區錄入計算機，建立電子化健康檔案 v鄉鎮衛生院v入戶服務服服 務務 地地 點點 日日 常常 復復 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務務 對象對象 檔檔 案案 調調 用用年度復診或周年度復診或周期性健康檢查期性健康檢查 出示居民信息卡出示居民信息卡導診人員到健康檔案室導診人員到健康檔案室調取健康檔案并轉交給調取健康檔案并轉交給接診醫生或責任醫生接診醫生或責任醫生 由入戶服務的醫護由入戶服務的醫護人員到健康檔案室人員到健康檔案室

11、調取相應服務對象調取相應服務對象的個人健康檔案的個人健康檔案 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務務 社區重點管社區重點管理人群隨訪理人群隨訪居民健康檔案的維護調用居民健康檔案的維護調用v鄉鎮衛生院v入戶服務服服 務務 地地 點點 日日 常常 復復 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務務 對象對象 檔檔 案案 更更 新新年度復診或周年度復診或周期性健康檢查期性健康檢查 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務務 社區重點管社區重點管理人群隨訪理人群隨訪對一般復診填寫接診記錄和對一般復診填寫接診記錄和/或或其它應記錄的項目，并補充或更其它應記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的長

12、期性健康新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫生將居民健接診完畢，由接診醫生將居民健康檔案匯總、歸檔。康檔案匯總、歸檔。 對重點管理人群，由責任醫生填對重點管理人群，由責任醫生填寫居民個人健康檔案中的接診記寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應的隨訪表，并補充或更錄或相應的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責任醫生將居民健接診完畢，由責任醫生將居民健康檔案匯總、歸檔。康檔案匯總、歸檔。 對年檢者接診醫生或責任醫生應對年

13、檢者接診醫生或責任醫生應根據年檢表的內容，為就診者進根據年檢表的內容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據情況補管理年檢表，同時，根據情況補充或更新居民個人健康檔案中的充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診康問題目錄。接診完畢，由接診醫生或責任醫生將居民健康檔案醫生或責任醫生將居民健康檔案匯總、歸檔。匯總、歸檔。 居民健康檔案的維護更新居民健康檔案的維護更新文庫專用31文庫專用32第三章 居民健康檔案的主要內容建檔對象轄區內居民常住居民重點人群常住人口v居住半年以上的戶

14、籍及非戶籍居民 中國公民 在本轄區內居住 居住半年以上重點人群v06歲兒童v孕產婦v老年人（65歲）v慢性病患者v重性精神病重點疾病疾病高血壓 糖尿病 艾滋病 結核病精神疾病建檔內容v個人基本信息v健康體檢v重點人群健康管理記錄v其他醫療衛生服務記錄個人基本信息表個人基本信息表姓名：姓名： 編號編號-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號工作單位本人電話聯系人姓名聯系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校

15、/中專 5大學專科及以上 6不詳 職 業1國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人 2專業技術人員 3辦事人員和有關人員 4商業、服務業人員 5 農、林、牧、漁、水利業生產人員 6生產、運輸設備操作人員及有關人員 7軍人 8不便分類的其他從業人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫療費用支付方式 1城鎮職工基本醫療保險 2城鎮居民基本醫療保險 3新型農村合作醫療 4貧困救助 5商業醫療保險 6全公費 7全自費 8其他 /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 。 /基本信息表（二）既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病

16、6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手 術1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾

17、3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /個人基本信息v基礎信息 身份識別信息 社會特征信息v基本健康信息 藥物過敏史 既往史 家族史 遺傳病史 殘疾情況身份識別信息v姓名v編號v性別v年齡v血型v身份證號v常住類型v本人電話社會特征信息v民族v婚姻狀況v家庭住址v聯系人姓名v聯系人電話v職業v文化程度v工作單位v醫療費用支付方式藥物過敏史v只指藥物過敏v藥物有廣義藥物和狹義藥物之分v植入物過敏如人造血管不屬藥物過敏v狹義藥物之外的特殊日常接觸物資過敏，可另外說明，花生、大麥及制品、蝦、奶及制品既往史v疾病v手術v外傷v輸血v既往史記錄的原則 目前還存在的疾病或

18、損傷 對機體功能已經產生影響的已發生疾病或損傷 將會對機體功能產生影響的已發生疾病或損傷 法定傳染病 導致器官缺失或功能改變的手術家族史 遺傳史v直系親屬三代v有家族性聚集發生v有遺傳傾向 遺傳病是指由于遺傳物質改變所致的疾病 具有先天性、終生性和家族性。病種多、發病率高 目前已發現的遺傳病超過3000種，估計每100個新生兒中約有310個有各種程度不同的遺傳病 殘疾情況v視力殘疾 v聽力殘疾 v言語殘疾 v肢體殘疾v智力殘疾 v精神殘疾 文庫專用48文庫專用49文庫專用50文庫專用51健康體檢表健康體檢表姓名：姓名： 編號編號- -體檢日期體檢日期 年年 月月 日日責任醫生責任醫生內容內容檢

19、檢 查查 項項 目目癥癥狀狀1 1無癥狀無癥狀 2 2頭痛頭痛 3 3頭暈頭暈 4 4心悸心悸 5 5胸悶胸悶 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困難呼吸困難 10 10多飲多飲 1111多尿多尿 12 12體重下降體重下降 13 13乏力乏力 14 14關節腫痛關節腫痛1515視力模糊視力模糊1616手腳麻木手腳麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 20 20腹瀉腹瀉2121惡心嘔吐惡心嘔吐2222眼花眼花 23 23耳鳴耳鳴 24 24乳房脹痛乳房脹痛 25 25其他其他 . . / / / / / / / / / /一一般般狀狀況況體體

20、溫溫脈脈 率率次次/ /分鐘分鐘呼吸頻率呼吸頻率次次/ /分鐘分鐘血血 壓壓左左 側側/ mmHg/ mmHg右右 側側/ mmHg/ mmHg身身 高高cmcm體體 重重kgkg腰腰 圍圍cmcm體質指數體質指數臀臀 圍圍cmcm腰臀圍比值腰臀圍比值老年人老年人認知功能認知功能* *1 1粗篩陰性粗篩陰性2 2粗篩陽性，粗篩陽性， 簡易智力狀態檢查，總分簡易智力狀態檢查，總分 . . 老年人老年人情感狀態情感狀態* *1 1粗篩陰性粗篩陰性2 2粗篩陽性，粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分老年人抑郁評分檢查，總分 . . （下接續表）健康體檢表生生活活方方式式體育鍛煉體育鍛煉鍛煉頻率鍛煉頻

21、率1 1每天每天 2 2每周一次以上每周一次以上 3 3偶爾偶爾 4 4不鍛煉不鍛煉每次鍛煉時間每次鍛煉時間分鐘分鐘堅持鍛煉時間堅持鍛煉時間 年年鍛煉方式鍛煉方式飲食習慣飲食習慣1 1葷素均衡葷素均衡 2 2葷食為主葷食為主 3 3素食為主素食為主 4 4嗜鹽嗜鹽 5 5嗜油嗜油 6 6嗜糖嗜糖/ / /吸煙情況吸煙情況吸煙狀況吸煙狀況1 1從不吸煙從不吸煙2 2已戒煙已戒煙 3 3吸煙吸煙 日吸煙量日吸煙量平均平均 支支開始吸煙年齡開始吸煙年齡 歲歲戒煙年齡戒煙年齡 歲歲飲酒情況飲酒情況飲酒頻率飲酒頻率1 1從不從不 2 2偶爾偶爾 3 3經常經常 4 4每天每天 日飲酒量日飲酒量平均平均

22、兩兩是否戒酒是否戒酒1 1未戒酒未戒酒 2 2已戒酒，戒酒年齡：已戒酒，戒酒年齡： 歲歲 開始飲酒年齡開始飲酒年齡 歲歲近一年內是否曾醉酒近一年內是否曾醉酒1 1是是 2 2否否 飲酒種類飲酒種類1 1白酒白酒 2 2啤酒啤酒 3 3紅酒紅酒 4 4黃酒黃酒 其他其他 . . / /職業暴露職業暴露情情 況況1 1無無 2 2有（具體職業有（具體職業 從業時間從業時間 年）年） 化學化學品品 . . 防護措施防護措施1 1無無 2 2有有 . . 毒物種類毒物種類 毒毒 物物 . . 防護措施防護措施1 1無無 2 2有有 . . 射射 線線 . . 防護措施防護措施1 1無無 2 2有有 .

23、 . （下接續表）（接上表）健康體檢表（下接續表）（接上表）臟臟器器功功能能口口 腔腔口唇口唇 1 1紅潤紅潤 2 2蒼白蒼白 3 3發干發干 4 4皸裂皸裂 5 5皰疹皰疹齒列齒列 1 1正常正常 2 2缺齒缺齒 3 3齲齒齲齒 4 4義齒義齒( (假牙假牙) )咽部咽部 1 1無充血無充血 2 2充血充血 3 3淋巴濾泡增生淋巴濾泡增生視視 力力左眼左眼 右眼右眼 （矯正視力：左眼（矯正視力：左眼 右眼右眼 ）聽聽 力力1 1聽見聽見 2 2聽不清或無法聽見聽不清或無法聽見運動功能運動功能1 1可順利完成可順利完成 2 2無法獨立完成其中任何一個動作無法獨立完成其中任何一個動作查查體體皮皮

24、 膚膚1 1正常正常2 2潮紅潮紅3 3蒼白蒼白4 4發紺發紺5 5黃染黃染 6 6色素沉著色素沉著7 7其他其他 . . 鞏鞏 膜膜1 1 正常正常 2 2 黃染黃染 3 3 充血充血 4 4其他其他 . . 淋巴結淋巴結1 1未觸及未觸及 2 2鎖骨上鎖骨上 3 3腋窩腋窩 4 4其他其他 . . 肺肺桶狀胸：桶狀胸：1 1否否2 2是是呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2 2異常異常 . . 羅羅 音：音：1 1無無 2 2干羅音干羅音 3 3濕羅音濕羅音 4 4其他其他 . . 心 臟心率心率 次次/ /分鐘分鐘 心律：心律：1 1齊齊 2 2不齊不齊 3 3絕對不齊絕對不齊雜音：雜音：

25、1 1無無 2 2有有 . . 健康體檢表查體腹腹 部部壓痛：壓痛：1 1無無 2 2有有 . . 包塊：包塊：1 1無無 2 2有有 . . 肝大：肝大：1 1無無 2 2有有 . . 脾大：脾大：1 1無無 2 2有有 . . 移動性濁音：移動性濁音：1 1無無 2 2有有 . . 下肢水腫下肢水腫1 1無無 2 2單側單側 3 3雙側不對稱雙側不對稱 4 4雙側對稱雙側對稱 足背動脈搏動足背動脈搏動1 1未觸及未觸及2 2觸及雙側對稱觸及雙側對稱3 3觸及左側弱或消失觸及左側弱或消失4 4觸及右側弱或消失觸及右側弱或消失 肛門指診肛門指診* *1 1未及異常未及異常2 2 觸痛觸痛 3

26、3包塊包塊 4 4前列腺異常前列腺異常 5 5其他其他 . . 乳乳 腺腺* *1 1未見異常未見異常2 2乳房切除乳房切除 3 3異常泌乳異常泌乳4 4乳腺包塊乳腺包塊5 5其他其他 / / / /婦科婦科外陰外陰* *1 1未見異常未見異常2 2異常異常 . . 陰道陰道* *1 1未見異常未見異常2 2異常異常 . . 宮頸宮頸* *1 1未見異常未見異常2 2異常異常 . . 宮體宮體* *1 1未見異常未見異常2 2異常異常 . . 附件附件* *1 1未見異常未見異常2 2異常異常 . . 其其 他他* *（下接續表）（接上表）健康體檢表（下接續表）（接上表）輔輔助助檢檢查查空腹血

27、糖空腹血糖* *_mmol/L _mmol/L 或或 _mg/dL_mg/dL血常規血常規* *血紅蛋白血紅蛋白_g/L _g/L 白細胞白細胞_/L _/L 血小板血小板_/L _/L 其他其他_尿常規尿常規* *尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮體尿酮體_尿潛血尿潛血_其他其他_尿微量白蛋白尿微量白蛋白* *_mg/dL_mg/dL大便潛血大便潛血* *1 1陰性陰性 2 2陽性陽性 肝功能肝功能* *血清谷丙轉氨酶血清谷丙轉氨酶 U/L U/L 血清谷草轉氨酶血清谷草轉氨酶 U/LU/L白蛋白白蛋白 g/L g/L 總膽紅素總膽紅素 mol/Lmol/L結合膽紅素結合膽紅素 mol/L mol

28、/L 腎功能腎功能* *血清肌酐血清肌酐 mol/L mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L mmol/L 血鉀濃度血鉀濃度 mmol/L mmol/L 血鈉濃度血鈉濃度 mmol/Lmmol/L血血 脂脂總膽固醇總膽固醇 . . mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯 . . mmol/Lmmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇血清低密度脂蛋白膽固醇 . . mmol/Lmmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇血清高密度脂蛋白膽固醇 . . mmol/Lmmol/L糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白* * % %健康體檢表（下接續表）（接上表）輔輔助助檢檢查查乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原* *1 1

29、陰性陰性 2 2陽性陽性 眼眼 底底* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 心電圖心電圖* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 胸部胸部X X線片線片* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . B B 超超* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 宮頸涂片宮頸涂片* *1 1正常正常 2 2異常異常 . . 其其 他他* *中中醫醫體體質質辨辨識識* *平和質平和質1 1是是 2 2基本是基本是 氣虛質氣虛質1 1是是 2 2傾向是傾向是 陽虛質陽虛質1 1是是 2 2傾向是傾向是 陰虛質陰虛質1 1是是 2 2傾向是傾向是 痰濕質痰濕質1 1是是 2 2傾向是傾向是 濕熱質

30、濕熱質1 1是是 2 2傾向是傾向是 血瘀質血瘀質1 1是是 2 2傾向是傾向是 氣郁質氣郁質1 1是是 2 2傾向是傾向是 特秉質特秉質1 1是是 2 2傾向是傾向是 健康體檢表（下接續表）（接上表）現現存存主主要要健健康康問問題題腦血管疾病腦血管疾病1 1未發現未發現 2 2缺血性卒中缺血性卒中 3 3腦出血腦出血 4 4蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血 5 5短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作 6 6其他其他 . . / / / / /腎臟疾病腎臟疾病1 1未發現未發現 2 2糖尿病腎病糖尿病腎病 3 3腎功能衰竭腎功能衰竭 4 4急性腎炎急性腎炎 5 5慢性腎炎慢性腎炎 6 6其他其他 .

31、. / / / / /心臟疾病心臟疾病1 1未發現未發現 2 2心肌梗死心肌梗死 3 3心絞痛心絞痛 4 4冠狀動脈血運重建冠狀動脈血運重建 5 5充血性心力衰竭充血性心力衰竭6 6 心前區疼痛心前區疼痛 7 7其他其他 . . / / / / /血管疾病血管疾病1 1未發現未發現 2 2夾層動脈瘤夾層動脈瘤 3 3動脈閉塞性疾病動脈閉塞性疾病 4 4其他其他 . . / / /眼部疾病眼部疾病1 1未發現未發現 2 2視網膜出血或滲出視網膜出血或滲出 3 3視乳頭水腫視乳頭水腫 4 4白內障白內障5 5其他其他 . . / / /神經系統疾病神經系統疾病1 1未發現未發現 2 2有有 . .

32、 其他系統疾病其他系統疾病1 1未發現未發現 2 2有有 . . 住住院院治治療療情情況況住院史住院史入入/ /出院日期出院日期原原 因因醫療機構名稱醫療機構名稱病案號病案號/ / /家庭病床史家庭病床史建建/ /撤床日期撤床日期原原 因因醫療機構名稱醫療機構名稱病案號病案號/ / /健康體檢表（下接續表）（接上表）主要主要用藥用藥情況情況藥物名稱藥物名稱用法用法用量用量用藥時間用藥時間服藥依從性服藥依從性1 1規律規律2 2間斷間斷3 3不服藥不服藥1 12 23 34 45 56 6非免非免疫規劃預疫規劃預防接種史防接種史名稱名稱接種日期接種日期接種機構接種機構1 12 23 3健康體檢表

33、（接上表）健康健康評價評價1 1體檢無異常體檢無異常 2 2有異常有異常 異常異常1 1 . . 異常異常2 2 . . 異常異常3 3 . . 異常異常4 4 . . 健健康康指指導導1 1定期隨訪定期隨訪 2 2納入慢性病患者健康管理納入慢性病患者健康管理3 3建議復查建議復查4 4建議轉診建議轉診 / / / /危險因素控制：危險因素控制： / / / / / / 1 1戒煙戒煙 2 2健康飲酒健康飲酒 3 3飲食飲食 4 4鍛煉鍛煉5 5減體重（目標減體重（目標 ） 6 6建議疫苗接種建議疫苗接種 . . 7 7其他其他 . . 健康體檢表的內容v一般健康檢查v生活方式v健康狀況v疾病

34、用藥情況v健康評價等一般狀況一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側/ mmHg 右 側/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質指數25BMI18（BMI體重Kg身高M2）臀 圍cm腰臀圍比值男性 正常值:0.85-0.9女性 正常值:0.75-0.8 老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態檢查，總分 老年人情感狀態*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 體質指數（BMI指數）v體質指數（Body Mass Index，BMI） 是用體重公斤數除以身高米數平方得出的數字，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準。v主要用于統計用途

35、，當我們需要比較及分析一個人的體重對于不同高度的人所帶來的健康影響時， BMI是一個中立而可靠的指標 中國成年人身體質量指數中國成年人身體質量指數 v輕體重：BMI18.5v健康體重：18.5BMI24v超重：24BMI28v肥胖：BMI28v最理想的體重指數是22為什么測左右血壓？v正常人左右血壓有510mmHg的差別，多是主力手較高v一些疾病可導致左右血壓差別，如主動脈夾層B型，左上肢血壓可明顯低于右上肢v大動脈炎，患側血壓低于健側生活方式生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式填表時注意：體現體育鍛煉意識，表現體育鍛煉行動，達

36、到一定鍛煉效果飲食習慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經常 4每天（白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩 ） 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 （折合相當于白酒“兩” ） /職業暴露情 況1無 2有（具體職業 從業時間 年） 毒物種類 化學品 防護措施1無 2有 毒 物 防護措施1無 2有 射 線 防護措施1無 2有 平

37、衡膳食v底層谷物為300500g/日v第二層蔬菜和水果為400500g/日和100200g/日v第三層動物性食品（含蛋）125200g/日v第四層：奶、豆類100150g/日v第五層：油脂類25g/日臟器功能口唇 1紅潤 2蒼白 3發干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)臟器功能口 腔咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作右上第二切牙缺失的描敘 缺齒 2健康體檢表查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發紺5黃染 6色素沉著7其他 鞏 膜1 正常 2 黃

38、染 3 充血 4其他 淋巴結1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側 3雙側不對稱 4雙側對稱 足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失 肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 /婦科外陰*1未見異常 2異常 陰道*1未

39、見異常 2異常 宮頸*1未見異常 2異常 宮體*1未見異常 2異常 附件*1未見異常 2異常 其 他*輔助檢查（一）輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常規*血紅蛋白_g/L 白細胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 肝功能*血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L輔助檢查（二）血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol

40、/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性 眼 底*1正常 2異常 心電圖*1正常 2異常 胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫體質辨識中醫體質辨識*平和質1是 2基本是 氣虛質1是 2傾向是 陽虛質1是 2傾向是 陰虛質1是 2傾向是 痰濕質1是 2傾向是 濕熱質是 1是 2傾向是 血瘀質1是 2傾向是 氣郁質1是 2傾向是 特秉質1是 2傾向健康問題現存主要健康問題腦血管疾病1未發現 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網膜下腔出血 5短暫性腦缺血發作 6其他

41、/腎臟疾病1未發現 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發現 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區疼痛 7其他 /血管疾病1未發現 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發現 2視網膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內障5其他 /神經系統疾病1未發現 2有 其他系統疾病1未發現 2有 住院治療情況住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫療機構名稱病案號/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫療機構名稱病案號/主要用藥情況主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規律2間斷3不服藥123456非計劃免疫情況非免疫規

42、劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價健康評價 1體檢無異常 2有異常 異常1 ， 異常2 ， 異常3 ， 異常4 ， 健康指導健康指導1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理3建議復查4建議轉診/危險因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標 ） 6建議疫苗接種 7其他 接診記錄表接診記錄表姓名：姓名： 編號編號- -就診者的主觀資料：就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：就診者的客觀資料：評估：評估：處置計劃：處置計劃： 醫生簽字：醫生簽字： 接診日期：接診日期： 年年 月月 日日接診記錄表填表說明填表說明 1 1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢本表供居民

43、由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫療衛生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受或醫療衛生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。填寫。 2 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛生服務要求等。生服務要求等。 3 3就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。影像檢查等結果。 4 4評估：根據就診者的主、客觀資料作出的初步評估：根據就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。印象、疾病診斷或健康

44、問題評估。 5 5處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計 劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。會診記錄表會診記錄表 姓名：姓名： 編號編號- -會診原因：會診原因：會診意見：會診意見：會診醫生及其所在醫療機構：會診醫生及其所在醫療機構： 責任醫生：責任醫生： . . 會診日期：會診日期： 年年 月月 日日醫療機構名稱醫療機構名稱會診醫生簽字會診醫生簽字 會診記錄表填表說明填表說明 1 1本表供居民接受會診服務時使用。本表供居民接受會診服務時使用。 2 2會診原因：責任醫生填寫患者需會診的會診原因：責任醫生填寫患

45、者需會診的主要情況。主要情況。 3 3會診意見：責任醫生填寫會診醫生的主會診意見：責任醫生填寫會診醫生的主要處置、指導意見。要處置、指導意見。 4 4會診醫生及其所在醫療機構：填寫會診會診醫生及其所在醫療機構：填寫會診醫生所在醫療機構名稱并簽署會診醫生姓名。來醫生所在醫療機構名稱并簽署會診醫生姓名。來自同一醫療機構的會診醫生可以只填寫一次機構自同一醫療機構的會診醫生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次簽署姓名。名稱，然后在同一行依次簽署姓名。 雙向轉診單雙向轉診單- 存存 根根 患者姓名患者姓名 性別性別 年齡年齡 檔案編號檔案編號 . . 家庭住址家庭住址 聯系電話聯系電話 . . 于于

46、 年年 月月 日因病情需要，轉入日因病情需要，轉入 單位單位 科室科室 接診醫生。接診醫生。 轉診醫生（簽字）：轉診醫生（簽字）： 年年 月月 日日- 雙向轉診（轉出）單雙向轉診（轉出）單 （機構名稱）：（機構名稱）： 現有患者現有患者 性別性別 年齡年齡 因病情需要，需轉入貴因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。單位，請予以接診。 初步印象：初步印象： 主要現病史（轉出原因）：主要現病史（轉出原因）： 主要既往史：主要既往史： 治療經過：治療經過： 轉診醫生（簽字）：轉診醫生（簽字）： 聯系電話：聯系電話： （機構名稱）（機構名稱） 年年 月月 日日-雙向轉診表填表說明填表說明 1 1本表供

47、居民雙向轉診轉出時使用，由本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫生填寫。轉診醫生填寫。 2 2初步印象：轉診醫生根據患者病情做初步印象：轉診醫生根據患者病情做出的初步判斷。出的初步判斷。 3 3主要現病史：患者轉診時存在的主要主要現病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。臨床問題。 4 4主要既往史：患者既往存在的主要疾主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。病史。 5 5治療經過：經治醫生對患者實施的主治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。要診治措施。雙向轉診表 存存 根根 患者姓名 性別 年齡 病案號 . 家庭住址 聯系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉回 單位 接診醫生。 轉診醫生（

48、簽字）： 年 月 日- 雙向轉診（回轉）單雙向轉診（回轉）單 （機構名稱）： 現有患者 因病情需要，現轉回貴單位，請予以接診。 診斷結果 住院病案號 . 主要檢查結果： 治療經過、下一步治療方案及康復建議： 轉診醫生（簽字）： 聯系電話： （機構名稱） 年 月 日-雙向轉診表填表說明填表說明 1 1本表供居民雙向轉診回轉時使用，由本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫生填寫。轉診醫生填寫。 2 2主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。主要結果。 3 3治療經過：經治醫生對患者實施的主治療經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。要診治措施。 4 4康復建議：填

49、寫經治醫生對患者轉出康復建議：填寫經治醫生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。后需要進一步治療及康復提出的指導建議。居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡姓名姓名性別性別出生日期出生日期年年 月月 日日健康檔案編號健康檔案編號- -ABOABO血型血型A A B B O O ABABRHRH血型血型RhRh陰性陰性 RhRh陽性陽性 不詳不詳慢性病患病情況：慢性病患病情況：無無 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 腦卒中腦卒中 冠心病冠心病 哮喘哮喘 其他疾病其他疾病 . . 過敏史：過敏史：（正面）（正面）（反面）（反面）家庭住址家庭住址家庭電話家庭電話緊急情況聯系人緊急情況聯系人聯系人電

50、話聯系人電話建檔機構名稱建檔機構名稱聯系電話聯系電話責任醫生或護士責任醫生或護士聯系電話聯系電話其他說明：其他說明：居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡填表說明填表說明 1 1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目據居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內容一致。的填寫內容一致。 2 2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過

51、敏物質名稱。物質名稱。居 民 健 康 檔 案 封 面居 民 健 康 檔 案 封 面編號編號- 居民健康檔案 姓 名： 現 住 址： 戶籍地址： 聯系電話： 鄉鎮（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人：責任醫生： 建檔日期： 年 月 日填表的基本要求（一）v檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆v字跡要清楚,書寫要工整v數字或代碼一律用阿拉伯數字書寫v數字和編碼不要填出格外，如果數字填錯, 用雙橫線將整筆數碼劃去，并在原數碼上方工整填寫正確的數碼，切勿在原數碼上涂改 填表的基本要求（二）v凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“”內填寫與相應答案選項編號對應的數字v對各類表單中沒有備選答案的

52、項目用文字或數據在相應的橫線上或方框內據情填寫 v選擇備選答案中“其他”或者是“異常”這一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內容，并在項目欄的“”內填寫與“其他”或者是“異常”選項編號對應的數字 填表的基本要求（三）v涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應遵循國際疾病分類標準ICD-10填寫，涉及到疾病中醫診斷病名及辨證分型時，應遵循中醫病證分類與代碼(GB/T156571995，TCD) 國際疾病分類vICD（international classification of diseases） v1853年在布魯塞爾召開的國際統計學會議上，提出并制定了在全世界范圍內使用的疾病分類統一名稱

53、v1981年1月WHO在我國建立了國際疾病分類合作中心v1989年國際疾病分類進行了第十次修訂v目前我國普遍使用的是第十版，即ICD10 v各種疾病國際標準名稱都有v有的很怪：宗教儀式的包皮切除術v有的很通俗：醉酒、飲酒過量（圖）泰國：佛教割禮居民健康檔案編碼 v統一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，v以國家統一的行政區劃編碼為基礎，以鄉鎮(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統一的身份識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定基礎 v第一段為6位數字，表示縣以及縣以上的行政區劃，統一使用中華人民共和國行政區劃代碼(GB2260)；v第二段為3位數字，表示鄉鎮(街道)級行政區劃，按照國家標準縣以下行政區劃代碼編碼規則(GB/T10114-2003)；v第三段為3位數字，表示村(居)民委員會等，具體劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；v第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。河南省410000 v410100 鄭州市 410101 市轄區410102 中原區410103 二七區 410104 管城回族區410105 金水區410106 上街區 410108 邙山區410122 中牟縣