1、 【病因】 1.病原體為結核分枝桿菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。分為4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類有致病性的主要是人型和牛型，我國小兒結核病大多由人型結核桿菌引起。 2.對酸、堿、消毒劑有較強的抵抗力，但對濕熱敏感，6530分鐘即可滅活，干熱10020分鐘滅活。痰液中的結核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經24小時處理才被殺滅。 【發病機制發病機制】 當細菌量大組織敏感性高時，則組織壞死不完全而產生干酪樣物質 機體感染結核菌后，在產生變態反應的同時獲得一定的免疫力，結核免疫力和變態反應是同一細胞免疫過程的兩種不同表現。 2.傳播途徑 （1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結核菌的

2、飛沫或塵埃即可引起感染。 （2）如飲用未經消毒的牛奶或污染了結核菌的其它食物可引起消化道傳播，經皮膚或胎盤傳染者極少。 3.誘發因素 生活貧困、居住擁擠、營養不良、社會經濟落后等是人群結核病高發的誘因。 【小兒結核病的特點】 （一）多為原發感染，發病急，病情進展快，易發生合并癥，未經合理治療可于短期內惡化；如能早期發現，及時治療，多能痊愈。由于原發病灶局部病變的性質以滲出為主，較少出現壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。 （二）易侵犯淋巴系統，肺門淋巴結最易受累。 （三）原發性肺結核易發生血行播散，故小兒粟粒型肺結核及結核性腦膜炎多見。 （四）對結核菌及其代謝產物的敏感性較高，多見于原發型肺結核

3、的患兒。表現為皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑等，并先出現于肺內病變之前。 2結果判斷 4872h后觀察反應結果，測定局部硬結的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來判斷其反應強度。 3臨床意義 （1）陽性反應： 接種卡介苗后。 年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌。 嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大。 強陽性反應者，表示體內有活動性結核病。 由陰性反應轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示新近有感染。 （2）陰性反應： 未感染過結核。 結核遲發性變態反應前期（初次感染48周內）

4、。 假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致。 技術誤差或結核菌素失效。 3.在觀察期間要教育小孩不要用手搔抓注射部位，以免引起感染、發紅，影響觀察。 4.注射后48h至72h送小孩到接種單位請醫務人員看結果，超過時間看結果就無價值了。 （二）實驗室檢查 1結核菌檢查 從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結核桿菌是重要的確診手段。 2免疫學診斷及分子生物學診斷 3血沉 血沉增快為結核病活動性指標之一，但無特異性。 （三）影像學檢查（三）影像學檢查 1.胸部X線檢查 能確定病變部位、范圍、性質及發展情況，定期復查有助于結核與非結核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果。 2. CT檢查 必要時可作高分

5、辨率CT掃描。 1.纖維支氣管鏡檢查 有助于支氣管內膜結核及支氣管淋巴結結核的診斷。 2.周圍淋巴結穿刺液涂片檢查 可發現特異性結核病變； 3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢 對特殊疑難病例確診有幫助。123 結核菌涂片陽性病人是小兒結核病的主要傳染源，早期發現合理治療結核菌涂片陽性的患者，是預防小兒結核病的根本措施。卡介苗接種禁忌證： 先天性胸腺發育不全癥或嚴重聯合免疫缺陷病患者。 急性傳染病恢復期。 注射局部有濕疹。 結核菌素試驗陽性。 對有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預防性服藥，每日10mg/kg，療程69個月。 密切接觸家庭內開放性肺結核者； 3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試

6、驗陽性者； 結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者；結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者；結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；結核菌素試驗陽性小兒需較長期使用糖皮質激素或其它免疫抑制劑者。 主要是抗結核治療。 目的：殺滅病灶中的結核菌。 防止血行播散。 用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯合用藥、規律用藥、堅持全程、分段治療。 1殺菌藥物 全殺菌藥：異煙肼（INH）和利福平（RFP）； 半殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。 2抑菌藥物 常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。 3針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥 老藥的復合劑型 、老藥的衍生物 、新的化學制劑。 1標準療法 一般用于無明

7、顯自覺癥狀的原發型肺結核。每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程912個月。 2兩階段療法 用于活動性原發型肺結核、急性粟粒型肺結核及結核性腦膜炎。 （1）強化治療階段：聯用34種殺菌藥物。在長程療法時，此階段一般需34個月；短程療法時一般為2個月。 （2）鞏固治療階段：聯用2種抗結核藥物，防止復發，在長程療法時，此階段可長達1218個月；短程療法時，一般4個月。 3短程療法 為結核病現代療法的重大進展。可選用以下幾種6個月短程化療方案： 2HRZ/4HR（數字為月數） 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 若無PZA則將療程延長至9個月。 1.輕癥可無癥狀，僅在體檢做胸部X檢查時發現。

8、 2.年長兒 一般起病緩慢，可有食欲不振、疲乏、盜汗等結核中毒癥狀。 3. 嬰幼兒及癥狀較重者 可急性起病，高熱可達3940，持續23周后轉為低熱，并伴結核中毒癥狀。 4.當胸內淋巴結高度腫大時可產生一系列壓迫癥狀。 壓迫氣管分叉處可出現類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴；壓迫喉返神經可致聲音嘶啞；壓迫靜脈可致胸部一側或雙側靜脈怒張。 1.周圍淋巴結有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內病變不一致。 2.部分患兒可有皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑、一過性多發性關節炎等結核變態反應表現。 1胸部X線檢查 是診斷小兒肺結核的主要方法。原發綜合征胸部X線呈典型啞鈴“雙極影”。

9、支氣管淋巴結結核X線表現為肺門淋巴結腫大，邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結節型。 原發綜合征 2結核菌素試驗 呈強陽性或陰性轉為陽性。 3查找結核菌 痰液或胃液中可查到結核菌。5胸部X線檢查示活動性原發型肺結核改變者。6血沉加快而無其它原因解釋者。7纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結核病病變者。 應給予患兒高能量、高蛋白、高維生素的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強抵抗力，促進機體 修復能力病灶愈合。 3. 除嚴重的結核病應絕對臥床休息外，一般不過分強調絕對臥床。適當的室內、外活動，呼吸新鮮空氣，增強抵抗力。4.積極防治各種急性傳染病，防止病情惡化。5.避免繼續與開放性結核

10、病患者接觸，以免重復感染。 （三）健康指導 1護理人員應多與患兒及家長溝通，了解其心理狀態，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮，積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心。 2指導家長對患兒居室定期紫外線消毒，每次1020分鐘；患兒玩具及用物除紫外線消毒外，也可直接在陽光下照射，每次2小時；患兒食具與家人分開，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉處理24小時。 3向家長說明應用抗結核藥物是治愈肺結核的關鍵，應堅持全程、正規服藥，指導家長觀察藥物的副作用，如出現手腳麻木、肌肉震顫、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等表現及時就診。定期到醫院復查X線胸片。 4向患兒家長介紹結核病的預防知識，如按計劃接種卡介

11、苗、飲用經過嚴格消毒的牛奶，避免與開放性結核病患者接觸，預防各種傳染性疾病、營養不良、佝僂病等。 急性粟粒型肺結核或稱急性血行播散性肺結核，是結核桿菌經血行播散而引起的肺結核，常是原發綜合征發展的后果，主要見于嬰幼兒。 易感因素 年齡幼小，患麻疹、百日咳或營養不良時，機體免疫力低下，特別是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發本病。發病時間 多在原發感染后36個月以內發生。 （一）健康史 1.患兒有無與開放性肺結核患者的密切接觸史。 2.是否接種過卡介苗。 3.有無原發型肺結核病史，是否接受過正規治療。 4.既往健康狀況如何，近期是否患過其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。 1.起病多急驟，嬰幼

12、兒多突然高熱（3940）。呈稽留熱或弛張熱，部分病例體溫可不太高，呈規則或不規則 發熱，常持續數周或數月。 2.多伴寒戰、盜汗、食欲不振、面色蒼白，咳嗽、氣促和發紺等，肺部可聞細濕啰音，易被誤診為肺炎。 （二）身體狀況 3.部分患兒伴有肝脾、淋巴結腫大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等混淆。 4.少數嬰幼兒主要表現為發熱、食欲不振、消瘦、倦怠等被誤診為營養不良。 1X線檢查 多于發病23周后胸部攝片可發現大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側肺野。透視一般不能發現。 2其他：結核菌素試驗可呈假陰性。痰或胃液中可查到結核桿菌。（三）輔助檢查 急性粟粒型肺結核胸部正位片 1抗結核藥 全療程分強化治療

13、和鞏固治療兩個階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。 （四）治療要點 2激素 中毒癥狀重者，在有效抗結核藥物治療的同時加用激素，常用潑尼松每日12mg/kg，療程12個月。1體溫過高2氣體交換受損 3潛在并發癥：腦膜炎。【護理診斷】（一）維持體溫 監測體溫，觀察體溫變化，體溫過高時給予物理降溫或藥物降溫。保證攝入充足的營養和水分。【護理措施】 （二）改善呼吸功能 1.保持室內空氣新鮮，溫度在1822，濕度50%60%左右。 2.盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。 3.經常變換體位，拍擊背部，及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發紺等情況應立即給氧。

14、 （三）密切觀察病情變化 注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應及時報告醫生。 （四）健康指導 1.堅持定期復查，全程、合理用藥，指導家長觀察病情和藥物副作用。 2.制定良好的生活制度，保證休息，病情允許適當進行戶外活動，供給充足的營養。 3.避免與開放型肺結核病人 接觸，以防重復感染，積極預防及治療各種急性傳染病。（一）健康史 患兒有無開放性結核病患者的密切接觸史。 是否接種過卡介苗。 有無結核病史，是否接受過正規治療。 近期是否患過其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。 有無早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現。 約12周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等。可有低熱、厭食、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐，年長兒可訴頭痛。1 12 23 2降低顱內壓 常用脫水劑如20%甘露醇，利尿劑如乙酰唑胺，一般于停用甘露醇前12天使用。視病情可考慮做側腦室穿刺引流、分流手術等。 3應