1、通川區人民醫院醫院感染控制風險評估 評估日期: 評估科室; 1、風險性評估：風 險 事 件風險性評估評價積分準備程度風險發生的可能性風險發生的嚴重性需要準備準備完畢準備積分總評價積分（評價積分準備積分風險優先級高中低無很高高中低無高中低高中低321043210321123呼吸機相關肺部感染導尿管相關尿路感染類手術切口感染醫務人員職業暴露手衛生依從性滅菌器的監測無菌技術操作使用中消毒劑的監測環境衛生學監測（空氣、物表、手）使用內外植入材料消毒、滅菌內窺鏡監測消毒隔離的依從性醫療廢物管理注：總評價積分24風險水平評定為高，12總評價積分24風險水平評定為中，總評價積分12風險水平評定為低2、降低危

2、險的措施：任 務目 標采 取 措 施負 責 人1、提高手衛生的依從性55%1、 成立手衛生管理小組，成員有各臨床科室護士長和院感質控人員組成；2、 宣傳手衛生相關知識、制度、措施；3、 重點科室每月進行手衛生依從性調查并反饋；4、 院感科每半年進行手衛生監測并反饋。院感辦各科護士長 院感質控人員2、抗菌藥物使用前標本送檢率、30%1、 聯合醫務科、藥劑科，組織學習抗菌藥物臨床應用實施方案、合理使用抗菌藥物；2、 進行各類送檢標本采集的培訓；3、將各科室標本送檢率與醫療質量考核掛鉤，每月進行考評。院感辦藥劑科各科科主任院感質控人員4、提高醫療廢物管理的范性95%1、聯合后勤保障科，組織學習醫療廢

3、物管理條例、醫療結構醫療廢物管理辦法；2、進行各類垃圾的分類的培訓；3、將各科室醫療廢物管理與醫療質量考核掛鉤，每月進行考評。院感辦后勤保障科各科護士長 院感質控人員3、 監測計劃1： (重癥醫學科，以下簡稱ICU）目 的項目執行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以ICU高危人群為目標的監測1、 ICU血管導管相關感染2、 ICU呼吸機相關肺部感染3、 ICU導尿管相關尿路感染1、 導管相關血流感染預防與控制措施2、 醫院內肺炎感染預防與控制措施3、 留置導尿管感染預防與控制措施4、 及時ICU高危人群目標監測日志。1、與ICU醫生溝通2、翻閱病例3、現場查看4、實驗室報告5、院感系統軟件

4、分析院感辦專職人員ICU 醫生、護士1、 定期對ICU高危人群為目標的監測分析反饋2、 對“三管”感染預防措施督查督查進行月總結、報告3、 對多重耐藥菌感染實時監測，定期總結、反饋監測計劃2 ：（新生兒科）目 的項目執行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告減少新生兒科醫院感染風險，降低醫院感染率1、 新生兒科血管導管相關感染2、新生兒科呼吸機相關肺部感染3、新生兒科皮膚感染1、加強醫務人員對醫院感染相關知識的學習，提高醫務人員對醫院感染意識2、在進行各項侵襲性操作時，必須嚴格執行各項無菌技術操作和消毒隔離制度，特別應重視醫護人員手衛生，強調在操作前后徹底洗手或手消毒。正確掌握侵襲性操作指征，

5、氣管插管、機械通氣吸痰等操作動作應輕柔，減少操作損傷，避免重復插管，縮短導管保留時間，降低醫院感染率3、加強新生兒病房環境和物品的規范化管理4、增強新生兒抗病能力，做好皮膚護理，加強基礎護理5、合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的感染6、嚴格執行消毒、隔離措施，根據病種不同，患兒分區安置1、高危新生兒目標性監測2、查病歷信息3、調查手衛生依從性4、微生物室報告5、與新生兒科醫護人員溝通院感辦專職人員新生兒科醫生、護士1、新生兒目標監測結果分析2、醫院感染病例每日查看、每月總結3、多重耐藥菌感染實時監測，定期總結、反饋監測計劃3 ：（后勤保障科）目 的項目執行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告

6、醫療廢物管理符合國家規定1、醫療廢物分類規范2、醫療廢物包裝、標識正確3、醫療廢物交接規范、無遺失。1、加強對醫療廢物管理人員相關知識的培訓，提高其重視程度2、提供符合質量要求的醫療廢物包裝袋和標簽貼3、保證醫療廢物暫存點的門禁完好4、做好醫療廢物暫存點的清潔消毒5、院感科、后勤保障科不定期檢查。1、醫療廢物管理檢查資料2、醫療廢物交接登記表3、醫療廢物與環衛所的轉運聯單4、醫療廢物暫存點清潔消毒登記本院感辦專職人員、后勤保障科管理人員1、 對醫療廢物管理不規范的情況及時反饋給臨床科室和后勤保障科2、院感科每月對醫療廢物管理進行考核。2015年醫院感染控制風險管理報告1、 通過醫務部、藥劑科、

7、院感科、護理部和臨床科室的配合管理，2015年住院部科室的抗菌藥物使用前標本送檢率較年有很大提高，使抗菌藥物使用前標本送檢率的優先風險等級由高風險改進為中度風險等級。2、 通過醫務部、后勤保障科、院感科、護理部和臨床科室的配合管理，2015年住院部科室的多重耐藥菌的院感防控較年有很大提高，使多重耐藥菌的院感防控的優先風險等級由高風險改進為中度風險等級。3、 通過后勤保障科、院感科和臨床科室的配合管理，2015年全院各科室的醫療廢物管理的規范性較年有很大提高，使醫療廢物管理的規范性的優先風險等級由高風險改進為中度風險等級。4、 經過檢查資料分析匯總：呼吸機相關肺部感染、手衛生依從性的優先風險等級

8、仍為高風險，類手術切口感染的優先風險等級由中度變為高度風險等級。 通川區人民醫院醫院感染管理科 2015.12醫院感染控制風險評估 評估日期: 評估科室; 1、風險性評估：風 險 事 件風險性評估評價積分準備程度風險發生的可能性風險發生的嚴重性需要準備準備完畢準備積分總評價積分（評價積分準備積分風險優先級高中低無很高高中低無高中低高中低321043210321123血管導管相關感染呼吸機相關肺部感染導尿管相關尿路感染類手術切口感染醫務人員職業暴露手衛生依從性多重耐藥菌感染抗菌藥物使用前標本送檢率滅菌器的監測無菌技術操作使用中消毒劑的監測環境衛生學監測（空氣、物表、手）使用內外植入材料消毒、滅菌

9、內窺鏡監測消毒隔離的依從性醫療廢物管理注：總評價積分24風險水平評定為高，12總評價積分24風險水平評定為中，總評價積分12風險水平評定為低2、降低危險的措施：任 務目 標采 取 措 施負 責 人1、提高手衛生的依從性70%1、成立手衛生管理小組，成員有各臨床科室護士長和院感質控人員組成；2宣傳手衛生相關知識、制度、措施；3、重點科室每月進行手衛生依從性調查并反饋；4、院感科每月進行手衛生監測并反饋。院感科各科護士長 院感質控人員2、降低呼吸機相關肺炎千日感染率 61、聯合醫務部、護理部、ICU組織學習呼吸機肺炎預防與控制標準操作規程2、嚴格掌握氣管插管或切開適應證；3、吸痰時應嚴格遵循無菌操

10、作原則，吸痰前、后，醫務人員應做手衛生； 4、對呼吸機螺紋管和濕化器進行規范化更換消毒；5、評估是否撤機和拔管，減少插管天數；6、應對醫務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教育培訓；7、對呼吸機肺炎的預防措施進行調查考核。院感科護理部ICU 院感質控人員3、降低類手術切口感染 0.5%1、聯合外科、手麻科組織學習手術部位感染預防與控制標準操作規程；2、臨床科室充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，尤其避免術前高血糖，盡可能縮短術前住院時間；若無禁忌證，術前應使用抗菌皂或皂液洗澡；避免不必要的備皮，確需備皮應術前當天備皮，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛；3、有預防用藥指征者，嚴格遵守術前抗菌

11、藥物使用規定，嚴格遵循醫務人員外科手消毒標準操作規程和無菌技術原則；術中保持患者正常體溫；需引流的切口，首選閉式引流，位置適當確保充分引流。4、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛生；換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則；除非必要，盡早拔除引流管；5、督促落實手術部位感染預防與控制標準操作規程；6、.對類手術切口感染進行追蹤分析，每月進行考評。院感科外科主任、護士長 手麻科院感質控人員3、監測計劃1： (重癥醫學科，以下簡稱ICU）目 的項目執行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以ICU高危人群為目標的監測，降低呼吸機相關肺部感染率1、ICU呼吸機相關肺部感染1、定期學習呼吸機肺炎預防與控制標

12、準操作規程2、嚴格掌握氣管插管或切開適應證；3、吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫務人員應做手衛生；4、對呼吸機螺紋管和濕化器進行規范化更換消毒；5、評估是否撤機和拔管，減少插管天數；6、應對醫務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教育培訓；7、科室新進醫務人員須對呼吸機肺炎預防措施進行培訓考核。1、與ICU醫生溝通2、翻閱病例、院感培訓資料3、現場查看4、實驗室報告5、院感系統軟件分析院感辦專職人員ICU 醫生、護士1、 定期對ICU高危人群為目標的監測分析反饋2、 對“三管”感染預防措施督查督查進行月總結、報告3、對多重耐藥菌感染實時監測，定期總結、反饋監測計劃2 ：（新生兒科）

13、目 的項目執行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告減少新生兒科醫院感染風險，降低呼吸機相關肺部感染率1、新生兒科呼吸機相關肺部感染1、加強醫務人員對醫院感染相關知識的學習，提高醫務人員對醫院感染意識；2、在進行各項侵襲性操作時，必須嚴格執行各項無菌技術操作和消毒隔離制度，特別應重視醫護人員手衛生，強調在操作前后徹底洗手或手消毒。正確掌握侵襲性操作指征，氣管插管、機械通氣吸痰等操作動作應輕柔，減少操作損傷，避免重復插管，縮短導管保留時間，降低醫院感染率；3、加強新生兒病房環境和物品的規范化管理；4、增強新生兒抗病能力，加強基礎護理；5、合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的感染；6、嚴格執行消毒、

14、隔離措施，根據病種不同，患兒分區安置；7、嚴格按醫院規定進行陪護管理。1、高危新生兒目標性監測2、查病歷信息3、調查手衛生依從性4、微生物室報告5、與新生兒科醫護人員溝通院感辦專職人員新生兒科醫生、護士1、新生兒目標監測結果分析2、醫院感染病例每日查看、每月總結3、多重耐藥菌感染實時監測，定期總結、反饋監測計劃3 ：（外科系各科）目 的項目執行措施資料來源資料收集者收集、分析、報告以I類手術病例為目標監測，降低I類手術病例手術部位切口感染率1、 I類手術病例手術部位切口感染。1、學習手術部位感染預防與控制標準操作規程 ；2、臨床科室充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，術前應使用抗菌液清潔皮膚；術前當天盡量使用不損傷皮膚的方法剪毛或脫毛；3、嚴格遵守術前抗菌藥物使用規定，嚴格遵循醫務人員外科手消毒標準操作規程和無菌技術原則；術中保持患者正常體溫；需引流的切口，首選閉式引流，位置適當確保充分引流。4、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛生；換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則；除非必要，盡早拔除引流管；5、督促落