1、中 南 大 學 網 絡 教 育畢 業 論 文論文題目 膽囊結石患者護理個案研究 姓 名 學 號 專 業 層 次 學習中心 指導教師 中南大學網絡教育目 錄引言-4一 個案病史介紹-5 二 術前護理-6 三 術中護理-6 四 術后護理-7五 健康教育和出院指導-8 致謝 -9 摘 要隨著人們生活條件的提高和飲食結構的改變，膽囊結石的發病率在不斷上升中，據國內資料統計，此類病人已占人口約8%-10%，高發區可達到20%。而且有年輕化的趨勢。在這樣的情況下，膽囊結石的護理和預防膽囊結石變的尤為重要。護理專業是一項需“耐心、細心、關心、慎獨”的綜合護理工作，在平時的護理操作中，必須遵守嚴密的無菌操作和

2、注意微小的事件。與病人溝通中，要有自信，也要虛心。在學習膽囊結石患者護理中宣教中，我們更多的不是在于如何治療膽囊結石，而是如何預防膽囊結合，隨著生活條件的改善，人們飲食越來越好，結石的發病率也不斷上升，健康宣教變的尤為重要。預防結石最重要的就是飲食要有規律，不能暴飲暴食活饑一頓。不要食過多高脂食品，防止肥胖。注意飲食衛生。關鍵詞：膽囊結石 護理 個案 研究引 言膽囊結石主要見于成人，女性多于男性，40歲后發病率隨年齡增長而增高。結石為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色膽色素結石。臨床表現大多數病人無癥狀，僅在體檢、手術和尸解時發現，稱為靜止性膽囊結石。少數病人的膽囊結石的典型癥狀為膽絞

3、痛，表現為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現如下：1.膽絞痛病人常在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結石移位加上迷走神經興奮，結石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內壓力升高，膽囊強力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發性，或者持續疼痛陣發性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現后，約70%的病人一年內會復發。2.上腹隱痛多數病人僅在進食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。3.膽囊積液膽囊結石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染

4、時，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又稱為白膽汁。4.其他（1）很少引起黃疸，較輕；（2）小結石可通過膽囊管進入膽總管內成為膽總管結石；（3）膽總管的結石通過Oddi括約肌嵌頓于壺腹部導致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；（4）因結石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺，大的結石通過瘺管進入腸道引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；（5）結石及長期的炎癥刺激可誘發膽囊癌。5Mirizzi綜合征Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結石，由于膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結石壓迫肝總管，引起肝

5、總管狹窄，反復的炎癥發作更導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結石部分或全部堵塞肝總管而引起。臨床表現為反復發作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學檢查可見膽囊或增大、肝總管擴張、膽總管正常。隨著人們生活條件的提高和飲食結構的改變，膽囊結石的發病率在不斷上升中，據國內資料統計，此類病人已占人口約8%-10%，高發區可達到20%。而且有年輕化的趨勢。在這樣的情況下，膽囊結石的護理和預防膽囊結石變的尤為重要。一、 個案病史介紹：（一）病人主訴反復右上腹痛三年余，再發加重15小時現病史：患者，女，已婚，于3年前無明顯誘因下出現右上腹疼痛，呈持續性，陣發性加重未想他處放射，無心慌氣悶，無惡心，嘔吐

6、，無返酸，噯氣。到地醫院就診，診斷為“膽囊結石”予以抗炎等治療后癥狀好轉，此后癥狀反復發作，性質同前，15小時前，患者癥狀明顯加重，右上腹疼痛劇烈，難以忍受。門診B超提示：“膽囊結石，慢性膽囊炎急性發作”。為求進一步診治，門診擬“膽囊結石，慢性膽囊炎急性發作”收入住院。自起病以來，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，體重未見明顯減輕?；颊哂懈哐獕?，病程4余年，血壓控制情況尚可，自訴患有眼疾多年，視力不佳。既往史：有高血壓病4年余，血壓控制情況尚可,否認 “糖尿病”病史，否認“肝炎”、“肺結核”病史，否認重大手術外傷史，否認輸血史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：出生于1972年，

7、學歷高中，職業農民，否認長期外地居住史，否認疫水疫區接觸史，否認毒物、放射物質接觸史，否認煙酒等不良嗜好，否認冶游史。家族史：父母已故，有一兄弟2姐妹，均體建。二系三代內否認有家族遺傳性疾病及染病史，否認類似病史。 病理生理：膽囊結石：一般不產生絞痛，較大的結石不易引起梗阻，可長期無明顯癥狀，有時偶爾在飯后感覺上腹脹悶或隱痛，且多與吃油膩食物有關。平時常有胃灼熱、噯氣、腹脹等消化不良癥狀，易誤診為“胃病”或“肝炎”，較小結石?？梢苿佣额D于膽囊頸部，出現劇烈膽絞痛，伴惡心嘔吐；如嵌頓結石位置改變而解除梗阻，則膽絞痛即可緩解。發病早期無感染，故無寒戰，發燒，當伴發感染和梗阻時，膽囊可發生化膿、壞

8、疽，甚至穿孔。急性發作大多在飽餐或吃油膩食物后。當平臥時，膽囊結石容易滑入膽囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜間發作。如果這時患者體位改變（如坐起或側睡），結石松動、滑落，回到膽囊里，梗阻解除，疼痛就會減輕或消失。（二）治療方案：輔助檢查：B超醫師治療：腹腔鏡膽囊切除術（LC） 右肝下引流管，給予頭孢曲松，奧美拉唑，水溶性維生素，氯化鉀。（三） 護理診斷和方案 病人能說出引起焦慮的原因， 病人能采取應對焦慮的有效方法，.病人了解手術和目的，并接受LC手術；.病人能有良好的個人衛生習慣，懂得術后腹部放置引流管的目的和重要性，能描述傷口感染的先兆感。P1：疼痛 R/T：與膽囊結石反復發作有關P2：

9、焦慮 R/T：與LC手術知識的缺乏，顧慮手術效果及預后有關P3： 舒適的改變 R/T：與手術創傷 病人角色強化有關P4：潛在并發癥-感染 R/T：與腹部有切口，腹部有引流管有關護理目標：減輕病人的疼痛護理方案：.詳細介紹LC手術的適應征，手術方式和優點.對病人所提出的疑問給予明確的、有效的、積極的信息，必要時介紹病人與經歷相同手術的病友交談，使其有足夠的心理承受能力。術后鼓勵病人早期下床活動，并協助病人完成洗臉漱口，入廁等自理活動 二、術前護理 護理方法1.測定T.P.R.BP觀察腹部體征及有無寒戰高熱。 2進清淡、易消化的飲食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行飲食，避免暴飲暴食 3

10、.配合術前準備臥床休息，協助病人采取舒適的體位，采用下肢彎曲的仰臥或側臥位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕.幫助病人選擇舒適的臥位（側臥位或半臥位）.術前知道病人清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷皮膚，常規備皮更衣，并以酒精活松節油擦洗臍部至干部無污垢。向病人宣教切口感染的臨床表現（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）.調動病人積極的心理因素，幫助病人減輕疼痛。.遵醫囑應用解痙止痛藥 三、術中護理（一）護理措施1.向病人說明說能出現的感覺如切口疼痛、惡心、腹脹、全身心不適等。 2.去震平臥6小時，血壓平衡后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對橫隔的壓迫改善呼吸 3.術后第一天在床上活動上下肢及做翻身活動；術后第

11、二天可實行下床活動，以促進腸蠕動，以防腸粘連 4.術后第二天可進食少量流質，以后進半流質，普食。飲食要低脂、易消化、多進：食蜂蜜幾富粗纖維的食物，保持大便通暢5.并發癥的觀察和護理：注意觀察有無出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。注意有無高碳酸血癥、酸中毒等。護士應注意觀察患者呼吸，一旦發現異常，應立即報告醫生及時處理。（二）用藥護理：頭孢曲松靜脈滴注，成人2g/日，溶于生理鹽水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，約1015分鐘內滴入。對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。頭孢曲松不得用于高膽紅素血的新生兒和早產兒的治療。如新生兒（28天）需要（或預期需要）使用含鈣的靜脈輸液營養

12、液治療，則禁止使用頭孢曲松，因為有產生頭孢曲松-鈣沉淀的危險。奧美拉唑：對本品過敏者禁用。嚴重肝腎功能不全者慎用。氯化鉀：靜滴每次用，用葡萄糖液ml稀釋或根據病情酌定用量。靜滴時，速度宜慢，濃度不可太高（一般不超過，治療心律失常時可加至），否則不僅引起局部劇痛，還可導致心臟停搏。絕對禁止講氯化鉀溶液直接經靜脈內注射。（三）減輕或控制疼痛切口疼痛的緩解；（1）解釋說明切口疼痛的原因、持續時間，關心、體貼病人，給予心理安慰和心理支持，使病人情緒保持穩定。（2）保持安靜的休息環境，減少外界刺激，促進病人睡眠，緩解疼痛。（3）用腹帶外固定。（4）采取半臥位，減輕切口張力，減輕疼痛。（5）鼓勵自主有效咳

13、嗽，并用雙手扶著切口兩側向中央擠壓，以減輕切口張力減輕疼痛。（6）指導病人運用有效方法，提高對疼痛的耐受性，如放松、聽音樂、聽廣播、讀報、與他人交談等。（7）疼痛劇烈時按醫囑應用鎮痛藥物。（8）觀察切口有無滲出，及時更換敷料。（四）降低體溫1、降溫：根據病人的體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫的方法盡快降低病人的體溫。2、控制感染：遵醫囑應用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病人正常體溫。（五）營養支持1、對梗阻未解除的禁食病人：通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質等，以維持良好的營養狀態。2、梗阻已解除、進食量不足者，指導和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低

14、脂飲食。四、 術后護理（一）防止皮膚破損1、提供相關知識：膽道結石病人常因膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應告知病人相關知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。2、保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。3、瘙癢劇烈者：可遵醫囑應用外用藥物或其他藥物治療。4、注意引流管周圍皮膚的護理：若術后放置引流管，應注意其周圍皮膚的護理。若引流管周圍見膽汁樣滲出物，應及時更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損失皮膚。（二）并發癥的預防和護理1、出血的預防和護理術后早期出血的原因多由于術中結扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應加強預防和觀察。（1）、臥床休息：對于

15、肝部分切除術后的病人，術后應臥床35天，以防過早活動致肝斷面出血。（2）、改善和糾正凝血功能：遵醫囑予以維生素K1 10mg肌內注射，每日2次，以糾正凝血機制障礙。（3）、加強觀察：術后早期若病人腹腔引流管內引流出血性液增多，每小時超過100ml，持續3小時以上，或病人出現腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數、血壓下降等表現時，提示病人可能腹腔內出血，應立即報告醫生，并配合醫生進行相應的急救和護理。2、膽瘺的預防和護理膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引起膽瘺。 （1）加強觀察：術后病人若出現發熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發生膽瘺。應及時與醫生

16、聯系，并配合進行相應的處理。 （2）妥善固定引流管：無論腹腔引流管還是T管均應用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。對躁動及不合作的病人，應采取相應的防護措施，防止脫出。 （3）保持引流通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。 （4）觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引流出膽汁的量、顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁的量約為8001200ml，呈黃綠色清亮、無沉渣、有一定黏性。術后24小時內引流量約為300500ml，恢復進食后，每日可有600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后12

17、日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應進一步檢查，并采取相應的處理措施。3、感染的預防和護理（1）采取合適體位：病情允許時采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內滲液積聚于膈下而發生感染；平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站位或行走時不可高于腹部手術切口，以防止引流液或膽汁逆流而引起感染。（2）加強皮膚護理：每日清潔、消毒引流管口周圍皮膚，并覆蓋無菌紗布，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反應。（3）加強引流管的護理：定期更換引流袋，并嚴

18、格執行無菌技術操作。 （4）保持引流通暢：避免T管扭曲、受壓和滑脫，以免膽汁引流不暢，膽管內壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內感染。（三）T管拔管的護理 若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右試行夾管12天，夾管期間應注意觀察病情，病人若無發熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經T管作膽道造影，如造影無異常發現，在持續開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管23天，病人仍無不適即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，12天內可自行閉合。若膽道造影發現有結石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。五、健康教育和出院指導（一）飲食護理 （1） 忌辛辣（如咖喱、辣椒）、肥膩食物

19、和煙、酒，忌暴飲暴食，嚴重者可禁食。講究飲食衛生，以防吃入蛔蟲卵。（2）重視早餐，不吃早餐會使人空腹時間過長，膽囊中膽汁不能正常排出，長期膽汁淤滯使膽結石更容易形成，且早餐中應包含蛋白質、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可預防體重增加，減少膽固醇結晶形成，進而預防膽結石的發生。（3）常吃干豆類、洋蔥、蘿卜等高膳食纖維食物可幫助膽汁酸的吸收，抑制腸內膽固醇吸收，促進其排泄，進而減少膽石癥的發生。盡量少吃高糖、高膽固醇食物，以減少形成膽石癥的風險。 （4）要多吃能促進膽汁分泌和松弛膽道括約肌及利膽的食物，如山楂、烏梅、玉米須（泡水代茶飲）。 （5）保持大便通暢，如23天不解大便，可服一些清瀉劑（

20、麻仁丸、果導等），補充粗纖維食物，增加腸蠕動和疏通大便。（二）生活護理（1）術后病人休息23 個月，保證充足的睡眠，以促進身體康復，生活要有規律，養成早起早睡的習慣，避免熬夜傷陰。（2）經常參加適當的體育鍛煉以及體力勞動，提高機體的抗病能力，可增加膽汁排出，避免膽汁淤滯。（3）復查時間 出院后根據醫囑定時服藥。13 個月復查一次，不適時隨時復診。（三）早期活動 手術后若無禁忌，病人應盡早開始活動，可促進身體各部位機能的恢復，可增加肺的通氣，有利于氣管分泌物的排出，減少肺部并發癥，促進血液循環，防止靜脈血栓的形成，可促進腸蠕動的恢復，減少腹脹增加食欲，有利于病人排尿，防止尿潴留。促進活動的方法：（1）協助病人翻身，鼓勵病人早期開始活動。（2）鼓勵病人作深呼吸的動作，鼓勵咳嗽。（3）術后次日協助病人坐起或在床邊坐立數分鐘，隨后扶著病人沿著床邊走幾步。初次活動應注意病人脈搏、面色、意識的變化，防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定，防止引流管脫落?；顒右鶕∪说哪褪苣芰m當進行。（四）出院指導（1）注意休息，半月后從事輕體力勞動，一月后恢復正常勞動，避免重體力勞動（2）養成良好的飲食習慣，以清淡、易消化。少脂肪為宜，還應注意飲食衛生，