1、生育保險基本情況生育保險基本情況相相 關關 文文 件件1. 1.北京市企業職工生育保險規定北京市企業職工生育保險規定 （北京市人民政府第（北京市人民政府第154154號令）號令）2.2.關于貫徹實施關于貫徹實施北京市企業職工北京市企業職工生育保險規定生育保險規定有關問題的處理有關問題的處理意見意見 （京勞社醫發（京勞社醫發200520056262號）號）3.3.北京市生育保險醫療費用支付北京市生育保險醫療費用支付范圍及標準范圍及標準 （京勞社醫保發（京勞社醫保發200520056363號）號）4.4.北京市生育保險醫療費用審核結北京市生育保險醫療費用審核結算有關問題的處理意見算有關問題的處理意

2、見 （京醫保發（京醫保發200520053737號）號） 實施的背景實施的背景: : 社會基本保障的重要內容之社會基本保障的重要內容之一，養老、失業、醫療、工傷、一，養老、失業、醫療、工傷、生育，北京前四種已建立，僅生育，北京前四種已建立，僅缺最后一種，醫保已運行四年，缺最后一種，醫保已運行四年，社會穩定，為生育保險的實施社會穩定，為生育保險的實施打下基礎。我市于打下基礎。我市于7 7月月1 1日起實日起實施。施。覆蓋范圍覆蓋范圍： 本市行政區域內的城鎮各類企業本市行政區域內的城鎮各類企業（不包括鄉鎮企業），及民辦非企（不包括鄉鎮企業），及民辦非企業單位和實行企業化管理的事業單業單位和實行企業

3、化管理的事業單位和與之行成勞動關系，且具有本位和與之行成勞動關系，且具有本市常住戶口的職工，包括持市常住戶口的職工，包括持北京北京市工作居住證市工作居住證的在職人員。享受的在職人員。享受公費醫療單位，未納入我市生育保公費醫療單位，未納入我市生育保險范圍，職工生育保險仍按照現行險范圍，職工生育保險仍按照現行管理辦法執行。管理辦法執行。繳費方式：繳費方式： 由企業繳納，職工個人不繳由企業繳納，職工個人不繳納生育保險費。企業按符合條納生育保險費。企業按符合條件的男、女職工繳費工資基數件的男、女職工繳費工資基數之和的之和的0.80.8繳納生育保險費。繳納生育保險費。生育保險與養老、工傷、失業生育保險與

4、養老、工傷、失業保險費統一征繳。保險費統一征繳。 基金支付范圍基金支付范圍: 生育津貼、 生育醫療費、 計劃生育手術費、 國家和本市規定的其他費用生育保險醫療費用支付范圍生育保險醫療費用支付范圍生育生育醫療醫療費用費用產前檢查產前檢查醫療費醫療費分娩醫療分娩醫療費費妊娠至妊娠至12周末周末妊娠至妊娠至27周末周末妊娠至分娩前妊娠至分娩前剖宮產的醫療費剖宮產的醫療費人工干預分娩的醫療費人工干預分娩的醫療費自然分娩的醫療費自然分娩的醫療費宮頸封閉宮頸封閉刮宮術刮宮術手剝胎盤術手剝胎盤術宮頸裂傷宮頸裂傷胎頭吸引術胎頭吸引術單胎產鉗術單胎產鉗術催產術靜滴引產催產術靜滴引產毀胎手術分娩毀胎手術分娩陰道壁

5、血腫切開術陰道壁血腫切開術內倒轉術與外倒轉術內倒轉術與外倒轉術人工干預分娩的方式人工干預分娩的方式單胎臀位牽引術單胎臀位牽引術晚期妊娠藥物引產晚期妊娠藥物引產會陰會陰度及復雜裂傷縫合術度及復雜裂傷縫合術剖宮產的剖宮產的醫療費醫療費不伴其他手術不伴其他手術伴其他手術伴其他手術子宮肌瘤摘除術子宮肌瘤摘除術卵巢囊腫剔除術卵巢囊腫剔除術輸卵管結扎術輸卵管結扎術闌尾切除術闌尾切除術其他手術其他手術輸精管結扎術輸精管結扎術藥物流產藥物流產人工流產手術人工流產手術宮內節育器取出術宮內節育器取出術輸精管藥物粘堵術輸精管藥物粘堵術門診計劃生育醫療費門診計劃生育醫療費宮內節育器放置術宮內節育器放置術輸卵管藥物粘堵

6、術輸卵管藥物粘堵術中期引產術中期引產術人工流產術人工流產術輸卵管結扎術輸卵管結扎術住院計劃生育住院計劃生育醫療費醫療費生育保險醫療費用支付標準生育保險醫療費用支付標準項項 目目 名名 稱稱支付標準支付標準備注產產前前檢檢查查妊娠妊娠(1(1至至1212周周) )470470門診妊娠妊娠(1(1至至2727周周) )750750妊娠至分娩前妊娠至分娩前12001200項項 目目 名名 稱稱支付標準支付標準備注備注三級三級醫院醫院二級二級醫院醫院一級一級醫院醫院分分娩娩醫醫療療費費用用自然分娩自然分娩190019001800180017001700住住院院人工干預分娩人工干預分娩210021002

7、000200019001900 剖宮產剖宮產( (不伴其他手術不伴其他手術) )380038003700370035003500 剖宮產剖宮產（伴其他手術）（伴其他手術）400040003900390036003600項項 目目 名名 稱稱支付標準支付標準備備注注三級三級醫院醫院二級二級醫院醫院一級一級醫院醫院計計劃劃生生育育項項目目門診人工流產門診人工流產270270260260250250門門診診門診藥物流產門診藥物流產360360350350340340輸卵管藥物粘堵輸卵管藥物粘堵術術142014201410141014001400輸精管結扎術輸精管結扎術1440144014301430

8、14201420輸精管粘堵術輸精管粘堵術139013901390139013801380宮內節育器放置宮內節育器放置術術510510500500500500宮內節育器取出宮內節育器取出術術360360360360350350住院人工流產住院人工流產970970950950920920住住院院中期引產術中期引產術240024002300230021002100輸卵管結扎術輸卵管結扎術170017001600160015001500參保人員參保人員（持手冊）（持手冊）定點醫療機構定點醫療機構計生服務中心計生服務中心產前檢查和產前檢查和計劃生育計劃生育現金結算現金結算醫院提供材料醫院提供材料用人單位

9、持用人單位持申報材料申報材料區、縣醫保經辦區、縣醫保經辦機構審核結算機構審核結算區、縣社保區、縣社保經（代）辦機構支付經（代）辦機構支付用人單位用人單位參保人員匯總參保人員匯總申報材料申報材料參保人員參保人員（持手冊、生育證）（持手冊、生育證）定點醫療機構定點醫療機構計生服務中心計生服務中心分娩和分娩和計劃生育計劃生育醫院記帳結算醫院記帳結算或現金結算或現金結算區、縣醫保經辦區、縣醫保經辦機構審核結算機構審核結算區、縣社保區、縣社保經（代）辦機構支付經（代）辦機構支付醫院申報材料醫院申報材料對定點醫療機構規定：對定點醫療機構規定：1.處方：使用基本醫療保險；2.開藥量：執行本市基本醫療保險有關

10、規定；3.診斷證明書：為生育或流產職工開具規范的醫學診斷證明書，注明妊娠起始時間、妊娠終止時間、胎兒數、是否順產等相關情況4、付費要求：1.醫療機構對定額付費項目，除嬰兒費、超出支付標準的床位費外，不得向參保職工另外收取其他費用。2.參保職工要求醫療機構提供另外收取費用的醫療服務項目或藥品時，醫療機構要與職工簽訂自費協議。醫療機構在工作中需注意的問題醫療機構在工作中需注意的問題:1. 1.嚴格執行基本醫療保險的三個目錄，嚴格執行基本醫療保險的三個目錄，為生育保險參保職工提供優質的醫為生育保險參保職工提供優質的醫療服務療服務2.2.嚴格執行醫療操作規范，切實做到嚴格執行醫療操作規范，切實做到合理

11、檢查、合理治療、合理用藥、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費合理收費3.3.職工因生育或計劃生育手術辦理轉院手職工因生育或計劃生育手術辦理轉院手續的，在未發生生育或計劃生育手術的續的，在未發生生育或計劃生育手術的醫療機構發生的醫療費用按基本醫療保醫療機構發生的醫療費用按基本醫療保險規定結算險規定結算4.4.嚴格掌握剖宮產手術指征，降低剖宮產嚴格掌握剖宮產手術指征，降低剖宮產手術的發生率手術的發生率5.5.嚴格按生育保險支付范圍及標準進行結嚴格按生育保險支付范圍及標準進行結算和申報算和申報6.6.定點醫療機構應當為生育或計劃生育職定點醫療機構應當為生育或計劃生育職工開具規范的、真實準確的醫學

12、診斷證工開具規范的、真實準確的醫學診斷證明書（出院通知書），注明妊娠起始時明書（出院通知書），注明妊娠起始時間和終止時間、手術名稱、胎兒數、是間和終止時間、手術名稱、胎兒數、是否難產等情況。并按規定提供醫療收費否難產等情況。并按規定提供醫療收費明細、收據、結算單、處方等明細、收據、結算單、處方等7.7.對醫療機構申報的生育保險醫療費用要對醫療機構申報的生育保險醫療費用要求要及時結算（求要及時結算（3 3天內）并上傳電子數據天內）并上傳電子數據（或報盤），紙介材料一并上報（或報盤），紙介材料一并上報我院實施生育保險的工作計劃：我院實施生育保險的工作計劃：一.宣傳工作1、在院周會上向全院各個科室傳達有關生