1、目 錄第一章 全院員工應掌握的內容- 3 -第一節 醫院等級評審相關政策- 3 -第二節 如何迎檢- 3 -第三節 重要應急處理- 7 -第二章 醫療管理- 9 -第一節 醫療法律法規- 9 -第二節 醫療質量核心制度- 12 -第三節 醫療安全- 17 -第四節 醫療質量管理相關知識- 22 -第五節 醫院感染管理相關知識- 26 -第六節 醫保管理應知應會- 30 -第七節 醫院價格管理應知應會- 31 -第八節 傳染病知識應知應會- 32 -第九節 藥事管理應知應會- 34 -第三章 其他重點了解- 37 -第四章 模擬檢查重要事項- 62 -第一節 模擬三級查房- 62 -第二節 模擬

2、考核- 63 -第三節 其他相關科室應知應會目錄- 68 -第五章 二甲評審現場可能訪談的內容- 73 -第一節 醫院功能任務- 73 -第二節 醫院服務- 73 -第三節 患者安全- 74 -第四節 醫療質量安全管理與持續改進- 75 -第五節 護理管理與持續改進- 78 -第六節 醫院管理- 78 -第一章 全院員工應掌握的內容（公共部分）第一節 醫院等級評審相關政策一、醫院等級評審的概念醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。國家規定以4年為一周期進行評審。二、醫院等級評審的目的和意義目的：促進醫療機構加強自身建設和管

3、理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群從多層次的醫療服務要求。（一）醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。（二）病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。（三）醫院工作人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。三、二甲醫院評審二級醫院等級評審，由12-14位專家組成的評審工作小組對每家醫院進行為期2-3天的評審。評審專家組的構成：管理、醫療、護理和院感、藥學、后勤、財務、信息和數據、醫技等8個組。四、醫院評審的相關工作程序1、提出評審申請：條件：執業滿三年，不少于6個月的自

4、查自評，書面材料：評審申請書、自評報告等2、上級行政部門（5個工作日內）接受申報資料；(10個工作日內)受理；(20個工作日內)發出受理評審通知；（10個工作日內）組建評審組織；3、周期性評審：分為四部分，行政部門書面的不定期重點評價結果，評審組織對醫療信息統計評價，現場評價（2-3天），社會評價（第三方調查機構對行風評議及患者滿意度調查）五、評審檢查方法：現場查看（包括模擬檢查）、詢問工作人員和患者、查相關資料等三種形式。其中模擬檢查進行現場考核，檢查醫院醫療質量、應急等綜合管理水平。第二節 如何迎檢一、如何應對檢查者的提問1、保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。2、只回答被問到的問題，

5、并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3、在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫院網站、郵箱資料等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。5、回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的

6、不同意見或作業方式。8、要有正面的態度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要虛心接受他們的意見或建議并認真改進。9、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。二、模擬案例檢查時的應對1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規定的時間內進行規范化的診療和操作。3、模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來

7、對待，嚴格遵循診療規范和院感的相關規定。4、被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。5、被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正常”，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應，采取積極的措施。6、時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7、案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。8、會診醫務人員到場，要大聲說“我是XX科會診醫生，我已到達”，并迅速與急診科醫師進行醫療搶救信息對接，

8、投入搶救工作。9、案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。10、口頭醫囑要復述，操作完成要報告“XX醫生（護士），XX已完成”。11、各個后勤保障部門包括設備、總務、信息等相關的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規定的時間內到達。三、如何應對評審專家的文件審查1、科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。3、檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。4、在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的

9、方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。四、迎檢準備中對全院職工的要求1、牢記本人崗位職責。2、牢記本人崗位相關制度。3、熟知本崗位質量標準和改進的方法。4、知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。5、參加值班者（含醫院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。6、接受對領導、醫院現狀的滿意度調查，保證滿意度95%。7、儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班、堅守崗位。8、做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9、全員正確掌握滅火器的使用方法。10、全員正確掌握心肺復蘇技

10、術。11、全員正確掌握七步洗手法.12、牢記醫院文化建設內容。13、”三基三嚴”指基本知識、基本理論、基本技能；嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度。14、 “三好一滿意”指服務好、質量好、醫德好、群眾滿意。五、醫院文化1、院 訓： 2、宗 旨： 3、服務承諾： 4、醫院愿景： 5、醫院使命： 6、經營模式： 7、醫療運行模式： 8、我院的功能任務  （一）醫療服務  （1） （二） 教學科研（1） （三） 業務技術指導 （四）預防保健    六、患者十大安全目標1、確立查對制度，識別患者身份2、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，步驟3、確立

11、手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤4、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床“危急值”報告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生8、防范與減少患者壓瘡發生9、妥善處理醫療安全（不良）事件10、患者參與醫療安全七、衛生部關于創建平安醫院“九項要求”的內容1、要切實加強醫德醫風建設。良好的醫德醫風是衛生行業的立業之本,和諧的醫患關系之源,醫療衛生行業必須首先從自身做起,發揮行業的優良傳統,采取有力措施,加強醫德醫風建設。 2、要強化醫務人員的執業管理。醫療機構和醫務人員要認真按照法律法規職業臨床診療規范和技術操作常規開展各類診

12、療服務。 3、要嚴格執行醫療安全規章制度。各級醫療機構醫務人員要增強責任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫療安全事故的發生。 4、要增進醫患溝通。醫療機構和醫務人員要注重對患者的人文關懷,健全醫患的溝通渠道。 5、要規范投訴管理。各級衛生行政部門、醫療機構要做好投訴的管理,設立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態。 6、要做好預約診療服務。各地要拓寬提供預約就診服務的途徑,運用信息技術完善預約診療服務,要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫院看病就診更加方便。 7、要建立醫療糾紛應急處理機制預案。充分和各有關部門共同協調,共同建立醫療糾紛應急處理平臺,完善醫療糾紛應急處置預案;依法打

13、擊醫鬧等違法犯罪行為,維護正常的診療秩序。 8、要建立醫療安全責任追究制度。各省級衛生行政部門要立即部署開展對本地區醫療機構醫療安全工作的自查自糾。 9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導群眾理性對待可能發生的醫療風險和醫療損害的糾紛,增進社會各界對醫學和醫療工作的支持。八、院務公開項目 1、對職工的院內公開形式會議形式：根據公開的內容在職代會、黨員大會、院務管理委員會、院辦公會或職工大會、職工座談會等會議上通報。公開欄形式：以醫院管理為主要公開內容，包括黨務方面、醫務方面、人事方面、財務方面等內容。其它：LED電子屏幕、醫院網站、院刊、文件形式等。2、對社會的外部公開形式公開欄、LED

14、電子屏幕、設立電子觸摸查詢裝置、公開意見箱，公布投訴電話 、醫院網站、院刊等。第三節 重要應急處理一、消防安全與火災應急處理1、消防安全：醫院內嚴禁吸煙；物品放置規范，嚴禁堵塞疏通通道2、四知四會：（1）四知道：知道本崗位的火災危險性知道預防火災的措施知道撲救初期火災的方法知道疏散逃生的方法；（2）四會：會報警會使用消防器材會撲滅初期火災會疏散逃生。3、滅火器使用方法：將滅火器提到起火地點附近站在火場的上風頭（1）打開鉛封（2）拉出保險栓（3）握住滅火器噴頭（4）對準火點根部1-2米距離按壓手柄，噴射滅火。（一拔二握三壓）室內消火栓使用方法：按下紅色報警按鈕，平展甩開水帶后一端接水槍，一端連接

15、消防栓，并開啟水閥。 4、現場人員應對火災四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災現場。（2）報警：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫院消控中心（我院消防報警電話：內線： ）及119報警；一要講清起火的具體地點、單位（或科室）名稱；二要講清燃燒物品、火勢大小及是否有人被困等情況。（3）限制：關上著火房間的門窗，關閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散：火勢不大，用滅火器滅火；火勢過猛，盡快撤離；做好解釋溝通，有序組織著火區域人員撤離；能獨立行走的可以沿安全通道，向樓下指定位置自行疏散，對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉移；疏散時

16、用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標志方向逃生；嚴禁使用電梯。二、停電應急處理流程1、（1）通知停電后，立即做好停電準備。備好應急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動機器時，需找替代的方法。（2）突然停電后，立即使用搶救患者機器運轉的替代方法，利用應急燈、手電筒等照明設備維持搶救工作。（3）通知電工，查詢停電的原因。（4）加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。2、停電時報告電話： 三、氧氣故障應急處理1、立即啟用備用氧氣瓶，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。2、使用氧氣危重患者較多的病區，本病區備用氧不夠時，立即向臨近科室請求救援，并啟動突然停氧應急預案。3、

17、通知氧管工： ,查詢原因。四、信息系統故障應急處理1、立即向信息科反映，電話： 。2、信息系統故障期間，做好病人的解釋工作，必要時進行手工操作。五、停水應急處理1、接到停水通知后，做好停水準備。由院辦以醫院通知形式通知各科室停水時間并節約用水，備好使用水和飲用水。2、發生突然停水時，要與醫院水管工聯系，說明停水情況，水管工須及時查詢原因，及時恢復供水。3、水管工維修聯系電話： 。六、大規模傷員應急處理流程圖第二章 醫療管理第一節 醫療法律法規1、中華人民共和國執業醫師法何時通過與施行？答：1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務委員會第三次會議通過，自1999年5月1日起施行。2、何謂醫

18、療事故？答：醫療事故處理條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。3、根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為哪四級？答：一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。4、醫療事故處理條例規定患者有權復印或者復制的病歷資料有哪些？答：門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手

19、術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。5、發生醫療事故爭議時，哪些病歷資料應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封？答：發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應如何處理？答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共

20、同指定時，由衛生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。7、患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后幾小時內進行尸檢？答：應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。8、手術及創傷失血輸紅細胞指征是什么？內科慢性貧血輸紅細胞指征是什么？答：手術及創傷失血輸紅細胞指證是：1.血紅蛋白100g/L,可以不輸。2 血紅蛋白70g/L,應考慮輸。3 血紅蛋白在70100g/L 之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因

21、素決定。內科慢性貧血輸紅細胞指證是：血紅蛋白60g/L或紅細胞壓積0.2時可考慮輸注9、臨床輸血一次用血、備血量超過多少毫升時要履行報批手續？答：（1）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。（2）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。（3）同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。 本院規定：同一患者一天

22、急救輸血申請血量達到或超過1600毫升的，需電話報告醫教科，后補辦審批手續。10、醫療技術臨床應用管理辦法將醫療技術分為哪三類？答：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。 第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。 第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：（1）涉及重大倫理問題；（2）高風險；（3）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。11、醫療技

23、術臨床應用管理辦法規定醫療機構應當建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為哪四級？ 答：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術； 二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術； 三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 12、醫院投訴管理辦法（試行）對于投訴，醫院應當采取何種措施？答：對于涉及醫療質量安全、可能危及患者健康的投訴，醫院應當立即采取積極措施，預防和減少患者損害的發生。對于涉及收費、價格等能夠當場核查處理的，應當及時查明情況，立即糾正。對于情況較復雜，需調查、核實的投訴事項，

24、一般應當于5個工作日內向投訴人反饋相關處理情況或處理意見。對于涉及多個科室，需組織、協調相關部門共同研究的投訴事項，應當于10個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。13、突發公共衛生事件應急條例所稱突發公共衛生事件定義是什么？答：本條例所稱突發公共衛生事件(以下簡稱突發事件)，是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。14、中華人民共和國侵權責任法何時通過？答：2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議通過。15、艾滋病防治條例何時通過施行？答：經2006年1月18日國

25、務院第122次常務會議通過，自2006年3月1日起施行。16、對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫療衛生機構有何告知義務？答：對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫療衛生機構的工作人員應當將其感染或者發病的事實告知本人；本人為無行為能力人或者限制行為能力人的，應當告知其監護人。17、醫療廢物管理條例何時頒布與實施？答：頒布日期：2003年6月16日；實施日期：2003年6月16日；頒布單位：國務院。18、醫療廢物管理條例中所稱醫療廢物定義？ 答：本條例所稱醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。19、

26、醫院感染管理辦法何時通過與施行？于2006年6月15日經衛生部部務會議討論通過，自2006年9月1日起施行。第二節 醫療質量核心制度1、2014年我院制定的醫療質量管理核心制度有哪十六項？答：首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、交接班制度、手術分級管理制度、新技術、新項目準入管理制度、患者知情同意告知制度、手術安全核查制度、輸血制度。2、首診負責制的核心含義是什么？答：首診醫師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關

27、事宜。對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。3、我院堅持哪三級醫師查房制度?答：我院堅持科主任(主任醫師、副主任醫師)、主治醫師、住院醫師三級責任查房制。4、三級醫師查房次數如何規定?答：科主任、主任醫師、副主任醫師查房每周1-2次，主治醫師查房每日至少一次，查房一般在上午進行，住院醫師對所管理病員每日至少查房二次(上、下午各一次)。一線及二線值班醫師每日必須堅持夜查房。5、三級醫師查房中主治醫師查房內容是什么？答：主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員

28、進行重點檢查與討論，聽取醫師和護士的反映，傾聽病員的陳述，向病員及家屬交待病情及對病情做科學合理的解釋工作；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題，有疑難問題應及時向科主任匯報。6、三級醫師查房中住院醫師查房內容是什么？答：住院醫師查房、要求重點巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視；一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查、當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。7、三級醫師查房中科主任、主任醫師、副主

29、任醫師查房內容是什么？答：科主任、主任醫師、副主任醫師查房，要解決疑難病歷；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃、決定重大手術及特殊檢查治療，抽查醫囑、病歷、護理質量，聽取醫師護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作。8、全院會診被邀相關科室參加人員資格如何規定?答：全院會診被邀相關科室必須由科室主任親自參加會診，如科主任外出或其他原因（如手術、搶救病人等）不能參加時，應派科內副主任醫師以上人員參加會診。9、普通會診時限如何要求?答：普通科間會診一般要求在當日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過48小時。醫教科組織的全院會診或多科室會診以醫教科安排的時間為準。10、急診會診時限如何要求

30、？答：急診會診應在會診申請單類別欄內注明“急診”字樣。急診會診應隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫師必須在10分鐘內趕到申請會診科室進行會診。全院急診會診要求各相關科室主任接到電話通知后，10分鐘內到達會診科室。11、病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？答：（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。（2）討論結果在病歷上必須規范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫院統一的登記本上。12、我院“手術分級管理制度”中手術如何分級？答：手術根據復雜程度分為:（1）一級手術

31、：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的普通常見的基本手術。（2）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的手術。（3）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的、疑難重癥大手術。（4）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的手術、可能引起司法糾紛的、重大疑難手術、新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。13、我院“術前病例討論制度”規定哪些手術需進行術前討論？答：所有的手術都需要進行術前討論。二級手術的術前討論由手術組醫師完成，原則上由主刀醫師主持，術前討論記錄于術前小結中體現，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術、疑難手術、新技術、新項目手術應進行

32、全科討論，并由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持。特殊手術、高風險手術需要報請醫教科，必要時組織全院術前討論。14、我院“死亡病例討論制度”對死亡病例討論時限有何規定？答：病人死亡后，必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內完成死亡病例討論。15、死亡病例討論程序?答：（1）討論前經治醫師必須完成死亡記錄。（2）討論時經治醫師匯報病情摘要、治療經過、死亡原因。（3）討論內容應包括：診斷；治療；死亡原因；應吸取的經驗教訓。16、病人知情同意制度包括哪些內容？如何記錄？答：包括72小時入院醫療談話制度、術前、術中、術后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用

33、一次性耗材200元以上進行談話、創傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現場其他見證人簽字。17、手術安全核查由哪三方在何時進行核查？答：手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。18、實施手術安全核查的內容及流程？ 答：（1）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與

34、標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 （2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 （3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 （4）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。 19、手術安全核查制度規定，本科室實施手術

35、安全核查制度的第一責任人是誰？答：手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。20、手術安全核目的是什么？答：手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫療安全。21、入院記錄應當于患者入院后幾小時內完成？首次病程記錄要求患者入院后幾小時內完成？答：入院記錄24小時，首次病程記錄8小時。22、病歷書寫基本規范規定主治醫師首次查房記錄應當于患者入院幾小時內完成？答：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。23、病歷書寫基本規范對日常病程記錄有何規定？答：日常

36、病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。24、病歷書寫基本規范對搶救記錄有何規定？答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務

37、人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。25、病歷書寫基本規范對手術記錄有何規定？答：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。26、“手術分級管理制度”中對各級醫師參加手術的范圍有何規定？答：醫生根據技術水平高低施行不同級別手術。低年資住院醫師在上級醫師指導下，可做一級手術的術者，做二級手術的助手，也可擔當部分二級手術的術者。高年資住院醫師在上級醫師臨場指導下，可以開展二級手術，做三、四級手術的助手。低年資主治醫師可以做二級手術的術者，在上級醫師指導下，逐步開展三級手

38、術，做四級手術的助手。高年資主治醫師在上級醫師指導下，可以開展三級手術，做四級手術的助手。年資副主任醫師可以做三級手術的術者，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。主任醫師及高年資副主任醫師可擔當各級別手術的術者，也可指導下級醫師進行手術。實習醫師只能在上級醫師指導下做簡單的一級手術。進修醫師手術范圍參照下一級醫師權限，但必須在上級醫師指導下進行。27、“手術分級管理制度”中對手術批準權限有何規定？答：（1）一級手術由醫療組長及其授權的高年資主治醫師審批。（2）二、三級手術由專科主任及其授權的副主任醫師以上醫師審批。（3）四級手術納入重大手術管理。（4）急診手術由二線值班醫師或專科主任審批。如因

39、病情危重，需緊急手術搶救，超過在場醫師手術范圍者，原則上由在場的醫師先行緊急搶救，同時向上級醫師請求指導。（5）新開展的手術由專科主任組織本科專家討論后審核簽名，報醫教科請示主管副院長審批。28、手術醫師手術權限是怎樣進行動態管理的？答：資格準入：對于各級手術醫師在規定的具有申報資格的相應手術分級中同時具備下列條件者，可獲得相應的手術資格準入：作為第一助手完成手術例數15例；在上級醫師指導下作為術者完成手術例數5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛；經科室討論通過并報醫教科批準者。資格取消：對于同一項手術操作一年內連續發生2起及以上嚴重并發癥或醫療糾紛者，暫停或取消該手術醫生該項

40、手術資格。資格恢復：當其在上級醫師指導下作為術者完成手術例數5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛時，經科室討論通過報醫教科批準者，可以恢復該項手術資格。29、醫院抗菌藥物臨床合理應用參考指標及標準有哪些？答：綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限

41、制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。30、危急值”的含義?答：“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。31、危重病人交接班內容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發生、經過哪些處理

42、、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。32、“危急值”制度中規定主管醫生或值班醫生需幾小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施?答：6小時。33、關于臨床路徑和單病種管理質量（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據本科室情況進行回答）（2）本科室有沒有實行單病種質量管理？有哪些疾病實行單病種管理？第三節 醫療安全一、患者知情告知1、需要進行告知的項目：（1）入院情況告知（或評估）。（2）自費項目（醫保或農合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（3）有創診療、手術操作前、術中變更手術方式、術中談話。（4）特殊檢查、特殊治療、手術告知

43、書中要有醫療替代方案。（5）病重、病危通知。（6）輸血、手術備血前。（7）重危病人診療轉運前。（8）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（9）大劑量激素（甲基強的松龍500mg/天）或療程5天。（10）醫院規定的其他知情同意，放療、化療等。2、告知形式：知情談話必須有文字記錄并由病人指定代理人或法定代理人簽字確認，不能單以口頭形式告知。如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。二、嚴格執行查對制度1、我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。2、在執行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、性別、年齡、床號四種方式，門急診病人使用姓名、性別、年齡及就診卡號

44、核對患者身份：（1）有創診療和操作前；（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。3、在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫轉科病人交接記錄單。4、在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具；對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。三、嚴格執行醫囑A、醫生：1、新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。2、下達醫囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫囑進行補充說明的，醫生要在“醫囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。3、醫生開出醫囑

45、后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解。B、護士：1、護士應及時處理執行醫囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫囑。2、對明顯違反診療常規的錯誤醫囑及遺漏的醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改。對可疑醫囑，必須查清確認后方可執行。3、醫囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-確認-生成-打印各種執行單和醫囑變更單-執行”處理醫囑，臨時醫囑需簽名及記錄執行時間。4、因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時（如患者拒絕執行、臨時離開醫院等），要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。5、護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病

46、人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處置，并及時報告醫生。C、口頭醫囑處理流程：1、使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時，可以使用電話醫囑，其他情況下不準使用口頭醫囑。2、流程：醫生下達口頭醫囑，接收口頭醫囑護士予以記錄，并即刻復誦醫囑內容，開醫囑醫生確認，在執行時雙人核查。下達口頭醫囑的醫生應在6小時內補開口頭醫囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫囑內容。四

47、、嚴格執行手術安全核查1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3、手術安全核查由手術醫師和麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。4、實施手術安全核查的內容及流程：（1）麻醉實施前：由手術醫師主持，三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患

48、者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：由麻醉醫師主持（無麻醉的仍由手術醫師主持核對，麻醉醫生欄內容由手術醫生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）患者離開手術室前：由手術醫師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（4）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。5

49、、 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。7、住院患者手術安全核查表歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。8、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。9、醫院醫教科、質控科、護理部等醫療質量管理部門根據各自職責，認真履行手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。五、嚴格執行手衛生規范1、加強手衛生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速

50、手消毒劑，要熟知手衛生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手術室、ICU、導管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒劑擦手：使用六步法。六、規范特殊藥物管理1、放射性藥品有防護裝置。2、病區內麻醉藥品實行“五專”：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。3、普通病區高濃度電解質為專區域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質”專用標識提醒。4、對包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5、護士按時發藥，確保服藥到口。6、發生輸液反應時，應該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體

51、和輸液器。7、發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。8、臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應的咨詢服務。七、臨床“危急值”管理1、常見“危急值”見附件二。2、檢查科室處理流程（1）重復檢測標本，有必要時需重新采樣；（2）對于首次出現危急值的病人，操作者應在發現危急值后5分鐘內與臨床科室聯系。住院病人聯系病區護士，門診病人聯系病人或申請醫師。聯系時須告訴對方檢驗結果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；（3）檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報

52、告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；（4）必要時檢查科室應保留樣本備查。3、臨床科室對于危急值處理流程（1）住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應將病人的姓名、住院號、檢查項目和結果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的護士做完記錄后，復讀給報告者，確認無誤后即刻通知到主管醫生（值班醫生）和責任護士，夜間或節假日通知值班醫生；（3）醫生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預措施或治療。護士根據醫囑積極處理并及時準確記錄；（4）如危急值與臨床情

53、況不符，重新留樣本進行復查；（5）病區接到危急值電話報告后必須在半小時內完成報告、安排好處理流程。八、患者意外事件防范管理1、新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據住院病人跌倒/墜床危險因子評估表對患者進行記評估，并記錄在護理記錄單上，總分4分為高危病人。2、責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒/墜床的宣教，并簽署預防病員跌倒/墜床告知書，床頭掛“防跌”標識。3、落實跌倒/墜床預防措施：床頭“防跌”標識；床欄、地面防滑標識等。4、跌倒/墜床處理規范：（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經系統的相應癥狀與體征。（2）醫生及時評估病人，開立相關醫囑；護士確認

54、有效醫囑并及時給予相應的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。（4）填寫護理缺陷事故報告表。九、醫療安全（不良）事件報告管理1、醫務線：（1）途徑：填寫醫療安全不良事件報告表上報醫教科和相關職能部門；（2）上報內容：醫療、醫技情況，發生的影響醫療安全的不良事件和近似差錯事件；（3）上報時間：當事科室發生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；（4）報告不良事件是為了醫院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發生。醫院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對醫療管理有促進作用將給予獎勵。2、護理線：（1）填寫“護理缺陷、事故登記表”

55、；（2）I、II類護理缺陷，科室在3天內組織討論，并將討論結果以書面的形式于下月2號前上報護理部；III類護理缺陷，頭口即刻上報護理部，科室在24小時內組織討論，并將討論結果以書面的形式盡快上交護理部。十、鼓勵患者參與醫療安全1、醫務人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關系。2、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患者對診療方案的理解和選擇。3、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創操作）前和藥物治療時。4、教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。5、向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑

56、。6、醫院設有公開意見箱、投訴電話（）及院長信箱（），患者和家屬可以通過這些渠道咨詢、投訴。第四節 醫療質量管理相關知識一、醫療質量與醫療安全相關概念質量：是一組固有特性滿足要求的程度。醫療質量：就是醫療效果，即醫療服務的優劣程度。醫療質量的理解應包括：（1）狹義醫療質量：有四個含義診斷是否正確、全面、及時；治療是否有效、及時、徹底；療程是長是短；有無因院內感染或醫療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。（2）廣義醫療質量：包括工作效率；醫療費用合理性；社會對醫院整體服務功能評價的滿意程度。它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效益以及醫療的連續性和系統性，也稱醫院服務質量。醫療安全：是指醫院在實施醫療保健過程中，患者不發生法律和法規允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。醫院質量：又稱醫院工作質量，它是醫院各種活動表現出來的綜合效果和滿足要求的優劣程度。它是以醫療工作為中心的醫學服務質量，強調醫療服務和生活服務的統一，包括診斷、治療、護理、康復、保健、預防、營養衛生、心理和生活服