1、高血壓與培哚普利東英（江蘇）藥業有限公司 高血壓基本概念1.高血壓 是 多基因、多因素疾病2.高血壓是能造成心、腦、腎、血管 損害的疾病3.高血壓是可以治療的疾病4.高血壓是需要終生治療的疾病5.高血壓的治療包括藥物治療和非藥物治療6.高血壓的藥物治療大多數需要聯合用藥高血壓定義高血壓定義 高血壓指未服藥降壓藥物的情況下，收縮壓收縮壓 140mmHg舒張壓舒張壓 90mmHg 患者過去診斷為高血壓，在服用降壓藥物的情況下，血壓雖低于140/90mmHg，亦為高血壓高血壓的癥狀高血壓的癥狀 高血壓發病緩慢，早期基本沒有癥狀，多數人是在體檢時被發現。 有時有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀 癥狀

2、的嚴重程度與血壓的高低并不一致 高血壓高血壓及其及其危害危害中風中風（缺血性（缺血性出血性出血性短暫）短暫）冠心病（心絞痛、心梗）冠心病（心絞痛、心梗）心衰心衰周圍血管病變周圍血管病變（夾層動脈瘤（夾層動脈瘤眼底動脈硬化）眼底動脈硬化）終末期腎病終末期腎病死亡率死亡率致殘率致殘率BP高血壓與中風血壓越高，腦卒中的發生越多血壓降低6mmHg，中風的發生減少34%高血壓與心力衰竭心力衰竭的危險與血壓水平有關與沒有高血壓的人相比高血壓患者心衰的危險至少高 6 倍高血壓與腎臟疾病腎臟疾病與血壓水平有關1997年，美國腎臟透析費1.5億美元，其中不少是高血壓治療不充分造成的舒張壓每降低5mmHg，終末期

3、腎臟疾病至減少25% 高血壓 目前狀況 患病率高患病率高 我國患病人口1.6億 致殘率高致殘率高 現有腦卒中患者600萬，其中75%不同程度喪失勞動力 每年150萬人新發腦卒中 死亡率高死亡率高 心、腦血管疾病死亡高血壓高血壓 “三高三高”高血壓高血壓“ 三低三低” 知曉率低 服藥(治療)率低 控制率低來源：1991年全國30省市95萬人調查來源：1991年全國30省事95萬人調查36,30%13,70%17,40%5,40%4,20%0,90%0%20%40%60%80%100%知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率城市城市農村農村降壓治療中的常見問題降壓治療中的常見問題高血壓高血壓 - -

4、患者患者 - - 誤區誤區 對高血壓的危害認識不深，不愿用藥 擔心藥物副作用，不愿用藥 降壓藥選擇受廣告影響，不根據個體情況 血壓正常就停藥，不愿意長期服用降壓藥 過分相信單一藥物治療的療效 不注意非藥物治療 不知道目標血壓，不注意療效高血壓不治療，行嗎？高血壓不治療，行嗎？答案：不行答案：不行 高血壓是當前最常見的心血管病。若不進行治高血壓是當前最常見的心血管病。若不進行治療，任其自然發展，則會明顯加快動脈粥樣硬療，任其自然發展，則會明顯加快動脈粥樣硬化進程。化進程。 研究證明，收縮壓降低研究證明，收縮壓降低10mmHg，中風的危險，中風的危險性就可減少性就可減少56%，冠心病危險性減少，冠

5、心病危險性減少37%沒有癥狀需要治療嗎？沒有癥狀需要治療嗎？答案：需要答案：需要 血壓的高度與并發癥相關，而與患者自身癥狀血壓的高度與并發癥相關，而與患者自身癥狀不一定相關。不一定相關。 即使沒有癥狀，高血壓對患者臟器的損害也是即使沒有癥狀，高血壓對患者臟器的損害也是持續存在的持續存在的 必須及時治療，且要早期治療。必須及時治療，且要早期治療。高血壓單一藥物治療，行嗎？高血壓單一藥物治療，行嗎？ 答案：大多數情況下不行答案：大多數情況下不行 高血壓的發病機制非常復雜，受到多方面的影高血壓的發病機制非常復雜，受到多方面的影響，單一用藥只能干預某一方面，只能有響，單一用藥只能干預某一方面，只能有2

6、9%的病人能將血壓控制在理想水平。的病人能將血壓控制在理想水平。 因此，對大多數患者，要達到目標血壓，都需因此，對大多數患者，要達到目標血壓，都需要聯合用藥，或服用復方降壓藥物要聯合用藥，或服用復方降壓藥物。可以隨意選用降壓藥物嗎？可以隨意選用降壓藥物嗎？答案：不可以！答案：不可以！ 用藥應根據患者病情、血壓嚴重程度、并發癥、用藥應根據患者病情、血壓嚴重程度、并發癥、合并癥等進行個體化治療。合并癥等進行個體化治療。 高血壓急癥應選用快速降壓藥高血壓急癥應選用快速降壓藥 控制血壓選用長效且效果平穩的降壓藥控制血壓選用長效且效果平穩的降壓藥 一種藥物效果不滿意需請教醫生增加劑量或聯一種藥物效果不滿

7、意需請教醫生增加劑量或聯合用藥合用藥 有并發癥時應選用對相應靶器官有保護的藥物有并發癥時應選用對相應靶器官有保護的藥物血壓降至正常范圍就可停藥嗎？血壓降至正常范圍就可停藥嗎？答案：不可以！答案：不可以！ 所有降壓藥都只有在服藥期間才有效。所有降壓藥都只有在服藥期間才有效。如果血壓正常就停藥，那么血壓或早或如果血壓正常就停藥，那么血壓或早或晚將恢復到治療前的水平。晚將恢復到治療前的水平。 降壓藥需長期服用，選擇適合的藥物，降壓藥需長期服用，選擇適合的藥物，將血壓控制在適合的范圍內，才能減少將血壓控制在適合的范圍內，才能減少對身體的危害。對身體的危害。藥物治療的一般原則藥物治療的一般原則 降壓治療

8、要達標！ 平穩降壓，長期、持續治療 從低劑量開始，逐漸增加劑量 兩種藥物的低劑量聯合使用，好于大劑量單一用藥 不可突然停藥或撤藥 藥物服用應簡便，以利于患者堅持治療降壓降壓藥物藥物 評價標準評價標準 降壓效果好，降壓要達標降壓效果好，降壓要達標 24小時平穩降壓小時平穩降壓 保護心、腦、腎等靶器官保護心、腦、腎等靶器官 降壓藥的推薦配伍高血壓合并糖尿病 ACEIACEI/受體拮抗劑 或合并腎損害 +利尿劑高血壓合并冠心病心絞痛 ACEI/ACEI/倍他阻滯劑 +長效雙氫吡啶類鈣拮抗劑高血壓合并心梗后心衰 ACEIACEI/受體拮抗劑 +利尿劑/倍他阻滯劑單純收縮期高血壓 利尿劑+鈣拮抗劑高血壓

9、合并前列腺肥大 a-阻滯劑2005年高血壓指南冠心病患者的降壓治療 穩定型心絞痛：首選ACEI或-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑； 急性冠脈綜合征：選用ACEI和-阻滯劑； 心梗后病人：用ACEI、-阻滯劑和醛固酮拮抗劑。臨床如何選擇優化的降壓方案？ 對于無心肌梗死、無心衰，長效長效CCB ACEI/ARB的組合是理想選擇，如仍控制不理想可以選擇加用利利尿劑尿劑 而對于伴心肌梗死、或心衰的高血壓患者ACEI/ARB 阻滯劑阻滯劑或或 阻滯劑阻滯劑ACEI/ARB的組合（心衰時使用利尿劑）是指南推薦，如血壓仍控制不理想可以選擇加用長效CCB非藥物治療非藥物治療 減輕體重減輕體重 飲食調整飲食調整 減少鹽

10、的攝入：每天在6克左右 多吃蔬菜水果，少吃脂肪 戒煙、控制飲酒戒煙、控制飲酒 適量運動適量運動 慢跑、太極拳等 保持積極、豁達、輕松的心境保持積極、豁達、輕松的心境 高血壓防治中幾個值得注意的問題“四個結合” 預防與治療相結合 藥物與非藥物相結合 自我保健與到醫院就醫相結合 降壓與控制各種危險因素相結合高血壓防治中幾個值得注意的問題“三個評估”1.評估是否存在其他心血管危險因素2.評估是否合并心腦腎等靶器官損害3.評估降壓治療的效益/風險比 和療效/價格比 1. 區別藥品與保健品 2. 區別主要治療與輔助用藥高血壓防治中幾個值得注意的問題“兩個區別”長期平穩降壓， 終身保護心、腦、腎高血壓防治

11、中幾個值得注意的問題“一點牢記” 結結 論論 高血壓是導致心、腦、腎臟疾病的重要危險因素高血壓是導致心、腦、腎臟疾病的重要危險因素 高血壓是多基因、多因素疾病，可以治療但不能治愈高血壓是多基因、多因素疾病，可以治療但不能治愈 單一用藥很難將血壓控制到理想水平，需要聯合用藥單一用藥很難將血壓控制到理想水平，需要聯合用藥 嚴格控制血壓至靶目標對保護心、腦、腎臟至關重要嚴格控制血壓至靶目標對保護心、腦、腎臟至關重要 一定要長久、持續、平穩地控制血壓，才能達到靶器官一定要長久、持續、平穩地控制血壓，才能達到靶器官的保護，即選擇理想降壓藥物，并堅持治療的保護，即選擇理想降壓藥物，并堅持治療 除藥物治療外

12、，健康的生活方式也非常重要除藥物治療外，健康的生活方式也非常重要 培哚普利片培哚普利片冠心病、糖尿病、卒中冠心病、糖尿病、卒中患者降壓治療首選用藥患者降壓治療首選用藥主要內容主要內容ACEIACEI在冠心病、糖尿病、卒中患者中降在冠心病、糖尿病、卒中患者中降壓治療的核心地位不可動搖壓治療的核心地位不可動搖雅施達優于其他雅施達優于其他ACEIACEI的循證研究證據的循證研究證據雅施達不同于其他雅施達不同于其他ACEIACEI的藥理學特性的藥理學特性ACEIACEI在在冠心病、糖尿病、卒中冠心病、糖尿病、卒中患者中的患者中的核心治療地位得到了權威指南的廣泛認可核心治療地位得到了權威指南的廣泛認可

13、中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南推薦：推薦： ACEi是治療高血壓合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病或慢性腎病等是治療高血壓合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病或慢性腎病等患者的首選用藥患者的首選用藥1 2007 ESC指南推薦：指南推薦： ACEi適用于高危及極高危高血壓人群適用于高危及極高危高血壓人群2 中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南推薦：推薦： ACEi是改善冠心病患者預后的藥物（是改善冠心病患者預后的藥物（類建議，類建議，A級證據級證據）3 中華醫學會中華醫學會PCI介入指南介入指南推薦：推薦： ACEi對改善對改善PCI術后患者長期預后有重

14、要意義術后患者長期預后有重要意義41. 中國高血壓防治指南（2005年修訂版）【J】.中華高血壓雜志. 2005；13s.2. Eur Heart J. 2007 ; 28(12):1462-536. 3. 中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志. 2007. 4. 經皮冠狀動脈介入治療指南2009.中華心血管病雜志2009 年1 月第37 卷第1 期穩定性冠心病患者應首選穩定性冠心病患者應首選ACEI2009年7月29日美國FDA官方聲明：未批準替米沙坦穩定性冠心病適應證替米沙坦只被批準用于不能耐受ACEI的穩定性冠心病患者FDA官方網站：/中

15、國高血壓防治指南（2005年修訂版）【J】.中華高血壓雜志. 2005；13s.結論ONTARGET并未證實替米沙坦優于雷米普利TRANSCEND 和 PRoFESS也未證實替米沙坦優于安慰劑FDA presentation. 29/07/2009所有所有ACEIACEI臨床獲益臨床獲益比較比較培哚普利片是循證結果高度一致陽性的培哚普利片是循證結果高度一致陽性的ACEI30,00030,00010,00040,00010,00020,00050,00020,0000患者數（無循證醫學證據） 福辛普利陽性結果陰性或中性結果AASKHOPE高風險患者AIRE急性心肌梗死DIABHYCAR2型糖尿病

16、DREAM患者的糖耐量水平或降低雷米普利ANBP2老年高血壓患者左心室功能不全預防左心室功能不全治療STOP2老年心力衰竭患者CAMELOT冠心病合并高血壓CONSENSUS急性心肌梗死患者依那普利TRACE心肌梗死后患者心肌梗死后患者INVEST冠心病合并高血壓冠心病合并高血壓PEACE冠心病患者冠心病患者群多普利ACCOMPLISH高危高血壓患者+CCBACCOMPLISH高危高血壓患者+HCTZ貝那普利試驗結果呈陽性：試驗結果呈陽性： 主要終點和/或者總死亡率和 /或心血管死亡率顯著降低。試驗結果呈陰性：試驗結果呈陰性： 主要終點和/或者總死亡率和/或心血管死亡率沒有顯著降低。培哚普利培

17、哚普利片片PREAMI急性心肌梗死患者ASSCOT-BPLA高血壓患者高血壓患者ADVANCE2型糖尿病型糖尿病PROGRESS卒中后患者卒中后患者EUROPA冠心病患者冠心病患者50,000例不同的ACEI循證研究結果不同 盡管作用機制相似，但不同的盡管作用機制相似，但不同的ACEIACEI循證研究的結果卻大不相同循證研究的結果卻大不相同 只有循證醫學證據充分的只有循證醫學證據充分的ACEIACEI，才能保障臨床獲益更多才能保障臨床獲益更多* ASCOT 和 HYVET 都因研究藥物組比對照組顯著降低死亡率而提前結束，主要終點未出現統計學顯著差異患者特點患者特點研究名稱研究名稱 樣本量樣本量

18、顯著降低顯著降低主要終點主要終點高血壓高血壓ASCOT119742 糖尿病糖尿病ADVANCE211140+冠心病冠心病EUROPA312218+腦卒中腦卒中后后PROGRESS46105+急性心肌梗死后急性心肌梗死后PREAMI5 1252 + 80歲以上老年高血壓歲以上老年高血壓HYVET63845 合計總人數合計總人數543021. Lancet 2005; 366:907-913. 2. Lancet 2007; 370: 829-840. 3. The Lancet 2003，362:782-788. 4. Lancet 2001; 358: 1033-1041. 5. Arch i

19、intern med 2006 27:166(6):659-66. 6. N Engl J Med 2008;358. 培哚普利片擁有最廣泛人群循證證據的培哚普利片擁有最廣泛人群循證證據的ACEI不同的ACEI循證研究結果不同全因死亡-5%-10%-15%0%-20%三大研究薈萃分析三大研究薈萃分析(N=29,463)-18%P0.004-20%P0.001風風險險比比下下降降穩定性冠心病患者穩定性冠心病患者J.J. Brugts, T. Ninomiya, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp103二型糖尿病患者二型糖尿病患者卒中患

20、者卒中患者-11%P=0.006心血管死亡非致死性心肌梗死培哚普利片顯著降低冠心病、糖尿病、卒中培哚普利片顯著降低冠心病、糖尿病、卒中患者心血管事件患者心血管事件不同的ACEI臨床獲益不同降低患者心腦血管事件培哚普利片較其他降低患者心腦血管事件培哚普利片較其他ACEIACEI更優更優不同的ACEI臨床獲益不同Snyman JR, Wessels F. Cardiovasc J Afr. 2009 Mar-Apr;20(2):127-34. *與其他ACEI類藥物相比，雅施達顯著降低主要終點事件18% (OR 0.82; 95% CI:0.770.88; P 0.0001，見圖1)。當除去涉及雅

21、施達的研究后再分析發現，主要終點事件的發生率僅降低了5% (OR 0.95; 95% CI:0.910.98; P= 0.0039，見圖2)。培哚普利片培哚普利片-5%-10%-15%0%-20%主要終點事件：心肌梗死、卒中和死亡主要終點事件：心肌梗死、卒中和死亡其他ACEI-18%P0.0001-5%P=0.0039最新最新ACEI薈萃分析薈萃分析(30項研究項研究)N=204,000 其他其他ACEI(依那普利、賴諾普利、雷米普利、喹那普利、福辛普利和卡托普利)風風險險比比下下降降6709例有過血運重建的患者一級復合終點：心血管死亡、心肌梗死、可復蘇的心臟驟停3047例未發生過心肌梗死的血

22、運重建患者ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840.培哚普利片培哚普利片是唯一經循證研究證實：是唯一經循證研究證實：顯著減少顯著減少PCIPCI術后患者的心血管死亡率、心肌梗死發生率的術后患者的心血管死亡率、心肌梗死發生率的ACEIACEI不同的ACEI臨床獲益不同安慰劑n=3340培哚普利8mg/天n=33400 01 12 23 34 45 56 67 78 8一級終點發生率（%）17.3%P=0.0350 01 12 23 34 45 56 6安慰劑n=1520培哚普利8mg/天n=1527原發性心肌梗死的發生率（%）31.7

23、%P=0.026PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006;166:659-666.l n=1 252l 65歲，急性心肌梗死后患者l 培哚普利片8 mg/日，1年左室重構：定義為左室舒張末容積（LVEDV）增加8%0 0101020203030404050506060安慰劑雅施達8mg/天46%P0.001左左室室重重構構的的發發生生率率（%）培哚普利片逆轉急性心肌梗死后患者左室重構培哚普利片逆轉急性心肌梗死后患者左室重構不同的ACEI臨床獲益不同培哚普利片培哚普利片是唯一被美國是唯一被美國FDAFDA和歐洲和歐洲EMEAEMEA同時批準穩定性冠心

24、病適應癥的同時批準穩定性冠心病適應癥的ACEIACEI貝那普利貝那普利-福辛普利福辛普利-依那普利依那普利-卡托普利卡托普利-FDA (Food and Drug Administration) ：美國食品和藥物管理局EMEA(European Medicines Agency) ：歐洲藥品管理局FDA和EMEA的官方網站培哚普利片優于其他培哚普利片優于其他ACEI的循證研究證據的循證研究證據源于其不同的藥理學特性源于其不同的藥理學特性ACEI特性第一代卡托普利水溶性第二代福辛普利、貝那普利、依那普利水溶性第三代雷米普利、培哚普利培哚普利脂溶性1.Vincent M et al. Tetrah

25、edron Lett 1982; 23:16771680. 2.Telejko E et al. Curr Med Res Opin 2007; 23:953960.不同的ACEI脂溶性不同培哚普利片是第三代培哚普利片是第三代, , 高脂溶性高脂溶性ACEIACEIExpert Review of Cardiovascular Therapy, Volume 7, Number 4, April 2009 , pp. 345-360(16)不同的ACEI組織親和力不同培哚普利片組織親和力更高培哚普利片組織親和力更高DD5010-11水溶性脂溶性組組織織親親和和力力Ceconi C et al.

26、 Eur J Pharmacol. 2007;577:1-6.* P0.001 vs. 雷米普利* P0.01 vs. 依那普利*緩激肽/血管緊張素 II比值不同的ACEI對血管緊張素轉換酶抑制強度不同培哚普利片是培哚普利片是緩激肽緩激肽/ /血管緊張素血管緊張素IIII比值最高的比值最高的ACEIACEI抑制組織中的抑制組織中的ACE血管緊張素血管緊張素II緩激肽緩激肽改善血管重構改善血管重構抗炎癥作用抗炎癥作用血管血管舒張舒張恢復纖溶平衡恢復纖溶平衡減少心血管事件減少心血管事件穩定斑塊穩定斑塊抗內皮細胞凋亡抗內皮細胞凋亡恢復內皮細胞功能恢復內皮細胞功能緩激肽緩激肽/血管緊張素血管緊張素II

27、比值升高對心血管的保護作用比值升高對心血管的保護作用Dzau V et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2002;16:149-160.8 81010121214141616181820200 01 12 23 34 4Ferrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29.* P = perindopril vs placebopg/ml血管緊張素血管緊張素IIP0.05*緩激肽緩激肽P0.05*eNOS 活性活性P0.05*(pmol/min/mg protein)正常正常 基線對照基線對照 培哚普利片培哚普利片 8 mg/天天不同的ACEI提高eNOS活性不同培哚普利片改善培哚普利片改善緩激肽緩激肽/ /血管緊張素血管緊張素IIII平平衡提高衡提高eNOSeNOS活性活性C