1、放射放射腫瘤物理腫瘤物理技術技術幾幾個熱點問題個熱點問題張紅志張紅志中國醫(yī)學科學院中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院腫瘤醫(yī)院2016 08概述概述v放射治療放射治療的健康的健康經濟學經濟學vSRS/SBRT技術技術vCutting-Edge 物理技術物理技術Cai GrauCai GrauvCai GrauCai GrauvCai GrauCai GrauCai Grau中國大陸地區(qū)放射治療基本情況中國大陸地區(qū)放射治療基本情況中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會：郞錦義 王培等，2016中國大陸地區(qū)放射治療基本情況中國大陸地區(qū)放射治療基本情況v 放射治療放射治療中心中心 1,413v

2、 放射治療醫(yī)師放射治療醫(yī)師 15,839（高級職稱（高級職稱4,824人）人）v 放射治療放射治療物理師物理師 3,292（高級職稱（高級職稱562人）人）v 放射治療放射治療技師技師 8,452（高級職稱（高級職稱260人）人） 中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會：郞錦義 王培等，2016中國大陸地區(qū)放射治療基本情況中國大陸地區(qū)放射治療基本情況v直線加速器直線加速器1,930（配備（配備 MLC 978）v60Co遠距離治療機遠距離治療機 96，刀刀 212v近距離治療機：近距離治療機：Ir源源 382，60Co源源 436vX線模擬定位機線模擬定位機 1,051，CT模擬模擬 1,353，MRI

3、 642v治療計劃系統(tǒng)治療計劃系統(tǒng) TPS 1,922v放療網絡放療網絡系統(tǒng)系統(tǒng) 974中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會：郞錦義 王培等，2016中國大陸地區(qū)放射治療基本情況中國大陸地區(qū)放射治療基本情況v病床數病床數 10,2170（含綜合醫(yī)院腫瘤科病床）（含綜合醫(yī)院腫瘤科病床）v治療治療腫瘤患者腫瘤患者 76,612人次人次/日日v年治療年治療腫瘤患者腫瘤患者 919,339人人中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會：郞錦義 王培等，2016基本評估基本評估v放射治療得到快速發(fā)展，尚不能滿足腫瘤患者的需放射治療得到快速發(fā)展，尚不能滿足腫瘤患者的需要要v我國我國2015年癌癥新發(fā)病例為年癌癥新發(fā)病例為429

4、萬萬，需接受放射治，需接受放射治療的療的患者應患者應為為214.5萬萬，實際實際接受放射治療的患者接受放射治療的患者僅僅為為91.9萬（萬（42.84%）v世界衛(wèi)生組織（世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的人人享有健康的標）提出的人人享有健康的標準是百萬人準是百萬人均均加速器擁有量為加速器擁有量為2-3臺，我國僅為臺，我國僅為1.42臺臺（1.49）v各類專業(yè)技術人員的培養(yǎng)急待加強，特別應盡快確各類專業(yè)技術人員的培養(yǎng)急待加強，特別應盡快確立放射治療物理師職業(yè)及職稱系列立放射治療物理師職業(yè)及職稱系列NPC: Disease Burden by Countries鼻咽癌：各個國家的疾病負擔鼻咽癌：各個國家

5、的疾病負擔Estimated No. for both sex, all agesNew casesDeaths Globocan 2012Top 4: China, Indonesia, Vietnam, India 64% of global burden N=33198N=20404N=13084N=7391Comparison of Outcome with RT Equipment/M 放療設施的對比放療設施的對比OutcomeNo. of EquipmentMean SDPoor1.2 1.6Median2.7 2.4Good4.9 2.8P 0.001Median No. of

6、Linac or Cobalt /M populationComparison of Outcome with Oncologists/M 放療科醫(yī)生的對比放療科醫(yī)生的對比OutcomeNo. of OncologistsMean SDPoor2.7 3.7Median5.2 4.6Good7.8 4.4P 0.001Median No. of Oncologists /M populationAdvocacy Advocacy 倡議倡議Cancer Plan by Government To ensure adequate No. of IdealLinac/Cobalt: 4.5/M po

7、pulationRadiation Oncologists: 7/M population1st Country Needing Improvement: China第一急需改進的國家：中國第一急需改進的國家：中國New cases N=33198Deaths N=20404 Equipment/MOncologists/M1.15.3Proxy RS 37%Access to RT（1.42）C.M.Charlie Ma由于健康醫(yī)療費用的上漲，需要評估新技術的效益是否值由于健康醫(yī)療費用的上漲，需要評估新技術的效益是否值得大的投入。像質子治療技術，支持的證據是有限的，激得大的投入。像質子治療技

8、術，支持的證據是有限的，激烈辯論的是，高額的投入和運行費用，與預期的效益是否烈辯論的是，高額的投入和運行費用，與預期的效益是否可以接受可以接受質子質子和和光子放光子放射治射治療肺癌療肺癌比較比較v一項一項研究發(fā)現研究發(fā)現，對于，對于/期期NSCLC，胸部質子，胸部質子放療較放療較光子光子放療更放療更有利于患者有利于患者生存，生存，能更好地保存肺癌周圍的重要臟器能更好地保存肺癌周圍的重要臟器（肺組織、心臟等）及其功能，從而（肺組織、心臟等）及其功能，從而避免避免由于由于對重對重要臟器組要臟器組織的額外照射導致的總生存（織的額外照射導致的總生存（OS）率）率降低降低v另一項研究發(fā)現，對于局部晚期另

9、一項研究發(fā)現，對于局部晚期NSCLC患者，調患者，調強放療與強放療與三維質子治療（三維質子治療（3DPT）在前瞻性隨機對照試驗中，療效無）在前瞻性隨機對照試驗中，療效無顯著顯著差異差異v點評點評 ASCO2016Further Research總之，關于質子治療經濟學評估的基本問題是，缺乏總之，關于質子治療經濟學評估的基本問題是，缺乏有關代價有關代價-效益的有效數據。效益的有效數據。 雖然一些隨機試驗給出了，雖然一些隨機試驗給出了，相對于效益的較堅實的臨床證據，相對于效益的較堅實的臨床證據， 對于像質子治療這對于像質子治療這一新技術，由于方法學和倫理學問題，很少能作為高一新技術，由于方法學和倫

10、理學問題，很少能作為高級別證據而為廣泛認可級別證據而為廣泛認可Further Research缺少缺少1類證據類證據 的情況，研究會有些不確定性。考慮可的情況，研究會有些不確定性。考慮可利用的一些代價和治療結果的參數，有助于解決這一利用的一些代價和治療結果的參數，有助于解決這一問題。根據現有的指南，僅有幾項研究就試圖對質子問題。根據現有的指南，僅有幾項研究就試圖對質子治療，得到全面的代價治療，得到全面的代價-效益的評估，可能圍繞同一問效益的評估，可能圍繞同一問題，會有不同的結果題，會有不同的結果Further ResearchThe centers will be encouraged to

11、produce the necessary clinical data核心是促進獲得必要的臨床數據核心是促進獲得必要的臨床數據放射治療技術和治療模式的發(fā)展放射治療技術和治療模式的發(fā)展v3DCRT/IMRT已逐漸成為放射治療的常規(guī)技術已逐漸成為放射治療的常規(guī)技術v先進的先進的IGRT，ART技術開始為越來越多的放射治療技術開始為越來越多的放射治療中心所應用中心所應用v物理技術的發(fā)展，可降低正常組織的劑量，提供了物理技術的發(fā)展，可降低正常組織的劑量，提供了改變治療模式的基礎，改變治療模式的基礎，SRT和和SBRT治療模式治療模式（hypofractionated）將會有較大的發(fā)展）將會有較大的發(fā)展

12、新的照射技術對治療模式的挑戰(zhàn)新的照射技術對治療模式的挑戰(zhàn)v常規(guī)治療模式始于二十世紀三十年代：一周常規(guī)治療模式始于二十世紀三十年代：一周照射五次，每次照射照射五次，每次照射1.82.0Gy，持續(xù)治療，持續(xù)治療67周，總劑量周，總劑量6070Gy。基于早期治療基于早期治療設備，采用常規(guī)照射技術設備，采用常規(guī)照射技術v采用新的照射技術采用新的照射技術，可以減小正常組織的劑可以減小正常組織的劑量，對某些部位和期別的病變，可采用高分量，對某些部位和期別的病變，可采用高分次劑量和總劑量，并且縮短總治療時間的治次劑量和總劑量，并且縮短總治療時間的治療模式療模式分次治療的生物學基礎分次治療的生物學基礎細胞生存

13、曲線 常規(guī)分次治療模式的困惑？常規(guī)分次治療模式的困惑？ If the story stopped here, we would conclude that CFRT is always better and not explore SBRT type dose fractionation schemes The 4Rs realistically also work against ideal therapeutic outcome. In other words, tumors can repair and repopulate as well during the course of pr

14、otracted CFRT resulting in local tumor progression. Also normal tissues may become more sensitive during a protracted course of radiation, leading to more toxicity. So why do we fractionate?.The real reason we use CFRT is in fact because of the normal tissues, not the tumor. R. Timmerman Meyer JL(ed

15、):IMRT,IGRT,SBRT-Advances in the Treatment Planning and Deliverry of Radiotherapy分次治療模式的改變分次治療模式的改變v增加腫瘤的總劑量和分次劑量；增加腫瘤的總劑量和分次劑量；v減少正常組織特別是敏感器官的總劑量和分減少正常組織特別是敏感器官的總劑量和分次劑量；次劑量；v縮短總治療時間和減少分次次數縮短總治療時間和減少分次次數 Anders Brahme(Acta Oncol. Vol. 39, pp 579-595, 2000)立體定向放射手術立體定向放射手術(SRS)和放射治療和放射治療(SRT)v腫瘤低分次劑

16、量治療模式，始于二十世紀七腫瘤低分次劑量治療模式，始于二十世紀七十和八十年代，主要治療顱內病變十和八十年代，主要治療顱內病變v應用這一技術治療體部病變應用這一技術治療體部病變(SBRT)，始于二，始于二十世紀九十年代初：瑞典，日本，美國，十世紀九十年代初：瑞典，日本，美國，中中國國v國內開展這一技術起步較早，病例數不少，國內開展這一技術起步較早，病例數不少，學術影響學術影響甚小甚小，應予反思，應予反思Moving Away from 2 Gy大分次劑量的放射生物學優(yōu)勢大分次劑量的放射生物學優(yōu)勢v更有效殺傷腫瘤干細胞更有效殺傷腫瘤干細胞v更有效損傷腫瘤血管的內皮細胞，影響腫瘤更有效損傷腫瘤血管的

17、內皮細胞，影響腫瘤微環(huán)境微環(huán)境v誘發(fā)非靶點放射動力學效應誘發(fā)非靶點放射動力學效應 旁觀者效應（旁觀者效應（by-stander effect）v誘發(fā)宿主免疫效應誘發(fā)宿主免疫效應 輻射遠位效應（輻射遠位效應（abscopal effect）P. HoskinP. HoskinP. HoskinP. HoskinR. TimmermanSBRT主要試驗正常器官的約束劑量主要試驗正常器官的約束劑量SBRT的技術特點的技術特點vSBRT治療容易確定范圍，最大直徑治療容易確定范圍，最大直徑5cm的病變，的病變，如肺，肝及脊柱等處（有治療如肺，肝及脊柱等處（有治療 7cm病變報導）病變報導）v照射技術主要

18、為弧形，或照射技術主要為弧形，或5-9共面及非共面固定共面及非共面固定MLC野野v照射野方向為：短的照射路徑；避開敏感器官；考照射野方向為：短的照射路徑；避開敏感器官；考慮設備的限制慮設備的限制v通常以低值等劑量曲線（如通常以低值等劑量曲線（如80%）為處方劑量）為處方劑量AAPM TG101（2010）實施實施SBRT技術要點技術要點vSBRT(SART)技術的發(fā)展和成就，會逐漸成技術的發(fā)展和成就，會逐漸成為放射治療的主要技術之一為放射治療的主要技術之一 v適應這一技術發(fā)展的放射生物學研究，時間適應這一技術發(fā)展的放射生物學研究，時間-劑量劑量-分次模型，分次模型，TCP，NTCPv多模態(tài)的圖像引導技術，是臨床開展多模態(tài)的圖像引導技術，是臨床開展SBRT的基礎的基礎v必須樹立全面的質量和安全觀念必須樹立全面的質量和安全觀念Better Physics with Better Survival?v我們已幾乎達到了精準的物理（好的治療計劃和質控）我們已幾乎達到了精準的物理（好的治療計劃和質控）v患者的副作用已快速減少，生存質量有所提升患者的副作用已快速減少，生存質量有所提升v但精準醫(yī)學（醫(yī)生的部分）仍然非常需要加強，原因是沒有但精準醫(yī)學（醫(yī)生的部分）仍然非常需要加強，原因是沒有數據能