1、病病 歷歷 書書 寫寫 要要 點點 解解 析析 一、主訴一、主訴1.書寫格式：(1)癥狀、體征+持續時間； (2)“診斷”+時間：用于腫瘤、經檢 查明確而無明顯癥狀或體征者； 舉例：“白血病1年，入院第四次化療” “發現血糖升高1周”2.字數要求：不超過20個字3.內容：能導出第一診斷二、現病史二、現病史1.現病史描寫內容要與主訴一致2.內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化 情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠 和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關 的陽性或陰性資料等。3.與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾 病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。三、既往史三、既往史l

2、內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。四、體格檢查四、體格檢查1.與主訴、現病史相關的查體項目要重點描述，且 與鑒別診斷有關的應充分記錄。2.記錄準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心音可”。五、初步診斷五、初步診斷1.病名要規范，書寫要標準。2.如初步診斷為多項時，應當主次分明。3.對待查病例應列出可能性較大的診斷，原則上寫 疾病，不寫“心源性”、“腎源性”等。 如“發熱原因待查：(1)肺結核；(2)肺癌”4.住院過程中應及時補充診斷。六、再入院或多次入院記錄六、再入院或多次入院記錄1.再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再 次

3、或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。2.現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診 療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。七、七、2424小時內入出院、入院死亡記錄小時內入出院、入院死亡記錄1.24小時內入出院記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、 職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷 、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名 等。2.24小時內入院死亡記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡 、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師 簽名等。3.是否需要寫首次病程記錄：入院超過8小時者需完成。4.是否需要寫上

4、級醫師查房記錄：入院超過上級醫師應查房 時間需完成。八、擬診討論八、擬診討論(1)(1)1.診斷依據：應分條歸納，簡明扼要提出。2、鑒別診斷： (1)診斷明確的C、D型病例，可參考以下： 舉例1：對于腦出血的患者，進行了CT等檢查，明確了腦出血，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內容。 舉例2：反復住院的2型糖尿病患者，本次考慮并發糖尿病腎病，應與高血壓腎病、慢性腎炎鑒別。 舉例3：明確為外傷所致骨折，可對治療中的難點進行分析討論。八、擬診討論八、擬診討論(2)(2)(2)診斷未明確的C、D型病例： 分析擬診疾病的特點九、病例分型九、病

5、例分型1.寧愿重，不愿輕。2.同時患幾種疾病，且互有關聯著，雖目前病情尚穩定，需 下C型。如同時患有“2型糖尿病”、“冠心病 穩定性心 絞痛”、“糖尿病腎病”。3.腫瘤病人如病情穩定，可下A型。長期規范血透病人？4.修改分型只在病志中記錄。十、診療計劃十、診療計劃1.提出具體的檢查及治療措施安排。2.目前幾乎所有病人都缺專科護理常規、護理級別、 飲食等。3.不能寫“請上級醫師指導”。十一、日常病程記錄十一、日常病程記錄(1)(1)1.間隔時間依據患者的病情而定。2.內容：(1)患者一般狀態；(2)病情變化：尤其是新的癥狀體征的出現并分析原 因；對原診斷的修改或新診斷的確定并記錄其診 斷依據。(

6、3)重要的輔助檢查結果及臨床意義：一定要進行結 果分析，并記錄針對檢查結果所采取的的相應 處理措施。十一、日常病程記錄十一、日常病程記錄(2)(2)(4)采取的診療措施及效果：對重要醫囑的更改及其理由；會診意見及執行情況；尤其是抗生素的使用：要寫抗生素的名稱、具體 使用方法，并且調換、停用均要有記錄。強調標 本送檢。必要時請臨床藥學會診。(5)關于復制黏貼、記流水賬、書寫“今日查房”等 問題十二、上級醫師查房記錄十二、上級醫師查房記錄(1)(1)1.記錄時間2.內容：包括查房醫師的姓名、專業技術職務，補 充的病史和體征，對患者病情、診斷、鑒別診斷、 當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的

7、記錄。(1)二級醫師*主任醫師(2)二級醫師親自主管并書寫病歷，應有責任主治醫 師或副主任醫師職稱以上者的查房記錄，執行三 級醫師查房制度。不能由同一人兼二、三級醫師。十二、上級醫師查房記錄十二、上級醫師查房記錄(2)(2)(3)查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細記錄， 避免使用“同意目前處理”等。(4)三級醫師查房應有教學意識內容查房，應能體現 出當前國內外醫學發展的新水平。(5)關于二、三級醫師查房內容有可能相同的問題。(6)同一病志中不能有多個醫師查房。十二、上級醫師查房記錄十二、上級醫師查房記錄(3)(3)2010年7月20日9:00 科主任查房記錄 李*科主任聽取病情匯報，閱病歷，

8、詢問并查看病人后：1.補充病史及體征。2.陳述或核實入院診斷。3.補充并闡明確定診斷。4.陳述診斷依據及鑒別診斷。5.提出診療計劃和具體醫囑。6.需特殊觀察內容及注意事項。7.對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例應協助解決有關問題。8.評估及預后。9.應有教學意識內容查房。10.應能體現出當前國內外醫學發展的新水平。 查房上級醫師/住院醫師 十三、介入治療病痣十三、介入治療病痣1.介入治療按手術病人管理。2.如果僅為造影可不寫手術記錄，僅寫有創操作記 錄。3.關于急診手術：楣欄“主任醫師查房+術前小 結”？十四、疑難病例討論記錄十四、疑難病例討論記錄1.按要求組織病例討論，包括長時間住院患者、

9、組 織合理性會診。2.內容包括討論時間、地點、主持人、參加人員姓 名及專業技術職務、病例報告人姓名、簡要病歷、 具體討論意見及主持人總結意見等。3.要記錄每位發言人的具體發言內容。4.對討論記錄在病志中進行總結性記錄。十五、死亡病例討論記錄十五、死亡病例討論記錄1.按要求組織病例討論。2.內容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專 業技術職務、病例報告人姓名、簡要病歷、具體 討論意見及主持人總結意見等。3.要記錄每位發言人的具體發言內容，重點討論診 斷意見、搶救措施意見、死亡原因分析、經驗教 訓及本病國內外診治進展等。十六、死亡記錄十六、死亡記錄1.每份死亡病歷必有死亡時心電圖，死亡時間以心

10、電圖上時間為準，各種記錄單時間必須統一。2.內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院 診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經 過）、死亡原因（致患者死亡的直接原因）、死 亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。3.心肺復蘇搶救按2010年美國心臟協會心肺復蘇及 心血管急救指南進行及記錄。十七、轉科記錄十七、轉科記錄(1)(1)1.轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫 完成（緊急情況除外）。2.轉科記錄內容包括入院日期、轉出日期，轉出、 轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診 斷、轉科目的及注意事項、醫師簽名等。(1)目前診斷：骨科轉呼吸內

11、科，第一診斷為呼吸內 科疾病。(2)轉科后尚需繼續進行的本科治療也應詳細交代。十七、轉科記錄十七、轉科記錄(2)(2)1.轉入記錄由轉入科室醫師在患者轉入后24小時內 完成。2.轉入記錄內容包括入院日期、轉入日期，轉出、 轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診 斷、轉入診療計劃、醫師簽名等。(1)重點放在轉入所屬專科的病史和體查上，并制定 轉入后的具體診療計劃。不能簡單抄襲轉出記錄。十七、轉科記錄十七、轉科記錄(3)(3)(2)轉入記錄另立專頁，相當于入院記錄。(3)轉入當天應有病志，相當于首次病志，緊接在轉 出記錄后書寫。(4)轉入病例根據病情

12、書寫查房記錄。(5)轉入后連寫3天病志。十八、搶救記錄十八、搶救記錄1.有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補 記，并加以注明。楣欄要標清。2.內容包括病情變化情況、搶救時間及具體措施、 參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記 錄搶救時間應當具體到分鐘。3.搶救醫囑與搶救記錄要一致。4.要分析病情變化的原因。5.必要時第二天上級醫師查房。十九、危急值記錄十九、危急值記錄1.按要求記錄。2.內容：分析原因、具體措施。3.必要時第二天上級醫師查房。二十、有創診療操作記錄二十、有創診療操作記錄1.應當在操作完成后即刻書寫。2.內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果 及患者一般情況，記錄過

13、程是否順利、有無不良 反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫 師簽名。楣欄要標清。二十一、會診記錄二十一、會診記錄1.申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、 申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。2.會診意見記錄內容包括會診意見（可能的診斷、 下一步具體的診療措施、預后等）、會診醫師所 在的科別或醫療機構名稱、會診時間及會診醫師 簽名等。3.申請會診醫師應在病程記錄中記錄申請會診理 由，會診意見執行情況。二十二、輸血記錄二十二、輸血記錄1.輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血 種類、輸血量、有無輸血反應。2.在接下來的病志中要記載輸血后效果。二十三、住院病案首頁二十三、住院

14、病案首頁(1)(1)1.病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心 的部分，要求填寫準確、完整、規范。2.出院診斷中主要診斷問題(1)總則：選擇對身體健康危害最大，花費醫療精力 最多，住院時間最長的診斷。(2)如治療結束仍未能確診，可以癥狀、體征或異常 檢查結果作為主要診斷。如發熱等。 二十三、住院病案首頁二十三、住院病案首頁(2)(2)(3)對于復雜診斷，選擇疾病發展的某個階段為主要 診斷，但不選疾病的終末情況如呼吸循環衰竭作 為主要診斷。例1：冠心病 急性前壁心梗 Killip 2期 主要診斷選澤：急性前壁心梗例2：妊娠39周 臍帶繞頸 主要診斷選澤：臍帶繞頸二十三、住院病案首頁二十三、住院病案首頁( (3 3) )3.實施臨床路徑管理的填寫：首頁背面倒數第三行 1未進入 2變異退出 3完成二十四、門診病歷二十四、門診病歷1.初診格式 *科 年 月 日 主訴： 現病史： 既往史、個人史、家族史等（簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史） 體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征） 輔助檢查結果： 初步診斷： 處理與建議： 簽名二十四、門診病歷二十四、門