1、肝硬化腹水處理 腹水是肝硬化的一個主要并發(fā)癥，隨訪超過10年的病人中50發(fā)生。 腹水的出現(xiàn)在肝硬化自然史中是一個重要的里程碑，因?yàn)槠錁?biāo)示著2年間有50的死亡率，意味著需要考慮肝移植。一、概述 以腹水為表現(xiàn)的病人大部分（75）有潛在的肝硬化 其余的可能是 惡性腫瘤（10%） 心衰（3%） 結(jié)核（2%） 胰腺炎（1） 和其它少見原因。 普通人群中約4%有肝功能異常或肝病，患三種最常見的慢性肝病（非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一的病人約10-20在10-20年間會發(fā)展成肝硬化。 隨著脂肪肝發(fā)生率的上升，在今后的數(shù)年間肝病的負(fù)擔(dān)會大幅增加并且不可避免要伴隨著肝硬化并發(fā)癥增加。 二、幾個定義

2、 簡單的（無并發(fā)癥的）腹水 指沒有被感染的腹水，其與肝腎綜合征的出現(xiàn)無關(guān)。腹水分級如下： 1級（少量）：腹水為超聲檢查所檢測到。 2級（中量）：腹水可引起中度對稱性的腹部膨脹。 3級（大量）：腹水可引起明顯的腹脹。定義 難治性腹水 藥物治療不能消除腹水或無法滿意阻止早期復(fù)發(fā)（指治療性腹水穿刺后）。這包括兩個不同的亞群。 利尿劑抵抗性腹水限鹽飲食和增加利尿治療（安體舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，飲食中每日鹽少于90mmol/d即5.2g鹽）腹水仍難以控制。 利尿劑難治性腹水由于利尿?qū)е虏l(fā)癥使得有效的利尿劑的量無法應(yīng)用。 三、腹水形成的病機(jī) 兩個關(guān)鍵因素涉及到腹水形成的病機(jī) 鈉

3、水的潴留和門脈（肝竇）高壓。 1.門脈（肝竇）高壓 門脈高壓增加了肝竇的靜水壓并促使液體滲透入腹腔。門脈高壓是硬化肝內(nèi)結(jié)構(gòu)性變化及內(nèi)臟血流增加的結(jié)果。 腹水形成的病機(jī) 2.鈉水潴留 在腎功能不全和鈉水潴留發(fā)生機(jī)制的至關(guān)重要的其中一個關(guān)鍵事件是全身血管舒張的出現(xiàn)，這導(dǎo)致有效動脈血流量的降低和低動力循環(huán)。 機(jī)制還不清楚，不過可能涉及到血管一氧化氮、前列環(huán)素合成的降低以及血漿中胰高糖素、P物質(zhì)濃度或者降鈣基因相關(guān)鈦的變化。 四、腹水診斷 初始檢查 腹水潛在的原因通常可從病史和體檢中得到明確。 排除腹水的其它原因也很重要。不應(yīng)該假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。診斷 對住院病人必需的檢查包括診斷性腹水穿刺

4、以檢測腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)和培養(yǎng)以及腹水淀粉酶。 在臨床懷疑有潛在惡性腫瘤時，腹水細(xì)胞學(xué)檢查也應(yīng)該進(jìn)行。 其它檢查還應(yīng)該包括腹部超聲掃描以評估肝表面、胰腺、淋巴結(jié)以及脾腫大的存在，這可能標(biāo)示著有門脈高壓。血液檢測也應(yīng)進(jìn)行以檢查尿素氮和電解質(zhì)、肝功、凝血酶原時間和全血細(xì)胞計數(shù)。診斷 腹穿 為診斷目的，抽10-20ml的腹水將腹水接種入兩個血培養(yǎng)瓶，腹穿并發(fā)癥出現(xiàn)于達(dá)1的病人（腹部血腫），不過嚴(yán)重的或有生命危險的很少有。更為嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔罕見（1/1000）。 注意征得病人同意進(jìn)行診斷或治療性腹穿 診斷 腹水檢查 患者需要篩查有無出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），

5、約15有肝硬化和腹水的住院患者會出現(xiàn)SBP。 在沒有已知的內(nèi)臟穿孔或腹內(nèi)器官炎癥情況下，腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)250/mm3（0.25 109/L）對SBP有診斷意義。肝硬化腹水中紅細(xì)胞通常是1000細(xì)胞/mm3 ，血性腹水的肝硬化中約30有潛在的肝細(xì)胞癌。 腹水分為漏出液和滲出液兩種，其腹水蛋白濃度分別是25g/L和25g/L。 細(xì)分的目的是幫助鑒別腹水原因，因此，才有“經(jīng)典的惡性腫瘤引起滲出性腹水而肝硬化則為漏出性腹水”之說。不過在臨床實(shí)踐中有很多的誤解。如通常假定心源性腹水為漏出液而這其實(shí)非常少見，在達(dá)30的沒有并發(fā)癥的肝硬化病人中腹水蛋白25g/L，有肝硬化和結(jié)核腹水的病人也可能腹水蛋白很

6、低。 診斷 診斷 血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分類時有更高的優(yōu)越性，準(zhǔn)確率達(dá)97% 計算方式如下： SA-AG =血清白蛋白濃度腹水白蛋白濃度血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）診斷 腹水細(xì)胞學(xué) 只有7的腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性，不過在惡性腹水的診斷中細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率達(dá)60-90，尤其是應(yīng)用腹水濃縮技術(shù)時。 五、治療 1.臥床休息 在肝硬化和腹水的病人，直立位時腎素血管緊張素醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過率及鈉外排減少，對利尿劑反應(yīng)降低。這種效應(yīng)在適度的活動時更為明顯。強(qiáng)烈提示患者在臥床休息時應(yīng)該用利尿劑進(jìn)行治療。 因?yàn)榕P床休息可能引起肌肉萎縮及其它并發(fā)癥并延長住院時間，一般不推薦用

7、于對沒有并發(fā)癥的腹水病人進(jìn)行處理。 治療 2.飲食限鹽 單用飲食限鹽在10病人可以產(chǎn)生鈉的負(fù)平衡。限制鈉可以減少利尿劑的用量，加快腹水吸收并減少住院時間。以前飲食中鹽量常限制到22或50mmol/d。這樣的飲食可能會引起蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良或相似的結(jié)果，不再推薦使用。 應(yīng)該飲食中的鹽每天限制到 90mmol（5.2g） 治療 某些藥物含鈉較高。 靜脈輸注抗生素每克通常含2.13.6 mmol鈉，而每200ml（400mg）環(huán)丙沙星含30mmol鈉。 雖然一般來說腹水病人避免輸注含鹽液體，但也有例外，如出現(xiàn)肝腎綜合征或伴有嚴(yán)重低鈉血癥的腎功能障礙，這時就有予以晶體或膠體擴(kuò)容的適應(yīng)癥。對于出現(xiàn)肝腎綜合征

8、的病人，推薦輸注生理鹽水。 治療 3.限水的作用 還沒有有關(guān)限水對腹水消退益、害的研究。 多數(shù)專家同意對于無并發(fā)癥腹水患者限水沒有作用。 不過，在許多中心限水對于有腹水和低鈉血癥的病人已成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐。 治療 對有腹水和低鈉血癥的患者的最佳處理也確實(shí)存在爭議，目前尚不知道最佳路徑。大多數(shù)肝病專家用嚴(yán)格的限水來治療這些患者。 嚴(yán)格的限水可能是不合理的，有可能會加重有效的中心性低血容量的嚴(yán)重度,而這將會促使非滲透性的ADH的分泌。這可能會導(dǎo)致循環(huán)中ADH的進(jìn)一步增加，以及腎功能的進(jìn)一步下降。治療 4.利尿劑 自20世紀(jì)40年代利尿劑首先可用時就一直是腹水治療的主要用藥。 治療 螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯是

9、醛固酮拮抗劑，主要作用于遠(yuǎn)端小管增加尿鈉排泄和保鉀。 螺內(nèi)酯是肝硬化腹水初始治療的首選藥物。初始每天100mg的量可能需要逐步增加到400mg以達(dá)到適當(dāng)?shù)哪蛞号赔c。 在應(yīng)用螺內(nèi)酯治療開始和出現(xiàn)尿鈉排泄之間會有3-5天的延遲。對照研究發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯較絆利尿劑如速尿能取得更好的排鈉和利尿效果。治療 螺內(nèi)酯在肝硬化中大部分常見的副作用與其抗雄激素活性有關(guān)，如男性性欲降低，陽萎和男性乳腺發(fā)育，而在女性則為月經(jīng)紊亂（雖然大多數(shù)有腹水的女性不來月經(jīng)）。 高鉀血癥常是腹水治療中用螺內(nèi)酯的一個重要并發(fā)癥 治療 速尿（呋塞米） 速尿是絆利尿劑，在正常情況下可引起明顯的排鈉和利尿作用。一般用做螺內(nèi)酯治療時的輔助因?yàn)槠?/p>

10、單獨(dú)用于肝硬化時效能較低。 速尿的初始劑量是40mg/d，一般每2-3天增加直到不超過160 mg/d的劑量。 大劑量的速尿會引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，應(yīng)該慎重使用。同時應(yīng)用螺內(nèi)酯和速尿會增加排鈉效果。 治療 利尿劑治療病人低鈉血癥的處理 血鈉126mmol/L 對于血鈉126mmol/L的腹水患者，不應(yīng)該限水。如果在利尿治療期間腎功能沒有損害或者沒有明顯損害利尿劑可以繼續(xù)安全使用 治療 血鈉125 mmol/L 國際上的意見是繼續(xù)使用利尿劑，但所有的專家推薦如果血鈉120 mmol/L，停用利尿劑。 如果血肌酐明顯增加或血肌酐150 mmol/L，推薦進(jìn)行擴(kuò)容。 利尿劑使用小結(jié) 腹水

11、的一線治療是螺內(nèi)酯單獨(dú)應(yīng)用，從100mg/d到400mg/d。 如果沒有消退腹水，可增加速尿一直到160mg/d，不過要注意生化和臨床監(jiān)測。 治療 5.治療性腹水穿刺 大量或難治性腹水病人的處理通常開始時予以重復(fù)的大量放腹水。幾個對照臨床研究顯示大量放腹水并補(bǔ)充膠體是快速、安全有效的 治療 研究顯示連續(xù)大量腹穿（4-6l/d）并輸注白蛋白（每1升腹水8g）與利尿治療相比更為有效，并發(fā)癥少且住院時間縮短。 如果腹穿后進(jìn)行擴(kuò)容，全腹腔穿刺放腹水一般來說較重復(fù)腹穿更為安全。不進(jìn)行有效的擴(kuò)容會導(dǎo)致腹穿后循環(huán)功能障礙、腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。 腹穿后，如果不再進(jìn)行利尿治療，大部分（93%）腹水會重現(xiàn)，不

12、過用螺內(nèi)酯治療的患者只有18腹水重現(xiàn) 治療 腹穿后血液動力學(xué)變化 全腹腔穿刺放腹水可以產(chǎn)生明顯的血液動力學(xué)效應(yīng)。人們曾經(jīng)錯誤地認(rèn)為大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（10L）會導(dǎo)致循環(huán)的衰竭。 大劑量腹穿（2-4小時平均10L）會引起腹內(nèi)和下腔靜脈壓力的明顯降低，導(dǎo)致右心房壓的降低和心輸出量的增加。這些血液動力學(xué)變化在3個小時達(dá)高峰。在沒有補(bǔ)充膠體時，6小時肺毛細(xì)血管楔壓降低并會繼續(xù)下降。平均來說，血壓下降08mmHg。 治療 腹穿后血漿擴(kuò)容 有研究評估了12例患者單次5L的全腹腔穿刺放腹水后的血液動力學(xué)和神經(jīng)激素反應(yīng)，結(jié)論是在這些患者不應(yīng)用白蛋白是安全的。 不過，許多專家對于將這樣一個建議建立在一個

13、小樣本非隨機(jī)化研究之上持保留意見。 治療 推薦如果抽放腹水少于5L要用合成血漿擴(kuò)容劑， 無論何時抽放腹水5L都要用血漿進(jìn)行擴(kuò)容。 有研究對有張力性腹水的患者連續(xù)腹穿用或不用白蛋白補(bǔ)充進(jìn)行了評估。不用白蛋白的患者腎功能損害率明顯高、血鈉水平明顯下降而且腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活明顯。 治療 是否要用白蛋白或人造血漿擴(kuò)容劑來進(jìn)行擴(kuò)容仍然有所爭議 個別的分析（但樣本相對較小且under powered隨機(jī)化對照試驗(yàn)）對右旋糖酐70或佳樂施與白蛋白進(jìn)行了比較，提示在預(yù)防低鈉血癥和腎功能損害中，這些血漿擴(kuò)容劑在臨床上是有效的。 治療 不過，應(yīng)用人工血漿擴(kuò)容劑可能引起明顯強(qiáng)烈的腎素血管緊張素醛固酮系

14、統(tǒng)的激活。 也提示白蛋白在擴(kuò)容上要比佳樂施或右旋糖酐優(yōu)越。 腹腔穿刺放腹水小結(jié) 治療性腹穿是大量腹水或難治性腹水的一線治療方法。 無并發(fā)癥腹水5L的腹穿要繼以合成血漿擴(kuò)容劑進(jìn)行血漿擴(kuò)容，不需要用白蛋白進(jìn)行擴(kuò)容 大量放腹水要一次（in a single session）完成并要于完成后就進(jìn)行擴(kuò)容，大多每放腹水1L用8g白蛋白（即3L腹水用100ml20的白蛋白）。 治療 6.TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)） 門脈壓力升高是腹水病機(jī)的一個重要因素，毫無疑問TIPS是最有效的治療方法。 TIPS后肝性腦病出現(xiàn)于大約25的病人，年齡超過60歲患者風(fēng)險相對高。 在進(jìn)展期的Child-Pugh C級患者

15、TIPS的效果較不好。 對于需要頻繁放腹水（一般來說每月超過3次）的患者應(yīng)該考慮TIPS做為一種治療選擇 治療 7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是在臨近沒有感染源情況下腹水出現(xiàn)單一細(xì)菌的感染。SBP是肝硬化腹水患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。SBP在住院肝硬化腹水患者中發(fā)生率在10到30之間。 治療 SBP患者常沒有癥狀。不過，有相當(dāng)大一部分會有某些癥狀如發(fā)熱，輕微腹痛，嘔吐或意識障礙。在患者出現(xiàn)肝性腦病，腎功能損害或周圍血白細(xì)胞升高而沒有任何明顯促發(fā)因素時也應(yīng)該考慮診斷。診斷性腹穿是必須的。 當(dāng)腹水嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)250個/mm3（0.25109/l）而沒有腹內(nèi)和外科可治療的敗血

16、癥來源時，SBP的診斷可以確立。 治療 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）治療 （1）抗生素 在SBP患者分離出的最常見的微生物包括大腸埃希桿菌、革蘭(氏)陽性球菌（主要是鏈球菌）和腸球菌。這些微生物占全部SBP患者的大約70。治療 頭孢噻肟是在SBP患者中研究得最廣泛，覆蓋了自腹水分離的菌叢的95，在治療期間在腹水有高的濃度。用頭孢噻肟治療5天與10天一樣有效，低劑量（2g，2/d）在效力上與高劑量（2g，4/d）相似。 其它頭孢菌素類，如頭孢三嗪，頭孢他定和阿莫西林克拉維酸在消退SBP方面與頭孢噻肟同樣有效。在“正常”（無癥狀）伴有腸鳴音的患者，SBP可用口服抗生素治療。在這些情況下，口服環(huán)丙沙

17、星（750mg，2/d）或阿莫西林克拉維酸(1000/200 mg阿莫西林/克拉維酸，3/d)都是合理的（取決于腎功能） 治療 （2） SBP的白蛋白輸注 腎功能損害會出現(xiàn)于30的SBP患者，是SBP死亡最強(qiáng)烈的預(yù)測指標(biāo) 最近的一項(xiàng)研究提示頭孢噻肟加白蛋白可以改善生存率并將腎功能損害發(fā)生率降低到10 如果患者血肌酐升高或正在升高，支持在前六個小時輸用1.5g白蛋白/kg，繼之在第三天用1g/kg 治療 （3） SBP的全腹腔穿刺放腹水還沒有有關(guān)SBP處理中全腹腔穿刺放腹水作用的資料 治療 （4） SBP預(yù)防 對于曾患過SBP的患者，一年的累積復(fù)發(fā)率大約為70。患SBP后一年的生存率為30-50

18、，二年降到25-30。所以，從SBP恢復(fù)的患者應(yīng)該經(jīng)常被作為肝移植潛在的候選者。 對于曾患過（一次）SBP的患者，口服氟哌酸 (400 mg/d)可將SBP復(fù)發(fā)的概率從68降到20，而由于Gram 陰性桿菌引起的SBP的概率則從60降到3。治療 有報告說長期用喹諾酮預(yù)防的肝硬化患者更容易出現(xiàn)Gram陽性細(xì)菌感染（79），包括耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌,，而沒有預(yù)防的患者則以Gram陰性感染為主（67%）。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP） 治療小結(jié) 對于腹水嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)250個細(xì)胞/mm3的患者，應(yīng)該開始按經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗生素治療 第三代頭孢如頭孢噻肟在SBP治療中研究得最廣泛，并且已顯示有效有S

19、BP和出現(xiàn)腎功能損害體征的患者在頭六個小時要予以白蛋白1.5g/kg，繼之在第三天予以1g/kg。 六、結(jié)論 腹水的出現(xiàn)在肝硬化自然史中是一個重要的里程碑。 對腹水進(jìn)行適當(dāng)處理非常重要，不僅因?yàn)榭梢蕴岣吒斡不颊叩纳钯|(zhì)量，而且也可以預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥如SBP。不過腹水的治療并沒能顯著改善生存率。 腹水的出現(xiàn)應(yīng)被考慮為移植的適應(yīng)癥。肝移植是腹水及其并發(fā)癥的最根本的治療方法。定義 難治性腹水 藥物治療不能消除腹水或無法滿意阻止早期復(fù)發(fā)（指治療性腹水穿刺后）。這包括兩個不同的亞群。 利尿劑抵抗性腹水限鹽飲食和增加利尿治療（安體舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，飲食中每日鹽少于90mmol/d即5.2g鹽）腹水仍難以控制。 利尿劑難治性腹水由于利尿?qū)е虏l(fā)癥使得有效的利尿劑的量無法應(yīng)用。 三、腹水形成的病機(jī) 兩個關(guān)鍵因素涉及到腹水形成的病機(jī) 鈉水的潴留和門脈（肝竇）高壓。 1.門脈（肝竇）高壓 門脈高壓增加了肝竇的靜水壓并促使液體滲透入腹腔。門脈高壓是硬化肝內(nèi)結(jié)構(gòu)性變化及內(nèi)臟血流增加的結(jié)果。 腹水形成的病機(jī) 2.鈉水潴留 在腎功能不全和鈉水潴留發(fā)生機(jī)制的至關(guān)重要的其中一