1、1BinswangerBinswanger病與腦白質松癥病與腦白質松癥的鑒別與診斷標準的鑒別與診斷標準郭洪志郭洪志山東大學齊魯醫院神經內科（250012）2一、一、 BinswangerBinswanger病的診斷病的診斷 眾所周知，Binswanger病（BD）又稱皮質下動脈硬化性腦?。?Subcortical arteriosclerotic encephalopathy, SAE）， 1894年首先由Binswanger報道。其臨床特點為伴有高血壓的中老年人進行性癡呆、病理為大片腦白質脫髓鞘而弓狀纖維保留及明顯的動脈硬化。1898年Alzheimer將這種疾病稱為Binswanger?。?/p>

2、BD），診斷主要依賴于病理。3 隨著人口老齡化及CT與MRI技術的廣泛應用，不同病因腦白質病變的檢出率明顯增多，有的醫生仍僅以CT與MRI診斷Binswanger?。˙D），因依據欠準確而引起爭論。 因此有必要就BD的病理、病理生理、危險因素、臨床特征作一回顧性綜合介紹，并提出量化的科學的診斷新標準，以便與多種不同病因所致腦白質疏松癥進行鑒別；BD不是一組疾病，而是由限定性特征性病因所引起的具有獨立特點的常見臨床綜合征，其診斷標準必需明確清楚。456 但 是 ， 目 前 有 學 者 誤 解 并 混 淆 了Binswager白質腦病與腦白質疏松癥之白質腦病的概念，導致了對BD認識與診斷的爭議。

3、我們認為以下現象說明，腦白質異常的病 因 與 發 病 機 理 復 雜 多 樣 ， 與 經 典 的Binswanger病有不同的概念、不同的病因、不同的病理機制，診斷標準也應不同。7l（1）一些全身性因素：心臟驟停、麻醉意外、心衰、過度應用降壓藥等，均可造成腦白質特別是分水嶺區缺血；l（2）另有一些作者報道，糖尿病、紅細胞增多癥、高脂血癥、高球蛋白血癥、腦外傷及轉移瘤等也都能引起廣泛的腦白質損害，而U型纖維也不受累；l（3）影像學和病理證實，62.5%的Alzheimer病具有腦白質損害，小動脈玻璃樣變及纖維素樣壞死； l（4）淀粉樣血管病、彈性纖維假黃瘤等等很多疾患，只要影響腦白質的正常生存環

4、境，均可引起腦白質病變。8l回顧以往學者對Binswanger病的病理描述，BD的主要病理改變在腦室周圍深部白質。l肉眼觀察：白質萎縮、變薄、堅硬橡皮樣，呈顆粒狀灰黃色。這些改變因出現在腦室周圍區域,使腦室擴大并呈顯腦積水特征。9l皮質下白質廣泛的髓鞘脫失。l腦室周圍、放射冠、半卵圓中心脫髓鞘，而皮質下的U型纖維相對完好，胼胝體變薄，但前聯合通常正常。l白質的脫髓鞘可能有灶性的融合，產生大片的腦損害。l累及區域少突膠質細胞減少，損害附近區域有星形細胞堆積。l小的深穿通支動脈壁變薄，常常有透明化，內膜纖維增生，內彈力膜斷裂，外膜纖維化。l血管閉塞少見，但可見腔隙性腦梗死，并常見于基底節區、丘腦、

5、腦干及腦白質部位。10 BD病人腦部病理變化，是小動脈硬化與腦白質慢性缺血脫髓鞘改變并存。 腦白質損害主要是由于高血壓造成的特異性腦白質慢性缺血性改變。111、臨床表現 以往對Binswanger病的臨床表現描述多種多樣，給臨床診斷帶來極大困難，以下四個方面的概括有助于臨床掌握：121、1具有高血壓病史：發病年齡一般在55-75歲，男女發病均等，大多數病人有1次或多次卒中發作史，可有偏癱。1、2呈慢性進行性發展過程：通常要5-10年的時間，少數可急性發病，可有穩定期或暫時好轉。13l1、3逐步發展累加的神經體征：運動、感覺、視力、反射障礙通常并存。常有錐體系的無力、反射亢進、痙攣狀態、病理反射

6、等。中、后期尤其常見的是假性球麻痹及帕金森綜合征一樣的臨床表現。l1、4感知及行為異常：表現為無欲、運動減少，對周圍環境失去興趣，意志喪失、言語減少。理解、判斷、計算力下降，記憶、視空功能障礙。142 2、神經影像學表現、神經影像學表現 需要特別提出的是，有學者對365例684歲MRI檢查具有腦室周圍高信號（Periventricular hyperintensity, PVH）改變病人進行臨床分析，結果93.4%的病人無神經系統任何癥狀，臨床更不符合Binswanger病的診斷。 以往Goto將BD的CT表現分為3型：型病變局限于額角與額葉，尤其是額后部；型病變圍繞側腦室體、枕角及半卵圓中心

7、后部；型病變環繞側腦室，彌漫于整個半球。15 Kinkel等將MRI 腦室周圍高信號（PVH）分為5型：0型未見PVH；型為小灶性病變僅見于腦室的前區和后區，或腦室的中部；型側腦室周圍局灶非融合或融合的雙側病變；型腦室周圍T2加權像高信號改變呈月暈狀，包繞側腦室，且腦室面是光滑的；型彌漫白質高信號累及大部或全部白質，邊緣參差不齊。16l另外，對多發性硬化、腦神經膠質瘤、進行性多灶性白質腦病、皮質下白質梗死、放射性白質損害、各種中毒及代謝紊亂引起的白質營養障礙都很難從CT及MRI上加以區別。17 所以，BD診斷不能片面依賴CT及MRI所見；癡呆和高血壓為必備條件外，也必須結合腦血管病的危險因素、

8、卒中發作史、局限性神經系統癥狀和體征，尤其是CT和MRI的影像學分型標準，才是考慮臨床診斷的參數。18l1、CT標準：必須顯示較對稱的腦室周圍白質廣泛融合的大片狀低密度影，且邊界不清；腦室周圍白質明顯萎縮及雙側腦室不同程度擴大。 常見（也可不見）基底節區單發或多發性腦梗死或腔梗192、MRI標準：必須是側腦室前角、后角及體部周圍均顯示對稱性月暈狀大片長T1長T2異常信號，較CT顯示更清楚，白質異常面積更大； 腦室周圍白質明顯萎縮及雙側腦室不同程度擴大； 常見（也可不見）基底節、丘腦、腦干的腔梗及腦梗死灶。20 （三）、診斷和鑒別診斷（三）、診斷和鑒別診斷 需要提醒的是，目前國內外公認并廣泛引用

9、的David和Caplan的診斷標準而使病因變的復雜并多樣化，對CT和MRI所見白質異常更沒有提出具體的量化標準，從而導致在病因上、病理上、及發病機制上都在不知不覺中完全違背了BD的首先報道者Binswanger本人及命名人Alzheimer氏的原意：高血壓深穿支小動脈硬化腦白質廣泛慢性缺血性脫髓鞘癡呆的病因病理機制；也就導致了目前人們對Binswanger病認識和診斷的模糊，并最終影響了與多種不同病因所致腦白質疏松癥等所有白質異常疾病鑒別的困難。我們首先回顧David與Caplan提出的BD診斷標準如下：21l首先：癡呆是必須具備的條件，而且是經神經系統檢查和心理學測驗所證實的。22l其次：

10、下列三項條件必須具備二項以上：腦血管病的危險因素或患者全身性血管疾患（高血壓、糖尿病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、心律紊亂）；具有腦血管病的局限性神經癥狀和體征（卒中發作、錐體束征、小腦及錐體外系癥狀、感覺障礙等）；皮質下損害的癥狀和體征（帕金森綜合征、步態異常、肌脹力增高、尿便功能障礙）。23lCT為腦室周圍白質區及半卵圓中心大致對稱的低密度影，邊緣模糊，呈月暈狀，多數伴有多發性腔隙性腦梗死灶及程度不同的腦室擴大或腦出血殘腔。lMRI所見，為側腦室前角、后角及體部周圍呈對稱性月暈狀長T1長T2異常信號。在腦室周圍、半卵圓中心及基底節等處，可伴有多發腔隙性或大片腦梗死，少數可見腦出血殘腔，常伴有

11、腦室擴大及腦萎縮。24l第一，具備危險因素： 如高血壓、淀粉樣血管病、彈性纖維假黃瘤、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病、心肌梗死、梅毒、紅細胞增多癥、粘膜腺癌、嚴重的高脂血癥和高球蛋白血癥等25第二，臨床特征有三：1.發病年齡55-75歲，男女發病均等。2.常有腔隙綜合征的癥狀及體征，可能有進行性的亞急性神經癥狀，局灶性癲癇發作，步態、運動、感知、行為障礙。3.在5-10年內進行性發展，穩定期、高峰期癥狀在一段時間內不一，可出現錐體束征，錐體外系表現，步態不穩，假性球麻痹，乏力、惰性、失去興趣、意志喪失，缺乏判斷力、理解力，反應差，記憶、言語、視空間功能障礙。26l第三，神經放射學特點： 斑樣、無規則

12、的腦室周圍白質疏松、無規則的腦室周圍損害伸入到下面鄰近的白質、腦室后內側角的低密度融合，可能與放射冠、半卵圓中心相聯系?？砂橛卸喟l性腔隙性梗死，腦積水。27l總之， Binswanger病不是神經放射學診斷，更不是臨床表現的大雜燴，以往神經病學家及放射學家通過CT或MRI的表現診斷為BD的許多患者，不符合發現者和命名者原意。28l因此制定統一的Binswanger病與腦白質疏松癥（LA）的診斷與鑒別診斷的標準尤為必要。Biswanger病是一組臨床非常常見、但又非常限定特征的缺血性腦血管病綜合征，臨床不應忽視診斷標準。為此本文提出BD的臨床診斷標準如下，供同道們討論。29 (1)、有高血壓（或

13、血壓不穩定）病史的中、老年人； (2)、認知障礙是必須具備的條件，而且是心理學測驗所證實的。 (3)、多數潛隱起病，逐漸進展加重。極少數可亞急性發病。也可呈臺階狀發展，可有數月乃至數年的穩定期或暫時好轉。典型者臨床表現為高血壓、卒中發作史、慢性進行性癡呆三主征3031（CT與MRI標準具備其中任何一項即可） 必須顯示較對稱的腦室周圍白質廣泛融合的大片狀低密度影，且邊界不清； 腦室周圍白質明顯萎縮及雙側腦室不同程度擴大。 常見（也可不見）基底節區單發或多發性腦梗死或腔梗。32 MRI標準： 必須是側腦室前角、后角及體部周圍均顯示對稱性月暈狀大片長T1長T2異常信號，較CT顯示更清楚，白質異常面積

14、更大； 腦室周圍白質明顯萎縮及雙側腦室不同程度擴大； 常見（也可不見）基底節、丘腦、腦干的腔梗及腦梗死灶。33l(6)、排除Alzheimer病、Pick病、無神經系統癥狀和體征的腦白質疏松癥及其它多種類型的特異性白質腦病等。l應特別注意到，當伴有腦梗死灶或腦出血陳舊病灶時切記另行診斷。341.腦白質疏松癥： 腦白質疏松癥（Leukoaraiosis, LA）是由多種不同原因引起的腦白質異常改變的一組臨床綜合征，LA可見于腦血管病、糖尿病、Alzheimer病等多種疾病，并且在正常老年人中也占有一定的比例。鑒別在于病因不等同；病理雖有相仿，也不等同，如LA的白質異常可很輕微或變化不一；BD所具

15、有的三主征（高血壓、卒中發作、慢性進行性癡呆）一般不完全具備；甚至輕型LA一個也不具備35 但特別需要指出的是，腦白質疏松癥作為影像學描述的一組病因不統一的臨床綜合征，也包括了早期或亞臨床期Binswanger病造成腦灌注不足而引起的白質異常改變，如隨著病情發展，達到臨床符合BD診斷標準就明確診斷為Binswanger病，不符合者即為腦白質疏松癥?？傊?，腦白質疏松并不一定是Binwanger病。 362. Alzheimer?。?AD和BD鑒別有一定困難，兩者均有記憶和認知功能障 礙 ， 但 當 有 高 血 壓 、 中 風 發 作 時 ， 常 提 示Binswanger病。在BD中顯著的記憶障

16、礙雖突出，但多不同AD伴有精神錯亂、淡漠或性格改變。CT和MRI上的典型特征性白質異常，即MRI表現為型或型。并伴有腔隙梗死有助于鑒別。 373. 正常顱壓腦積水： 可引起癡呆及精神障礙，當不伴有尿失禁和步態障礙時臨床很象BD，并有時在CT和MRI上可見擴大的前角周圍有輕微的白質低密度，很難與BD區別；但前者腦室擴大常較明顯、白質低密度較輕，一般不影響半卵圓心。38 另外，Binswanger病還應與多發性硬化、缺氧性腦病、一氧化碳中毒性腦病、放射性腦病等鑒別。39（五）治療和預后（五）治療和預后 由于多數學者認為本病與高血壓有關，患者多有癡呆和卒中的發生。因此，治療原則上首先控制高血壓、防治

17、動脈硬化、治療癡呆、預防卒中發作。用藥以改善腦循環，選用尼莫地平、腦通、腦益嗪、西比靈。腦代謝賦活劑選用胞二磷膽鹼、腦復康等。同時務必給予降血壓、改善腦白質缺血狀態。早期治療預后較好，晚期治療預后較差。4041l近年來CT和MRI的普及，“皮層下動脈硬化性腦病”的診斷明顯增加，但其中許多病例的臨床（無臨床癥狀）與CT診斷并不相符，尤其健康老年人也常見到腦白質疏松影像學表現，為避免病理病因的混淆，Hachinski（1987）提出白質疏松癥（Leuko-araiosis; LA）概念。4243目前有學者誤解并混淆了Binswager白質腦病與腦白質疏松癥之白質腦病的概念，這導致了臨床上不必要的爭

18、論。為此，有必要對LA作一較詳細的闡述，以別于BD。目前，白質損害的臨床價值和病理機制尚未完全闡明，腦白質疏松癥之診斷既有助于描述影像學變化，又有助于臨床醫生結合患者具體情況進行診斷和治療。4445l有報導年齡大、女性、吸煙、體位性低血壓、高血壓病、高舒張壓、糖尿病、心梗肌死、腦梗死等都與腦白質異常程度相關（也有相反的報導）。l其中，年齡與白質異常程度相關最密切，提示腦白質疏松可能部分地與老年化過程本身有關。因此，正常老年人與Alzheimer病常出現LA的機制是當今十分應該研究的課題。46l一些全身因素如心臟驟停、麻醉意外、心衰和過度應用降壓藥物可造成腦白質特別是分水嶺區缺血。l另外，多發性

19、硬化、某些腦炎、腦外傷、異染性白質腦病、早老性膠質萎縮、精神病、低氧血癥、CO中毒及低血糖等均可引起腦白質異常的影像學改變。47lLA的確切發病機制尚不清楚，目前研究其發病機制主要有： 解剖學原因： LA主要位于大腦半球深部腦白質內，該區由細穿支動脈供血，很少或完全沒有側支循環，故該解剖學特點決定了該區白質最容易受到缺血的影響，無高血壓時最終也可導致缺血性脫髓鞘改變48l血管危險因素： 文獻及我們的研究表明：LA與BD癡呆有共同之處，但與腦梗死密切相關；而BD常有高血壓及其導致的顱內小動脈內壁增厚和玻璃樣變性，當這種改變足以引起腦深部白質的血液循環障礙時，就會出現缺血缺氧性脫髓鞘。故卒中及高血

20、壓病史都是預測LA的重要指標。49l星形神經細胞激活： 膠質增生可能是老年人白質MRI高信號的原因，星形細胞被激活腫脹，單位容積水分增加，導致MRI質子信號增強，這種進行性彌漫性深部白質病存在“血腦屏障破壞星形細胞激活血管活性肽產生和釋放微梗死血腦屏障破壞”的循環，其中血腦屏障破壞是始動因素。50l血壓調節障礙： 在LA患者中，有不存在血壓升高的證據，但是血壓調節的復雜異常變化被認為是LA的發病機制。與配對的對照組相比，LA患者兼有較高的血壓值和不同的24h節律，其特點是缺乏夜間的生理性血壓降低或日間波動很大，有癥狀的LA組還發生頻繁的低血壓危象。51l正常顱壓腦積水（NPH）：NPH患者產生

21、LA有兩種可能機制： 第一是腦室內CSF聚積，使得腦室周圍腦白質所受壓力增高而致白質缺血。 支持這一學說的依據是：NPH患者的平均CSF壓力也許正常，但其脈壓卻顯著增高；而行腦室分流術降低腦室壓力后，腦白質的血流量可以恢復至正常值，且患者的臨床表現和LA的嚴重程度也均明顯減輕；52l第二是室管膜功能障礙： 即CSF漏至鄰近腦實質，由于室管膜結構改變，同時與年齡相關的CSF循環障礙，BBB的功能下降，均提示LA與老年化損害有聯系。53l腦水腫： LA患者的白質中、間質液增加使CT掃描呈現低密度，這也許是BBB改變的繼發結果。BBB異?？墒沟鞍茁┏?，毛細血管對蛋白的通透性也增加。深部白質靜脈回流障

22、礙也可能是白質水腫的另一個原因。54lAlzheimer病的LA可能機制： 相當大比例的AD患者存在放射學和結構學的白質改變，但其程度較輕。有人認為AD患者的LA可能是繼發于皮質的神經元喪失后的華勒變性所致，但支持這一觀點的證據很少。還有人提出90%的AD患者存在淀粉樣血管病變（小血管?。珹D患者白質血管的中層和外層受累的程度和比例均高于同年齡的對照組。55lLA與神經心理異常的關系需進一步闡明。功能性磁共振成像（fMRI）、PET及SPECT有助于認識白質病變部位和皮層功能活動，揭示行為、心理活動與白質環路間聯系，并探討各種因素下如老化、缺血、變態反應時，LA患者膠質細胞和神經細胞狀態。5

23、6 特別需要再次強調的是，LA因常發生于正常老年人，Alzheimer氏病，腦外傷、精神病、早老性膠質萎縮、Co中毒等各種疾病，但我們對其發生機制了解甚少，有待大家進一步探討和認識它，這也是腦白質疏松癥現象與Binswanger病不同之處。5758lLA的病因病理基礎目前意見尚未統一，因此其病理仍在探討之中。l有學者根據影像學所見，認為LA主要為白質彌漫性或局限性脫髓鞘和組織疏松并水腫，反應性膠質細胞增生；皮質下白質穿動脈內膜增厚、脂質沉著、小血管玻璃樣變或淀粉樣變。l近年小血管周圍間隙擴大受到關注。59 有學者發現LA病人腦白質小血管周圍間隙和腦室周圍間隙擴大，并有小血管擴張等改變，因此，C

24、T及MRI所見只反映腦白質影像學現象，并不一定具有病理意義?？傊?，LA只是與各種病理情況相對應的一種影像學改變，雖然它與腦血管病和認識衰退有關，但與BD不能等同。6061 以往對LA的臨床診斷認識極不統一，尤其是很多學者將BD與LA白質異常相混淆，給臨床診斷帶來極大困難。我們研究總結的LA的主要臨床和影像學表現如下：62l1、1認識功能障礙： 由于與記憶、情緒、行為等智能活動有關的纖維聯系，分別通過腦室周圍形成三種邊緣環路（即內側邊緣環路、基底外側邊緣環路、防御環路），故當LA出現后，認識功能障礙主要表現在修訂MMSE和數字符號替換試驗、抑郁評分上；63l1、2下肢功能障礙：主要表現步行能力下降，跌足頻繁，足跟與足尖不能站立。臨床表現步基增寬、步幅小、步行緩慢、小心翼翼、輕微平衡反應障礙等； l1、3原發病的表現：如血壓不穩或低血壓危象、AD、糖尿病等；l1、4在正常老年人LA