1、會計學1血脂異常防治幻燈片血脂異常防治幻燈片中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南 中國成人血脂中國成人血脂異常防治指南異常防治指南于于20072007年年5 5月由人月由人民衛生出版社出民衛生出版社出版發行版發行 制訂血脂異常防治指南的背景制訂血脂異常防治指南的背景 19971997年提出年提出血脂異常防治建議血脂異常防治建議至今國至今國內外關于血脂異常的研究取得很大進展內外關于血脂異常的研究取得很大進展心血管病已成為我國人群第一位死亡原因心血管病已成為我國人群第一位死亡原因近近2020余年我國人群冠心病和缺血性腦卒中余年我國人群冠心病和缺血性腦卒中發病率和死亡率逐步上升發病率和死

2、亡率逐步上升我國隊列研究表明，血清我國隊列研究表明，血清TCTC和和LDL-CLDL-C升高是升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素 制訂血脂異常防治指南的背景制訂血脂異常防治指南的背景 20022002年調查我國居民血脂異常現患率達年調查我國居民血脂異常現患率達18.6%18.6%。據此測算我國每年將新增加血脂異常。據此測算我國每年將新增加血脂異常10001000萬人，估計萬人，估計20062006年血脂異常人數已達年血脂異常人數已達2 2億億，每，每5 5個成人中就有個成人中就有1 1人是血脂異常者。人是血脂異常者。高膽固醇血癥患病率為高膽固醇血癥患病率

3、為2.9%2.9%，估計，估計20062006年全國有高膽固醇血癥患者近年全國有高膽固醇血癥患者近30003000萬。血膽萬。血膽固醇水平城市高于農村。固醇水平城市高于農村。 中國人群高膽固醇血癥的患病率中國人群高膽固醇血癥的患病率 王隴德主編王隴德主編中國居民營養與健康狀況調查之一中國居民營養與健康狀況調查之一20022002綜合報告綜合報告2005 2005 降脂治療達標情況降脂治療達標情況第二次中國臨床血脂控制達標率及影響因素多中心協作研究第二次中國臨床血脂控制達標率及影響因素多中心協作研究血脂檢測項目血脂檢測項目血脂的基本檢測項目血脂的基本檢測項目: : 總膽固醇總膽固醇(TC)(TC

4、) 甘油三酯甘油三酯(TG)(TG) 低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(HDL-C)血脂檢測計量單位血脂檢測計量單位血脂項目測定數值的法定計量單位為血脂項目測定數值的法定計量單位為mmol/Lmmol/L，許多單位仍沿用許多單位仍沿用mg/dlmg/dl，其轉換系數如下：，其轉換系數如下： TCTC、HDL-CHDL-C、LDL-CLDL-C： mg/dl mg/dl 0.0259 = mmol/L 0.0259 = mmol/L TGTG： mg/dl mg/dl 0.0113 = mmol/L 0.0113

5、 = mmol/L血脂檢測及其臨床意義血脂檢測及其臨床意義 LDLLDL是致動脈粥樣硬化的主要危險因素是致動脈粥樣硬化的主要危險因素 HDLHDL被視為是人體內具有抗動脈粥樣硬化被視為是人體內具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白的脂蛋白 TGTG升高很可能是通過影響升高很可能是通過影響LDLLDL或或HDLHDL的結的結構而具致動脈粥樣硬化作用構而具致動脈粥樣硬化作用 血脂異常的臨床分型血脂異常的臨床分型分分 型型TCTCTGTGHDL-CHDL-C 相當于相當于WHOWHO表型表型高膽固醇血癥高膽固醇血癥增高增高IIaIIa高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥增高增高IVIV、I I混合型高脂血癥混合型高脂血

6、癥增高增高增高增高IIbIIb、IIII、IVIV、V V低低HDL-CHDL-C血癥血癥降低降低 血脂異常的檢出血脂異常的檢出 利用常規健康體檢、日常診療等利用常規健康體檢、日常診療等 檢測頻率：檢測頻率：2020歲以上者：歲以上者：至少每至少每5 5年測量一次空腹血脂年測量一次空腹血脂4040歲以上男性和絕經期后女性歲以上男性和絕經期后女性: :每年進行血脂檢查每年進行血脂檢查缺血性心血管病及其高危人群缺血性心血管病及其高危人群: :每每3-63-6個月測定一個月測定一次血脂次血脂因缺血性心血管病住院治療的患者因缺血性心血管病住院治療的患者: :入院時或入院時或2424小小時內檢測血脂時內

7、檢測血脂 血脂檢測的重點對象血脂檢測的重點對象已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化者者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者、冠心病或高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者、冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者動脈粥樣硬化病家族史者尤其是直系親屬中有早發冠心病或其他動脈粥樣硬尤其是直系親屬中有早發冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者化性疾病者有皮膚黃色瘤者有皮膚黃色瘤者有家族性高脂血癥者有家族性高脂血癥者 血脂異常分層標準血脂異常分層標準 分層分層血脂項目血脂項目 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) TCTCLDL-CLDL-CHDL-CHDL-CTGTG合適

8、范圍合適范圍5.185.18(200)(200)3.373.37(130)(130)1.041.04(40)(40)1.701.70(150)(150)邊緣升高邊緣升高5.18-6.195.18-6.19(200-239)(200-239)3.37-4.123.37-4.12(130-159)(130-159)1.70-2.251.70-2.25(150-199)(150-199)升升 高高6.226.22(240)(240)4.144.14(160)(160)1.551.55(60)(60)2.262.26(200)(200)降降 低低1.041.04(40)(40)血脂異常危險分層血脂異常

9、危險分層危險因素危險因素危危 險險 分分 層層TCTC或或LDL-CLDL-C邊緣升高邊緣升高 TCTC或或LDL-CLDL-C升高升高 無無高血壓高血壓且且其他危險因素數其他危險因素數33低危低危低危低危高血壓高血壓或或其他危險因素數其他危險因素數3 3低危低危中危中危高血壓高血壓且且其他危險因素數其他危險因素數1 1中危中危高危高危冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高危高危高危高危 危險因素危險因素高血壓高血壓吸煙吸煙低低HDL-CHDL-C肥胖（肥胖（BMI28Kg/mBMI28Kg/m2 2）早發缺血性心血管病家族史早發缺血性心血管病家族史指一級男性親屬發病時指一級男性親屬發病時5555

10、歲，一級女性親屬發病時歲，一級女性親屬發病時6515%15%。 冠心病等危癥冠心病等危癥 以下屬于等危癥：以下屬于等危癥：有臨床表現的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化有臨床表現的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化缺血性腦卒中缺血性腦卒中周圍動脈疾病周圍動脈疾病腹主動脈瘤腹主動脈瘤癥狀性頸動脈病（如癥狀性頸動脈病（如TIATIA）等）等糖尿病糖尿病有多重危險因素者，其發生主要冠狀動脈事件的危險有多重危險因素者，其發生主要冠狀動脈事件的危險相當于已患冠心病者，發生心肌梗死或冠心病死亡的相當于已患冠心病者，發生心肌梗死或冠心病死亡的1010年危險年危險20%20% 代謝綜合征代謝綜合征診斷標準診斷標準:

11、: 在在20042004年年CDSCDS建議基礎上，對代謝綜合征建議基礎上，對代謝綜合征 的組分量化指標修訂如下的組分量化指標修訂如下: : 具備以下三項或三項以上具備以下三項或三項以上: : 腹部肥胖：腰圍男性腹部肥胖：腰圍男性90cm, 90cm, 女性女性85cm85cm 血血TG 1.70mmol/L (150mg/dl)TG 1.70mmol/L (150mg/dl) 血血HDL-C 1.04mmol/L (40mg/dl)HDL-C 1.04mmol/L (40mg/dl) 血壓血壓 130/85mmHg130/85mmHg 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L (110mg/dl)

12、6.1mmol/L (110mg/dl)或糖負荷后或糖負荷后2 2小小時血糖時血糖7.8mmol/L (140mg/dl)7.8mmol/L (140mg/dl)或有糖尿病史或有糖尿病史有代謝綜合征者屬于高危，必須積極治療有代謝綜合征者屬于高危，必須積極治療 洛杉磯退伍軍人研究洛杉磯退伍軍人研究(LAVS)(LAVS)，奧斯陸一級預防試驗，奧斯陸一級預防試驗 (Oslo Primary Prevention Trial)(Oslo Primary Prevention Trial) ，多危險因素多危險因素 干預試驗干預試驗(MRFIT)(MRFIT) ，WHOWHO歐洲協作研究歐洲協作研究(W

13、HO European(WHO European Collaborative Trial) Collaborative Trial) 血脂研究臨床中心與血脂研究臨床中心與CHDCHD一級預防試驗一級預防試驗(LRC-CPPT)(LRC-CPPT)， 赫爾辛基心臟研究赫爾辛基心臟研究(HHS)(HHS) ，西蘇格蘭冠心病預防研究西蘇格蘭冠心病預防研究 (WOSCOPS)(WOSCOPS)空軍空軍/ /德州冠狀動脈粥樣硬化預防研究德州冠狀動脈粥樣硬化預防研究 (AFCAPS/ TexCAPS)(AFCAPS/ TexCAPS) ，日本成人高膽固醇處理一級日本成人高膽固醇處理一級 預防研究預防研究(

14、MEGA)(MEGA) 。降脂治療防治冠心病的循證醫學證據降脂治療防治冠心病的循證醫學證據 北歐辛伐他汀生存研究北歐辛伐他汀生存研究(4S)(4S) 膽固醇和冠心病復發事件試驗膽固醇和冠心病復發事件試驗(CARE)(CARE) 普伐他汀對缺血性心臟病的長期干預普伐他汀對缺血性心臟病的長期干預(LIPID)(LIPID) 心臟保護研究心臟保護研究(HPS)(HPS) 美國退伍軍人管理局美國退伍軍人管理局HDL-CHDL-C干預試驗（干預試驗（VA-HITVA-HIT） 阿托伐他汀與血管重建術比較（阿托伐他汀與血管重建術比較（AVERTAVERT） 降脂治療防治冠心病的循證醫學證據降脂治療防治冠心

15、病的循證醫學證據 積極降脂治療減少心肌缺血事件研究（積極降脂治療減少心肌缺血事件研究（MIRACLMIRACL） 普伐他汀或阿托伐他汀評估和感染普伐他汀或阿托伐他汀評估和感染 心肌梗死溶栓心肌梗死溶栓22 (PROVE-IT) 22 (PROVE-IT) A A到到Z Z試驗試驗(A to Z Study)(A to Z Study)降脂治療防治冠心病的循證醫學證據降脂治療防治冠心病的循證醫學證據 危險老人服普伐他汀的前瞻研究危險老人服普伐他汀的前瞻研究(PROSPER)(PROSPER) 冠脈介入治療后氟伐他汀干預預防研究（冠脈介入治療后氟伐他汀干預預防研究（LIPSLIPS） 協作阿托伐他

16、汀糖尿病研究協作阿托伐他汀糖尿病研究(CARDS)(CARDS) 糖尿病粥樣硬化干預試驗（糖尿病粥樣硬化干預試驗（DAISDAIS） 高血壓：英國北歐心臟結局試驗高血壓：英國北歐心臟結局試驗(ASCOT)(ASCOT)降脂治療防治冠心病的循證醫學證據降脂治療防治冠心病的循證醫學證據 血脂異常的治療原則血脂異常的治療原則 最主要目的：防治冠心病。最主要目的：防治冠心病。依據是否合并冠心病及其等危癥、伴隨危險因素及依據是否合并冠心病及其等危癥、伴隨危險因素及血脂水平進行全面評價，以決定治療措施及血脂的血脂水平進行全面評價，以決定治療措施及血脂的控制目標水平。控制目標水平。 基礎措施：飲食治療和改善

17、生活方式。基礎措施：飲食治療和改善生活方式。 選擇合適的調脂藥物，并定期對療效和藥物選擇合適的調脂藥物，并定期對療效和藥物不良反應進行監測。不良反應進行監測。 首要目標：降低首要目標：降低LDL-CLDL-C。調脂治療及其目標值調脂治療及其目標值危險等級危險等級TLCTLC開始開始藥物治療開始藥物治療開始治療目標值治療目標值低危低危:10:10年危險性年危險性5% 6.22 (240) 6.22 (240)LDL-CLDL-C 4.14(160)4.14(160)TCTC 6.99 (270)6.99 (270)LDL-CLDL-C 4.92 (190)4.92 (190)TC 6.22(24

18、0)TC 6.22(240)LDL-C4.14 (160)LDL-C 5.18 (200)5.18 (200)LDL-CLDL-C 3.37 (130)3.37 (130)TCTC 6.22 (240)6.22 (240)LDL-CLDL-C 4.14 (160)4.14 (160)TC5.18TC5.18（200200）LDL-C3.37 (130)LDL-C 4.14 (160)4.14 (160)LDL-CLDL-C 2.59 (100)2.59 (100)TCTC 4.14 (160)4.14 (160)LDL-CLDL-C 2.59 (100)2.59 (100)TC4.14 (16

19、0)TC4.14 (160)LDL-C2.59 (100)LDL-C 3.11 (120)3.11 (120)LDL-CLDL-C 2.07 (80)2.07 (80)TC TC 4.14 (160)4.14 (160)LDL-CLDL-C 2.07 (80)2.07 (80)TC3.11 (120)TC3.11 (120)LDL-C2.07 (80)LDL-C2.07 (80)高高TG血癥的控制血癥的控制輕中度輕中度TGTG水平升高：水平升高：TGTG在在2.26-5.63mmol/L 2.26-5.63mmol/L (200(200500 mg/dl)500 mg/dl)時，時，LDL-C

20、LDL-C水平達標仍為主水平達標仍為主要目標，非要目標，非HDL-CHDL-C達標為次要目標達標為次要目標 （非（非HDL-C =TC HDL-C =TC HDL-C HDL-C）。）。重度高重度高TGTG血癥：指血癥：指TG5.65mmol/(500mg/dl)TG5.65mmol/(500mg/dl)者，為防止急性胰腺炎的發生，首先應積極者，為防止急性胰腺炎的發生，首先應積極降低降低TGTG水平。水平。治療性生活方式改變治療性生活方式改變TherapeuticLife-styleChange,TLC 治療性生活方式改變是控制血脂異常的基本治療性生活方式改變是控制血脂異常的基本和首要措施。在

21、有效控制血脂的同時，可以有效和首要措施。在有效控制血脂的同時，可以有效減少心血管事件的發生。減少心血管事件的發生。 無論對于缺血性心血管病的一級預防還是二無論對于缺血性心血管病的一級預防還是二級預防，級預防，TLCTLC均應作為所有血脂異常患者的均應作為所有血脂異常患者的首選首選一線治療一線治療措施。措施。 TLC的主要內容的主要內容 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選能降低選能降低LDL-CLDL-C的食物的食物 如植物固醇、可溶性纖維如植物固醇、可溶性纖維 減輕體重減輕體重 增加有規律的體力活動增加有規律的體力活動 采取針對其他心血管病危險因素的措施采取針對其他心

22、血管病危險因素的措施 如戒煙、限鹽以降低血壓等如戒煙、限鹽以降低血壓等 TLC的基本要素的基本要素要素要素建議建議減少使減少使LDL-CLDL-C增加的營養素增加的營養素 飽和脂肪酸飽和脂肪酸* * 總熱量的總熱量的7%7% 膳食膽固醇膳食膽固醇200mg/d 200mg/d 增加能夠降低增加能夠降低LDL-CLDL-C的膳食成分的膳食成分 植物固醇植物固醇 可溶性纖維素可溶性纖維素2 g/d2 g/d10-25 g/d10-25 g/d總熱量總熱量調節到能夠保持理想的體重或調節到能夠保持理想的體重或能夠預防體重增加能夠預防體重增加體力活動體力活動包括足夠的中等強度鍛煉，每包括足夠的中等強度鍛

23、煉，每天至少消耗天至少消耗200kcal200kcal熱量熱量* *：反式脂肪酸也能夠升高：反式脂肪酸也能夠升高LDL-CLDL-C，不宜多攝入。，不宜多攝入。 健康生活方式的評價健康生活方式的評價飲食治療的前飲食治療的前3 3個月優先考慮降個月優先考慮降LDL-CLDL-C首診時了解：首診時了解：是否進食過多的升高是否進食過多的升高LDL-CLDL-C的食物的食物是否肥胖是否肥胖是否缺少體力活動是否缺少體力活動是否有代謝綜合征是否有代謝綜合征 高脂血癥患者膳食評價高脂血癥患者膳食評價項目項目評分評分1 1您近一周吃肉是否您近一周吃肉是否1.51.5兩兩/ /天：天：0=0=否否 1=1=是是

24、 2 2您吃肉種類：您吃肉種類：0=0=瘦肉瘦肉 1=1=肥瘦肉肥瘦肉 2=2=肥肉肥肉 3=3=內臟內臟 3 3您近一周吃蛋數量：您近一周吃蛋數量： 1 = 41 = 4個個/ /周周 2 = 4-72 = 4-7個個/ /周周 3 3 7 7個個/ /周周 4 4您近一周吃煎炸食品數量（油餅、油條、炸糕）您近一周吃煎炸食品數量（油餅、油條、炸糕） 0 =0 =未吃未吃 1 = 1-41 = 1-4次次/ /周周 2 =5-72 =5-7次次/ /周周 3 3 7 7次次/ /周周 5 5您近一周吃奶油糕點的次數您近一周吃奶油糕點的次數 0=0=未吃未吃 1=1-41=1-4次次/ /周周

25、2=5-72=5-7次次/ /周周 評分總和評分總和注：注： 按實際情況在里填數，總分按實際情況在里填數，總分3 66為為嚴重膳食不良。嚴重膳食不良。 TLC實施方案實施方案 TLC 6-8TLC 6-8周后，如血脂達標或明顯改善，繼續周后，如血脂達標或明顯改善，繼續TLCTLC。 否則，強化降脂：否則，強化降脂：對膳食治療再強化對膳食治療再強化能降低能降低LDL-CLDL-C的植物固醇，也可選含纖維高的食物的植物固醇，也可選含纖維高的食物 全谷類食物、水果、蔬菜、各種豆類全谷類食物、水果、蔬菜、各種豆類 TLCTLC再行再行6-86-8周后，再次監測血脂，如已達標，繼續保持強化周后，再次監測

26、血脂，如已達標，繼續保持強化TLCTLC；不達標且以后也無望達標者，可考慮加用藥物治療。不達標且以后也無望達標者，可考慮加用藥物治療。 經經2 2個個TLCTLC療程后，如有代謝綜合征，應開始針對代謝綜合征的療程后，如有代謝綜合征，應開始針對代謝綜合征的TLCTLC。其一線治療主要是減肥和增加體力活動。其一線治療主要是減肥和增加體力活動。 定期監測患者的依從性。在定期監測患者的依從性。在TLCTLC第第1 1年，每年，每4-64-6月隨診月隨診1 1次，以后每次，以后每6-126-12個月隨診個月隨診1 1次。對加用藥物者，經常隨訪。次。對加用藥物者，經常隨訪。膳食調整效果膳食調整效果膳食成分

27、膳食成分膳食改變膳食改變LDL-CLDL-C下降的大致情況下降的大致情況 主要措施主要措施 飽和脂肪飽和脂肪7%7%的總能量的總能量8%-10%8%-10% 膳食膽固醇膳食膽固醇200mg/d8080歲）患者（女性多見）歲）患者（女性多見）; ; 體質瘦弱體質瘦弱; ; 多系統疾病（如慢性腎功能不全，尤其糖尿病多系統疾病（如慢性腎功能不全，尤其糖尿病所致者）所致者）; ; 合用多種藥物，尤其上述者合用多種藥物，尤其上述者; ; 圍手術期圍手術期; ; 飲食大量西柚汁、酗酒。飲食大量西柚汁、酗酒。 應用他汀類的注意事項應用他汀類的注意事項（5） 在他汀類治療期間，定期監測肝酶在他汀類治療期間，定

28、期監測肝酶ALTALT、ASTAST和和CKCK。轉氨酶輕度升高（轉氨酶輕度升高（ -3-3ULNULN），可在），可在監測下繼續謹慎用藥。監測下繼續謹慎用藥。無癥狀的輕度無癥狀的輕度CKCK升高較常見，應排除其升高較常見，應排除其他原因如運動和體力勞動。他原因如運動和體力勞動。 應用他汀類的注意事項應用他汀類的注意事項（6） 出現肌肉不適或無力以及排褐色尿時，應及時檢測出現肌肉不適或無力以及排褐色尿時，應及時檢測CKCK；當患者有肌肉疼痛或觸壓痛，當患者有肌肉疼痛或觸壓痛，CKCK高于高于1010ULNULN，應立即停，應立即停止他汀治療；止他汀治療；CKCK不升高或輕中度升高，應進行隨訪，

29、每周檢測不升高或輕中度升高，應進行隨訪，每周檢測CKCK水平；水平；若連續檢測若連續檢測CKCK有進行性升高，可適當減少藥物劑量或暫時有進行性升高，可適當減少藥物劑量或暫時停藥。停藥。他汀類藥忌用于孕婦。他汀類藥忌用于孕婦。 他汀類總評價他汀類總評價他汀治療在降低高危患者的主要冠脈事件、冠脈手術他汀治療在降低高危患者的主要冠脈事件、冠脈手術和中風的發生率的療效十分肯定。但目前，許多高危和中風的發生率的療效十分肯定。但目前，許多高危患者尚未或充分接受他汀的治療。因此，應該積極在患者尚未或充分接受他汀的治療。因此，應該積極在臨床上推廣他汀類藥物合理使用。臨床上推廣他汀類藥物合理使用。他汀類隨劑量增

30、大，降脂作用增大，但另一方面不良他汀類隨劑量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反應也會增多。因此，不宜為片面追求提高療效而過反應也會增多。因此，不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。在積極推廣應用他汀的同時，要嚴格監度增大劑量。在積極推廣應用他汀的同時，要嚴格監測測, ,安全使用。安全使用。東方人合適劑量或藥代學可能與西方人有所不同，要東方人合適劑量或藥代學可能與西方人有所不同，要繼續探索不同他汀在國人中最合適的治療劑量，兼顧繼續探索不同他汀在國人中最合適的治療劑量，兼顧療效和安全性。療效和安全性。 貝特類作用機制貝特類作用機制 亦稱苯氧芳酸類藥物，通過激活過氧化物酶亦稱苯氧芳酸類藥物，通過激

31、活過氧化物酶體增生物活化受體體增生物活化受體（PPARPPAR），刺激脂蛋白脂），刺激脂蛋白脂酶酶(LPL)(LPL)、apoAIapoAI和和apoAIIapoAII基因的表達，以及抑制基因的表達，以及抑制apoCIIIapoCIII基因的表達，增強基因的表達，增強LPLLPL的脂解活性，減少的脂解活性，減少血液循環中富含血液循環中富含TGTG的脂蛋白，降低血漿的脂蛋白，降低血漿TGTG和提高和提高HDL-CHDL-C水平，促進膽固醇的逆向轉運，并使水平，促進膽固醇的逆向轉運，并使LDLLDL亞亞型由小而密顆粒向大而疏顆粒轉變。型由小而密顆粒向大而疏顆粒轉變。 貝特類降脂藥貝特類降脂藥臨床上

32、可供選擇的貝特類藥物臨床上可供選擇的貝特類藥物非諾貝特非諾貝特 0.1g0.1g，3 3次次/d/d苯扎貝特苯扎貝特 0.2g, 30.2g, 3次次/d/d吉非貝齊吉非貝齊 0.6g0.6g，2 2次次/d/d貝特類藥物平均可使貝特類藥物平均可使TC降低降低6%6%15%15%LDL-CLDL-C降低降低5%5%20%20%甘油三酯降低甘油三酯降低20%-50%20%-50%HDL-CHDL-C升高升高10%-20%10%-20%適應癥適應癥高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥TG升高為主的混合型高脂血癥升高為主的混合型高脂血癥低低HDL-C血癥。血癥。 貝特類的常見副作用貝特類的常見副作用 主要有

33、消化不良、膽石癥等主要有消化不良、膽石癥等也可引起肝酶升高和肌病也可引起肝酶升高和肌病絕對禁忌證為嚴重腎病和嚴重肝病。絕對禁忌證為嚴重腎病和嚴重肝病。u吉非羅齊雖有明顯的調脂療效，但安全性不如其他吉非羅齊雖有明顯的調脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。貝特類藥物。u由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發生肌病，由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發生肌病，雖不比他汀類多，使用貝特類藥時也須監測肝酶與雖不比他汀類多，使用貝特類藥時也須監測肝酶與肌酶，以策安全。肌酶，以策安全。 煙煙 酸酸 煙酸屬煙酸屬B B簇維生素簇維生素, , 當用量超過作為維生當用量超過作為維生素作用的劑量時素作用的劑量時, ,

34、 可有明顯的降脂作用。其機可有明顯的降脂作用。其機制尚不十分明確制尚不十分明確, , 可能與抑制脂肪組織中的脂可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中解和減少肝臟中VLDLVLDL合成及分泌有關。還可增合成及分泌有關。還可增加加apoAIapoAI和和apoAIIapoAII的合成。的合成。 煙酸的應用與藥效煙酸的應用與藥效煙酸緩釋片常用量為煙酸緩釋片常用量為1-2g, 11-2g, 1次次/d/d 一般臨床上建議一般臨床上建議開始用量開始用量0.375-0.5g0.375-0.5g4 4周后增量至周后增量至1g/d1g/d逐漸增至最大劑量逐漸增至最大劑量2g/d2g/d睡前服用睡前服用TC降低

35、降低5%-20%LDL-C降低降低5%-25%TG降低降低20%-50%HDL-C升高升高15%-35%適用于：適用于：高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥低低HDL-C血癥血癥TG升高為主的混合型高脂血癥升高為主的混合型高脂血癥 煙酸的常見副作用煙酸的常見副作用 顏面潮紅、皮膚瘙癢、高血糖、高尿酸顏面潮紅、皮膚瘙癢、高血糖、高尿酸 （或痛風）、上消化道不適等（或痛風）、上消化道不適等 絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風 相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥 緩釋型制劑的不良反應輕，易耐受緩釋型制劑的不良反應輕，易耐受 膽酸螯合劑膽酸螯

36、合劑 主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內能主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內能與膽酸呈不可逆結合與膽酸呈不可逆結合, , 因而阻礙膽酸的腸肝循因而阻礙膽酸的腸肝循環環, , 促進膽酸隨大便排出體外促進膽酸隨大便排出體外, , 阻斷膽汁酸中阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機制刺激肝細胞膜膽固醇的重吸收。通過反饋機制刺激肝細胞膜表面的表面的LDLLDL受體，加速受體，加速LDLLDL受體從血漿中攝取受體從血漿中攝取LDLLDL，結果使血漿，結果使血漿LDL-CLDL-C水平降低。水平降低。 膽酸螯合劑降脂藥膽酸螯合劑降脂藥 常用的膽酸螯合劑常用的膽酸螯合劑考來烯胺考來烯胺 每日每日4-16g4

37、-16g，分三次服用，分三次服用考來替泊考來替泊 每日每日5-20g5-20g，分三次服用，分三次服用u常見不良反應有胃腸不適，便秘，影響某些藥物的吸收。常見不良反應有胃腸不適，便秘，影響某些藥物的吸收。u絕對禁忌證：異常絕對禁忌證：異常脂蛋白血癥脂蛋白血癥TG4.52mmol/L(400mg/dl)u相對禁忌證為相對禁忌證為TG2.26mmol(200mg/dl)l TC降低降低15%-20%l LDL-C降低降低15%-30%l HDL-C升高升高3%-5%l 對對TG無降低作用甚或稍有無降低作用甚或稍有升高升高 膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑 膽固醇吸收抑制劑依折麥布膽固醇吸收抑制劑依

38、折麥布(ezetimibe)(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且廣泛的結合成依折麥布口服后被迅速吸收，且廣泛的結合成依折麥布- -葡萄糖苷酸，作用于小腸細胞的刷狀緣，有效葡萄糖苷酸，作用于小腸細胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進肝臟固醇向肝臟的釋放，促進肝臟LDLLDL受體的合成，受體的合成，又加速又加速LDLLDL的代謝。的代謝。 膽固醇吸收抑制劑的應用膽固醇吸收抑制劑的應用（1）依折麥布依折麥布常用劑量為常用劑量為10mg/d10mg/d使使LDL-CLDL-C約降低約降低18%18%與他汀類合用對

39、與他汀類合用對LDL-C, HDL-C LDL-C, HDL-C 和和TG TG 的作用進一的作用進一步增強步增強未見有臨床意義的藥物間藥代動力學的相互作用未見有臨床意義的藥物間藥代動力學的相互作用安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。 膽固醇吸收抑制劑的應用膽固醇吸收抑制劑的應用（2）最常見的不良反應為頭痛和惡心最常見的不良反應為頭痛和惡心肌酸激酶和肝酶升高超過肌酸激酶和肝酶升高超過3ULN以上的情況僅見以上的情況僅見于極少數患者。于極少數患者。考來烯胺可使此藥的曲線下面積增大考來烯胺可使此藥的曲線下面積增大55%,故二者故二者不宜同時服用不宜同時服用,必須合用時須在服考來烯胺前必須合用時

40、須在服考來烯胺前2小時小時或后或后4小時服此藥。小時服此藥。環孢素可增高此藥的血濃度。環孢素可增高此藥的血濃度。 其他調脂藥其他調脂藥（1）普羅布考普羅布考通過摻入到脂蛋白顆粒中，影響脂蛋白代謝。通過摻入到脂蛋白顆粒中，影響脂蛋白代謝。u可使黃色瘤減輕或可使黃色瘤減輕或消退消退u動脈粥樣硬化病變動脈粥樣硬化病變減輕減輕血漿血漿TC降低降低20%-25%LDL-C降低降低5%-15%HDL-C降低降低25% 其他調脂藥（其他調脂藥（2） 主要為二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者為主要為二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者為海魚油的主要成分，制劑為其乙酯。海魚油的主要成分，制劑為其乙酯。-3脂肪酸脂

41、肪酸l 降低降低TGl 輕度升高輕度升高HDL-Cl 對對TC和和LDL-C無影響無影響用量為用量為2-4g/d時，可使時，可使TG下降下降25%-30%。 調脂藥物的聯合應用調脂藥物的聯合應用（1）他汀類與依折麥布聯合應用他汀類與依折麥布聯合應用依折麥布與低劑量他汀聯合治療使降脂療效大大提依折麥布與低劑量他汀聯合治療使降脂療效大大提高，但無大劑量他汀發生不良反應的風險。可使降高，但無大劑量他汀發生不良反應的風險。可使降脂達標率由單用他汀的脂達標率由單用他汀的19%19%提高到合用的提高到合用的72%72%。依折麥布副作用小，合用并不增加肝臟毒性、肌病依折麥布副作用小，合用并不增加肝臟毒性、肌

42、病和橫紋肌溶解等不良反應，且耐受性好。因此，和橫紋肌溶解等不良反應，且耐受性好。因此，在在大劑量他汀仍不能達標時，加用依折麥布為當前的大劑量他汀仍不能達標時，加用依折麥布為當前的最佳選擇最佳選擇。 調脂藥物的聯合應用調脂藥物的聯合應用（2）他汀類與貝特類聯合應用他汀類與貝特類聯合應用 適用于混合型高脂血癥患者，可明顯改善糖尿病和代適用于混合型高脂血癥患者，可明顯改善糖尿病和代謝綜合征時的血脂異常譜。謝綜合征時的血脂異常譜。l 小劑量開始，晨服貝特，晚服他汀。小劑量開始，晨服貝特，晚服他汀。l 密切監測有無肌痛、肌無力等癥狀密切監測有無肌痛、肌無力等癥狀和肝酶及肌酶，如無不良反應，可和肝酶及肌酶

43、，如無不良反應，可逐步增加劑量。逐步增加劑量。慎用：慎用：老年老年女性女性肝腎疾病肝腎疾病甲狀腺機能減退甲狀腺機能減退由于兩類藥物均有潛在損傷肝功能、發生肌炎和肌病由于兩類藥物均有潛在損傷肝功能、發生肌炎和肌病的危險，合用時不良反應發生的可能性增多，故應高度重的危險，合用時不良反應發生的可能性增多，故應高度重視其安全性。視其安全性。 調脂藥物的聯合應用調脂藥物的聯合應用（3）他汀類與煙酸類聯合應用他汀類與煙酸類聯合應用 可顯著升高可顯著升高HDL-CHDL-C，而不發生嚴重的不良反應。，而不發生嚴重的不良反應。緩釋型煙酸與洛伐他汀復方制劑的療效確切、安全緩釋型煙酸與洛伐他汀復方制劑的療效確切、

44、安全，更利于血脂全面達標。，更利于血脂全面達標。有有6因皮膚潮紅難以耐受而停藥因皮膚潮紅難以耐受而停藥目前并未發現合用后增加肌病和肝臟毒性的發生目前并未發現合用后增加肌病和肝臟毒性的發生由于煙酸會增加他汀的生物利用度，故需要監測肝由于煙酸會增加他汀的生物利用度，故需要監測肝酶和酶和CK、血糖及肌病癥狀、血糖及肌病癥狀注意煙酸可升高血糖注意煙酸可升高血糖 調脂藥物的聯合應用調脂藥物的聯合應用（4）他汀類與膽酸螯合劑聯合應用他汀類與膽酸螯合劑聯合應用兩藥合用協同降低血清兩藥合用協同降低血清LDL-CLDL-C水平水平延緩動脈粥樣硬化的發生和發展延緩動脈粥樣硬化的發生和發展減少減少CHDCHD事件的

45、發生事件的發生不增加其各自的副作用可減少用藥劑量。不增加其各自的副作用可減少用藥劑量。由于膽酸螯合劑服用不便，故此種聯合方案由于膽酸螯合劑服用不便，故此種聯合方案僅用于其他治療無效或不能耐受時。僅用于其他治療無效或不能耐受時。 調脂藥物的聯合應用調脂藥物的聯合應用（5）他汀類與他汀類與-3脂肪酸聯合應用脂肪酸聯合應用可用于混合型高脂血癥，并不會增加各自的不良反應。可用于混合型高脂血癥，并不會增加各自的不良反應。注意注意: :大劑量大劑量-3-3多不飽和脂肪酸可能有增加出血的危險多不飽和脂肪酸可能有增加出血的危險在糖尿病和肥胖患者中增加了熱卡攝入在糖尿病和肥胖患者中增加了熱卡攝入 降脂療效監測降

46、脂療效監測 飲食與非藥物治療飲食與非藥物治療3 36 6個月后復查血脂水平個月后復查血脂水平: :如能達到要求即繼續治療如能達到要求即繼續治療每每6 6個月至個月至1 1年復查一次年復查一次如持續達到要求，每年復查一次如持續達到要求，每年復查一次藥物治療開始后藥物治療開始后4 48 8周復查血脂周復查血脂: :如能達到目標值，逐步改為每如能達到目標值，逐步改為每6 61212個月復查一次個月復查一次如開始治療如開始治療3 36 6個月復查仍未達到目標值，則調整個月復查仍未達到目標值，則調整藥物種類、劑量或聯合治療，再經藥物種類、劑量或聯合治療，再經4 48 8周后復查周后復查達標后延長為每達標

47、后延長為每6 61212個月復查一次，長期堅持服藥個月復查一次，長期堅持服藥并保持生活方式改善。并保持生活方式改善。 特殊人群血脂異常控制特殊人群血脂異常控制（1）糖尿病伴血脂紊亂糖尿病伴血脂紊亂 LDL-CLDL-C作為首要治療目標，其目標水平依心血管疾病危險作為首要治療目標，其目標水平依心血管疾病危險程度而定。程度而定。 DMDM伴心血管病患者為極高危狀態。不論基線伴心血管病患者為極高危狀態。不論基線LDL-CLDL-C水平，水平，均提倡采用他汀類治療，將均提倡采用他汀類治療，將LDL-CLDL-C降至降至2.07mmol/L (80 2.07mmol/L (80 mg/dL)mg/dL)

48、以下或較基線狀態降低以下或較基線狀態降低30%40%30%40%。 大多數大多數DMDM患者即使無明確的冠心病患者即使無明確的冠心病, ,也應視為高危狀態。也應視為高危狀態。治療目標為治療目標為LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl)LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl)。治療首選用他。治療首選用他汀。汀。 無心血管病的糖尿病人其基線無心血管病的糖尿病人其基線LDL-C2.59mmol/L (100 LDL-C2.59mmol/L (100 mg/dl)mg/dl)時時, , 是否選用降是否選用降LDL-CLDL-C藥必須依臨床情況判斷。藥必須依臨床情況判斷。 他汀類使用

49、有禁忌者，可用膽酸螯合劑或膽固醇吸收抑他汀類使用有禁忌者，可用膽酸螯合劑或膽固醇吸收抑制劑。制劑。 特殊人群血脂異常控制特殊人群血脂異常控制（2）代謝綜合征伴血脂紊亂代謝綜合征伴血脂紊亂按危險程度和血脂異常的類型決定治療目標和措施按危險程度和血脂異常的類型決定治療目標和措施低度危險低度危險：堅持生活方式治療。如仍：堅持生活方式治療。如仍LDL-C4.92mmol/L LDL-C4.92mmol/L (190mg/dl),(190mg/dl),加用藥物治療，治療目標為加用藥物治療，治療目標為LDL-C4.14mmol/L LDL-C4.14mmol/L (160mg/dl)(160mg/dl)。

50、中度危險中度危險：基線：基線LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)者生活方式者生活方式治療治療, , 必要時加用藥物治療；如必要時加用藥物治療；如LDL-C4.14 mmol/L LDL-C4.14 mmol/L (160mg/dl), (160mg/dl), 生活方式治療同時加用藥物治療。治療目標為生活方式治療同時加用藥物治療。治療目標為3.37mmol/L (130mg/dl)3.37mmol/L (130mg/dl)。高度危險高度危險：生活方式治療加降：生活方式治療加降LDL-CLDL-C藥物。基線藥物。基線LDL-LDL-C

51、2.59mmol/L (100mg/dl)C2.59mmol/L (100mg/dl)者即用降脂藥物；治療目標為者即用降脂藥物；治療目標為2.59mmol/L (100mg/dl)2.59mmol/L (100mg/dl)，如屬于極高危，治療目標為，如屬于極高危，治療目標為2.07mmol/L (80mg/dl)2.07mmol/L (80mg/dl)。 特殊人群血脂異常控制特殊人群血脂異常控制（3）急性冠脈綜合征時的降脂治療急性冠脈綜合征時的降脂治療 因急性冠脈綜合征或行冠脈介入手術收住院治療的患者，因急性冠脈綜合征或行冠脈介入手術收住院治療的患者，應在住院后立即或小時內進行血脂測定，并以此

52、作為治應在住院后立即或小時內進行血脂測定，并以此作為治療的參考值。療的參考值。 急性冠脈綜合征屬于極高危，無論患者的基線急性冠脈綜合征屬于極高危，無論患者的基線TCTC和和LDL-CLDL-C值是多少，都應盡早給予他汀類治療。值是多少，都應盡早給予他汀類治療。 原已服用降脂藥物者原已服用降脂藥物者, , 發生急性冠脈綜合征時不必中止降發生急性冠脈綜合征時不必中止降脂治療脂治療, ,除非出現禁忌證。除非出現禁忌證。 急性冠脈綜合征時，他汀類藥物的強度可以較大，如無安急性冠脈綜合征時，他汀類藥物的強度可以較大，如無安全 性 方 面 的 不 利 因 素全 性 方 面 的 不 利 因 素 , , 可

53、使可 使 L D L - CL D L - C 降 至降 至2.07mmol/L(80mg/dl),2.07mmol/L(80mg/dl),或在原有基線上降低或在原有基線上降低40%40%以上以上 特殊人群血脂異常控制特殊人群血脂異常控制（4）重度的高膽固醇血癥重度的高膽固醇血癥 如空腹血清如空腹血清TC7.76mmol/L(300mg/dl)TC7.76mmol/L(300mg/dl)或或LDL-C5.2 LDL-C5.2 mmol/Lmmol/L（200mg/dl200mg/dl），這種情況常見于明顯基因異常者，如），這種情況常見于明顯基因異常者，如單基因型家族性高膽固醇血癥單基因型家族性

54、高膽固醇血癥(FH)(FH)、家族性載脂蛋白、家族性載脂蛋白B B缺陷缺陷癥和多基因型高膽固醇血癥等。對此無論患者是否有癥和多基因型高膽固醇血癥等。對此無論患者是否有CHDCHD或或危險因素，都應積極進行治療。危險因素，都應積極進行治療。 對于對于FHFH患者，能有效降低膽固醇的藥物首推普羅布考。對患者，能有效降低膽固醇的藥物首推普羅布考。對嚴重的高膽固醇血癥患者，也可考慮聯合用藥措施如他汀類嚴重的高膽固醇血癥患者，也可考慮聯合用藥措施如他汀類加普羅布考、或膽酸螯合劑，依折麥布、煙酸、貝特類等，加普羅布考、或膽酸螯合劑，依折麥布、煙酸、貝特類等，以達到治療的目標值。以達到治療的目標值。 特殊人

55、群血脂異常控制特殊人群血脂異常控制（5）低低HDL-CHDL-C血癥血癥 對于單純低對于單純低HDL-CHDL-C的個體，應首先采用改善生活方式措施的個體，應首先采用改善生活方式措施。 對低對低HDL-CHDL-C的低危的低危LDL-CLDL-C患者，或用他汀后患者，或用他汀后HDL-CHDL-C仍低者，仍低者，給煙酸類或貝特類治療（低危給煙酸類或貝特類治療（低危LDL-CLDL-C定義為定義為LDL-CLDL-C低于現有臨低于現有臨床指南所推薦的藥物治療界限）。床指南所推薦的藥物治療界限）。對低對低HDL-CHDL-C而高危者，宜用他汀合并煙酸或貝特類藥。而高危者，宜用他汀合并煙酸或貝特類藥

56、。下列措施對升高下列措施對升高HDL-CHDL-C具有非常重要的作用：具有非常重要的作用： 1 1）減輕體重；）減輕體重；2 2）適量運動；）適量運動；3 3）戒煙；）戒煙；4 4）適量飲酒。）適量飲酒。 特殊人群血脂異常控制特殊人群血脂異常控制（6）老年人血脂異常的治療老年人血脂異常的治療 對于老年心血管危險人群同樣應進行積極的調脂治療。對于老年心血管危險人群同樣應進行積極的調脂治療。在肝腎功能正常的老年人采用的調脂藥物的劑量一般無需在肝腎功能正常的老年人采用的調脂藥物的劑量一般無需特別考慮。特別考慮。 由于老年人常患有多種慢性疾病、需服用多種藥物治療由于老年人常患有多種慢性疾病、需服用多種

57、藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學改變，易于發生藥物相互作用和不良反應。力學改變，易于發生藥物相互作用和不良反應。 降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，在監測肝腎功能和肌酶的條件下合理調整藥物用量。在出在監測肝腎功能和肌酶的條件下合理調整藥物用量。在出現肌無力、肌痛等癥狀時需與老年性骨、關節和肌肉疾病現肌無力、肌痛等癥狀時需與老年性骨、關節和肌肉疾病鑒別，及時復查血清鑒別，及時復查血清CKCK水平。水平。 混合型血脂異常的治療混合型血脂異常的治療（1）混合型

58、血脂異常是常見的血脂異常類型，治療上使混合型血脂異常是常見的血脂異常類型，治療上使用一種降脂藥難以使血脂水平滿意達標，常需要聯用一種降脂藥難以使血脂水平滿意達標，常需要聯合作用機制不同的降脂藥物。合作用機制不同的降脂藥物。高高LDL-CLDL-C伴高伴高TGTG患者，患者，LDL-CLDL-C水平達標是首要的治療水平達標是首要的治療目標，然后根據目標，然后根據TGTG水平來選擇治療措施，即逐漸增水平來選擇治療措施，即逐漸增加他汀類劑量以進一步降低加他汀類劑量以進一步降低LDL-CLDL-C和使非和使非HDL-CHDL-C達標達標，然后加用另一種降脂藥以降低，然后加用另一種降脂藥以降低TGTG。

59、 混合型血脂異常的治療混合型血脂異常的治療（2） 高高LDL-CLDL-C伴顯著低伴顯著低HDL-CHDL-C患者，患者，LDL-CLDL-C仍為達標的首仍為達標的首要目標。在此基礎上根據要目標。在此基礎上根據HDL-CHDL-C水平首先以生活方水平首先以生活方式改變為主，必要時合用可升高式改變為主，必要時合用可升高HDL-CHDL-C的貝特類或的貝特類或煙酸類。煙酸類。 他汀類與貝特類或煙酸類合用有增加肌病的危險，他汀類與貝特類或煙酸類合用有增加肌病的危險，應特別注意安全性。他汀類與貝特類合用以應特別注意安全性。他汀類與貝特類合用以非諾貝非諾貝特特為首選。兩種藥物合用從小劑量開始，在安全性為首選。兩種藥物合用從小劑量開始，在安全性監測下逐步調整劑量。監測下逐步調整劑量。 制訂血脂異常防治指南的背景制訂血脂異常防治指南的背景 19971997年提出年提出血脂異常防治建議血脂異常防治建議至今國至今國內外關于血脂異常的研究取得很大進展內外關于血脂異常的研究取得很大進展心血管病已成為我國人群第一位死亡原因心血管病已成為我國人群第一位死亡原因近近2020余年我國人群冠心病和缺血性腦卒中余年我國人群冠心病和缺血性腦卒中發病率和死亡率逐步上升發病率和死亡率逐步上升我國隊列研究表明，血清我國隊列研究表明，血清TCTC和和LDL