1、2021/3/271多重耐藥菌感染預防與控制2021/3/272多重耐藥菌的定義多重耐藥菌的定義多重耐藥菌多重耐藥菌(multi-drug resistant organism, MDRO)主要是指對臨床使用三類或三類以上不同類別的抗菌藥主要是指對臨床使用三類或三類以上不同類別的抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。例例:抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他定、頭孢吡肟）抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他定、頭孢吡肟）抗假單胞碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）抗假單胞碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑氟喹諾酮類氟喹諾酮類氨基糖苷類氨基糖

2、苷類 2021/3/273常見多重耐藥菌包括常見多重耐藥菌包括:l耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）l耐萬古霉素腸球菌（耐萬古霉素腸球菌（VRE）l產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌細菌l多重耐藥多重耐藥泛耐藥銅綠假單胞菌泛耐藥銅綠假單胞菌l多重耐藥結(jié)核分枝桿菌多重耐藥結(jié)核分枝桿菌l耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）l耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌 2021/3/274我國目前多重耐藥細菌狀況我國目前多重耐藥細菌狀況 抗菌藥物研制、開發(fā)和廣泛應(yīng)用（人類和畜牧類、抗菌藥物研制、開發(fā)和廣泛應(yīng)用（

3、人類和畜牧類、無指征用藥等）無指征用藥等）,臨床細菌耐藥已成為國際、國內(nèi)醫(yī)臨床細菌耐藥已成為國際、國內(nèi)醫(yī)院感染和社區(qū)感染普遍存在的問題。院感染和社區(qū)感染普遍存在的問題。 耐藥水平越來越高耐藥水平越來越高,醫(yī)院面臨醫(yī)院面臨“無藥可用無藥可用”狀態(tài)。狀態(tài)。 臨床工作者、患者未充分認識到問題的嚴重性。臨床工作者、患者未充分認識到問題的嚴重性。 研發(fā)一種抗菌藥物約需研發(fā)一種抗菌藥物約需10億美元億美元,10年時間年時間。2021/3/275感染多重耐藥細菌的危害感染多重耐藥細菌的危害v 治療極為困難治療極為困難v 明顯增加死亡率明顯增加死亡率:MRSA感染后死亡率增加約感染后死亡率增加約33%;VRE

4、引起的菌血癥死亡率約引起的菌血癥死亡率約20%-100%v 延長住院時間延長住院時間v 明顯增加醫(yī)療費用明顯增加醫(yī)療費用: 美國統(tǒng)計美國統(tǒng)計:假如一位患者醫(yī)療費用約假如一位患者醫(yī)療費用約1000美圓美圓,感染感染MRSA后花費約后花費約25000美圓。美圓。2021/3/276多重耐藥細菌感染的常見因素（一）多重耐藥細菌感染的常見因素（一）2021/3/277多重耐藥細菌感染的常見因素（二）多重耐藥細菌感染的常見因素（二）o 耐藥菌在病人中傳播耐藥菌在病人中傳播:ICU ;RICUo 耐藥因子在細菌內(nèi)轉(zhuǎn)移耐藥因子在細菌內(nèi)轉(zhuǎn)移o 醫(yī)護人員的手、工作衣醫(yī)護人員的手、工作衣MRSA檢出率為檢出率為7

5、1.8%和和6.7%,定植率約定植率約16.5%,在接在接觸病人時傳播觸病人時傳播,占醫(yī)源性感染的占醫(yī)源性感染的30%o 空氣及氣溶膠傳播空氣及氣溶膠傳播2021/3/278醫(yī)院多重耐藥菌感染發(fā)生的常見部門醫(yī)院多重耐藥菌感染發(fā)生的常見部門q 重癥監(jiān)護病房（重癥監(jiān)護病房（ICU）:重癥、侵襲性操作、重癥、侵襲性操作、大量抗菌素使用、臥床等大量抗菌素使用、臥床等q 呼吸內(nèi)科病房呼吸內(nèi)科病房:COPD、呼吸機、呼吸機q 燒傷病房燒傷病房:“體無完膚體無完膚”失去屏障失去屏障q 老年病房老年病房:高齡、眾多基礎(chǔ)病高齡、眾多基礎(chǔ)病q 神經(jīng)科病房神經(jīng)科病房:昏迷、臥床、呼吸機昏迷、臥床、呼吸機q 血液病房

6、血液病房:免疫力極低、激素免疫力極低、激素q 創(chuàng)傷外科病房創(chuàng)傷外科病房:多發(fā)傷口污染、血循環(huán)差多發(fā)傷口污染、血循環(huán)差q 外科及泌尿外科病房外科及泌尿外科病房:長期侵襲性操作等長期侵襲性操作等2021/3/279我國細菌耐藥形勢異常嚴峻我國細菌耐藥形勢異常嚴峻o 多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加o 多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導致患者病死率明顯增加明顯增加o 醫(yī)療費用急劇上升醫(yī)療費用急劇上升2021/3/2710痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設(shè)備2021/3/2711呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部

7、感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染傷口的傷口的定植定植和和感染感染皮膚的皮膚的定植定植2021/3/2712多重耐藥菌的易感人群o 既往攜帶或感染了MDROso 在MDROs感染率高的科住院o 高齡患者o 高危手術(shù)o 免疫抑制劑應(yīng)用o 插管或侵入性操作o 長期住院患者o 使用廣譜抗菌藥物,或長期應(yīng)用抗菌藥物o 呼吸機應(yīng)用;本次課重點本次課重點2021/3/2713細菌耐藥性的五大危害o治療費用高、o療效不佳、o病死率高、o毒性可能增加、o醫(yī)療安全的質(zhì)量降低、本次課重點本次課重點2021/3/2714預防和控制多重耐預防和控制多重耐藥菌藥菌, ,我們該如何我們該如何做做? ?2021/

8、3/2715細菌耐藥監(jiān)測及預警機制（一）患者:o 1.確診感染的患者入院時做到有樣必采,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,早隔離。o 2.對免疫力低下、危重患者、對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回病人、有相關(guān)流行病學史患者,入院時進行微生物檢測和細菌耐藥監(jiān)測,及時采集標本。2021/3/2716預防和控制多重耐藥菌的傳播預防和控制多重耐藥菌的傳播o 1.及時開出接觸隔離醫(yī)囑,盡量隔離于單間,也可與其他同種感染或定植患者共居一室,隔離病房不足時才考慮床邊接觸隔離（床間距須1m）; o 2.在床牌或/和病歷卡上標貼藍色接觸隔離標識; o 3.接觸該病人或其環(huán)境前后必須進行手衛(wèi)生; o 4.預計與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接

9、觸時,需要加穿隔離衣,不同種病原體感染或定植病人隔離衣不能共用,非一次性使用的2021/3/2717o 隔離衣每天用后裝于黃色垃圾袋按醫(yī)院要求統(tǒng)一清洗消毒; o 5.離開病人床旁或房間時,須把防護用品脫下,一次性用品及其它廢棄物均放置于黃色垃圾袋按醫(yī)療垃圾統(tǒng)一處置,銳器放置在銳器盒中; o 6.隔離解除隔離解除:連續(xù)連續(xù)3個標本（每次間隔個標本（每次間隔24h）均未培養(yǎng)出均未培養(yǎng)出MDROs。 2021/3/2718細菌耐藥監(jiān)測及預警機制（二）檢驗科 :o 1.規(guī)范地進行病原學檢查和藥敏實驗,提高細菌分離培養(yǎng)的陽性率、鑒定和藥敏實驗的準確率,及時向臨床發(fā)回報告。o 2.微生物實驗室進行細菌培養(yǎng)

10、、鑒定、藥敏后,對實施監(jiān)測的多重耐藥菌應(yīng)在檢驗報告上標注,電話通知臨床科室,并登記多重耐藥菌監(jiān)測報告表及時報醫(yī)院感染管理科。o 3.微生物實驗室應(yīng)每季度統(tǒng)計細菌對抗菌藥物敏感性的實驗結(jié)果并分析,將統(tǒng)計分析結(jié)果及時反饋給院感科和臨床科室。2021/3/2719一、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例一、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例的監(jiān)測與報告制度的監(jiān)測與報告制度o 完善多重耐藥菌的主動篩查制度完善多重耐藥菌的主動篩查制度:對于存在多重耐對于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素藥菌感染或定植高危因素 -長期入住長期入住ICU患者患者; -接受過廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳接受過廣譜抗生素治療或抗

11、生素治療效果不佳的感染的感染; -留置各種插管如氣管插管或切開留置各種插管如氣管插管或切開; -合并慢性基礎(chǔ)疾病患者。合并慢性基礎(chǔ)疾病患者。o 常規(guī)采集鼻常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標本咽拭子、直腸拭子和感染部位的標本,確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。2021/3/2720臨床微生物實驗室臨床微生物實驗室 當檢測到異常的耐藥模式時能夠迅速通知感染控當檢測到異常的耐藥模式時能夠迅速通知感染控制人員和臨床主任。并在檢驗單上注明。制人員和臨床主任。并在檢驗單上注明。 l 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)l 耐萬古霉素

12、腸球菌（耐萬古霉素腸球菌（VRE）l 產(chǎn)生超廣譜產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細菌的細菌l 多重耐藥的鮑曼不動桿菌多重耐藥的鮑曼不動桿菌 2021/3/2721o 微生物實驗室每季度至少向全院公布一微生物實驗室每季度至少向全院公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況次臨床常見分離菌株的藥敏情況,包括多包括多重耐藥菌的檢出率或發(fā)病趨勢。重耐藥菌的檢出率或發(fā)病趨勢。o 臨床醫(yī)生基本知曉常見多重耐藥菌如臨床醫(yī)生基本知曉常見多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致檢出率的大致檢出率和耐藥率和耐藥率2021/3/2722二、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用二、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用,以減少多重耐以減少

13、多重耐藥菌的誘導產(chǎn)生藥菌的誘導產(chǎn)生o 嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,正確、正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案合理地實施抗菌藥物給藥方案;o 根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果,合理選擇抗菌藥物。合理選擇抗菌藥物。o 嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用圍術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。的相關(guān)規(guī)定。2021/3/2723加強碳青霉烯和糖肽類抗菌素管理加強碳青霉烯和糖肽類抗菌素管理,促進抗菌藥物的合理應(yīng)用促進抗菌藥物的合理應(yīng)用 推薦使用碳青霉烯的情況推薦使用碳青霉烯的情況:. 危及生命的嚴重感染的經(jīng)驗性治療危及生命的嚴重感染的經(jīng)驗性治療;. 多

14、重耐藥革蘭陰性菌的治療多重耐藥革蘭陰性菌的治療;. 需氧、厭氧混合的嚴重感染需氧、厭氧混合的嚴重感染; 不能使用碳青霉烯的情況不能使用碳青霉烯的情況:.MRSA 和和VRE 感染感染;. 非難治菌感染非難治菌感染;. 非危及生命的嚴重感染的一線治療。非危及生命的嚴重感染的一線治療。2021/3/2724下列情況不推薦使用萬古霉素下列情況不推薦使用萬古霉素. 常規(guī)手術(shù)預防常規(guī)手術(shù)預防. 中性粒細胞伴發(fā)熱中性粒細胞伴發(fā)熱,經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療. 預防導管相關(guān)性感染預防導管相關(guān)性感染. 消化道滅菌治療消化道滅菌治療. 清除清除MRSA的定植的定植. 抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療.

15、 低體重兒的預防治療低體重兒的預防治療. 腹透或血透的預防治療腹透或血透的預防治療. 敏感陽性球菌的治療敏感陽性球菌的治療2021/3/2725三、強化預防與控制措施三、強化預防與控制措施o （一）嚴格實施隔離措施（一）嚴格實施隔離措施 1、對所有病人均應(yīng)執(zhí)行標準預防措施。當執(zhí)、對所有病人均應(yīng)執(zhí)行標準預防措施。當執(zhí)行有飛濺物產(chǎn)生的操作時如傷口沖洗、口腔吸行有飛濺物產(chǎn)生的操作時如傷口沖洗、口腔吸痰、插管痰、插管,護理氣管切開病人和有分泌物噴濺的護理氣管切開病人和有分泌物噴濺的病人時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用口罩。病人時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用口罩。 2、對多重耐藥菌感染或定植患者、對多重耐藥菌感染或定植患者,應(yīng)在標準

16、預應(yīng)在標準預防的基礎(chǔ)上防的基礎(chǔ)上,執(zhí)行執(zhí)行“接觸隔離接觸隔離”的措施。的措施。目標多目標多重耐藥菌至少包括重耐藥菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。2021/3/2726謹慎使用萬古霉素謹慎使用萬古霉素 推薦使用萬古霉素的情況推薦使用萬古霉素的情況:. 甲氧西林耐藥的陽性球菌感染甲氧西林耐藥的陽性球菌感染. 致死性感染致死性感染,且對且對內(nèi)酰胺過敏內(nèi)酰胺過敏. 抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉,且滅滴靈無效且滅滴靈無效. 院內(nèi)高度耐藥陽性球菌分離率高院內(nèi)高度耐藥陽性球菌分離率高,手術(shù)預防手術(shù)預防:心臟瓣膜和全髖置換心臟瓣膜和全髖置換2021/3/2727“接觸隔離接觸隔離”的措施的

17、措施1. 盡量選擇單間隔離盡量選擇單間隔離,也可以將同類多重耐藥菌感染或者也可以將同類多重耐藥菌感染或者定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。2. 相關(guān)醫(yī)療器械或物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸相關(guān)醫(yī)療器械或物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等專用。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品液架等專用。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)當在每次使用后擦拭消毒。應(yīng)當在每次使用后擦拭

18、消毒。 3. 實施床邊隔離時實施床邊隔離時,應(yīng)先對其他患者實施診療護理操作應(yīng)先對其他患者實施診療護理操作,確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。在最后進行。 2021/3/2728關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測關(guān)于多重耐藥菌監(jiān)測隔離標識隔離標識2021/3/2729消毒措施o非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫 表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架）,在每次使用 后必須用500mg/l有效氯溶液消毒。 2021/3/2730o 進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進行擦拭三遍消毒。 2021

19、/3/2731o 病房應(yīng)當使用專用的清潔和消毒用品;o 對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表 面,應(yīng)當每天進行清潔和1000mg/l有效氯 溶液擦拭消毒。o 使用過的抹布、拖布必須用1000mg/l有效 氯溶液浸泡消毒處理。2021/3/2732o感染者或攜帶者應(yīng)隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈、培養(yǎng)陰性,方可解除隔離,解除隔離時應(yīng)對房間進行徹底終末消毒。 2021/3/2733（二）（二） 嚴格遵守嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程無菌技術(shù)操作規(guī)程和和標準操作標準操作規(guī)程規(guī)程 。1、特別是在進行各種侵襲性操作如實施中心靜、特別是在進行各種侵襲性操作如實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放脈置管、氣

20、管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時置引流管等操作時;2、有效預防泌尿道感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、有效預防泌尿道感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染等常見醫(yī)導管相關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染等常見醫(yī)院感染。院感染。2021/3/2734（三）加強清潔消毒工作（三）加強清潔消毒工作1、要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)、要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作境的清潔、消毒工作。2、對、對醫(yī)務(wù)人員和病人手頻繁接觸的物體表面醫(yī)務(wù)人員和病人手頻繁接觸的物體表面,采取適宜采取適宜的消毒劑進行擦拭、消毒的消毒劑進行擦拭、消毒;3、出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌

21、感染或暴發(fā)時、出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染或暴發(fā)時,應(yīng)增加清應(yīng)增加清潔、消毒頻次。潔、消毒頻次。4、被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒。、被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒。2021/3/27355 5、在多重耐藥菌感染患者診療過程中、在多重耐藥菌感染患者診療過程中產(chǎn)生的生活垃圾和醫(yī)療垃圾產(chǎn)生的生活垃圾和醫(yī)療垃圾, ,均應(yīng)按均應(yīng)按照醫(yī)療廢物進行處理。照醫(yī)療廢物進行處理。2021/3/2736（四）嚴格執(zhí)行（四）嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范（WS/T3132009）:1、洗手可以切斷傳播途徑、洗手可以切斷傳播途徑,是降低醫(yī)院是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效地方法。感染最經(jīng)濟、最有效地

22、方法。2、醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進行侵入、醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后其分泌物、排泄物后,必須洗手或用含醇必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。類速干手消毒劑擦手。消耗量應(yīng)達到每消耗量應(yīng)達到每床日床日20ml以上以上。2021/3/2737多重耐藥菌感染及定植的防治多重耐藥菌感染及定植的防治（三）（三）o 應(yīng)對多重耐藥菌感染和定植患者實施隔離應(yīng)對多重耐藥菌感染和定植患者實施隔離措施措施,首選單間首選單間,或同類者安置同一房間或同類者安置同一房間,不不能將其與氣管插管、深靜脈留置導管、有能將其與氣管插管、深

23、靜脈留置導管、有開放傷口或免疫功能抑制者放置同室。開放傷口或免疫功能抑制者放置同室。o 接觸患者傷口、潰爛面、血液、體液、引接觸患者傷口、潰爛面、血液、體液、引流液、分泌物、糞便、尿液等流液、分泌物、糞便、尿液等,應(yīng)使用手套應(yīng)使用手套,甚至隔離衣。操作完成脫去手套和隔離衣甚至隔離衣。操作完成脫去手套和隔離衣后嚴格手衛(wèi)生。后嚴格手衛(wèi)生。2021/3/2738多重耐藥菌感染及定植的防治多重耐藥菌感染及定植的防治（二）（二）o 強化手衛(wèi)生措施強化手衛(wèi)生措施:1、包括醫(yī)生、護士、護理員、包括醫(yī)生、護士、護理員、配膳員、衛(wèi)生員配膳員、衛(wèi)生員,及患者本人和探視家屬等。及患者本人和探視家屬等。2、用流動水及

24、抗菌肥皂用流動水及抗菌肥皂,按照洗手六步法。按照洗手六步法。3、使、使用含有乙醇的快速手消毒劑為最佳（無明顯污用含有乙醇的快速手消毒劑為最佳（無明顯污染時）。染時）。o 接觸患者前后、對患者實施診療前后、接觸患接觸患者前后、對患者實施診療前后、接觸患者物品后、從污染部位到清潔部位等必須進行者物品后、從污染部位到清潔部位等必須進行手清潔及手消毒。手清潔及手消毒。2021/3/2739手頻繁接觸的物體表面手頻繁接觸的物體表面,是高度危險的是高度危險的!2021/3/2740o 在實施診療護理操作中,有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時,應(yīng)當戴手套。o 預計與病人或其環(huán)境有明顯接觸時,需要加穿隔離衣。o 離開病人床旁或房間時,須把防護用品脫下,并洗手或用快速手消毒劑擦手。 20-25%是社區(qū)獲得性病原菌2021/3/2741手易被細菌污染手易被細菌污染o 培養(yǎng)皿顯示培養(yǎng)皿顯示: 醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。每進行一個操作,可能增加100-1000個細菌某位護士的手印培養(yǎng)24小時后2021/3/2742手消毒:七步洗手法2021/3/2743衛(wèi)生部衛(wèi)生部關(guān)