1、會(huì)計(jì)學(xué)1小兒支氣管哮喘的診斷和治療小兒支氣管哮喘的診斷和治療支氣管哮喘的定義兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)速效2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入 以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過(guò)0.3ml/次）在進(jìn)行以上任何一種試驗(yàn)后的1530 min內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽(yáng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 5歲以上患兒若有條件可在治療前后測(cè)呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升15%者為陽(yáng)性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV175%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽(yáng)性可診斷為哮喘。“感冒”嬰幼兒喘息嬰幼兒哮喘鑒別在嬰幼兒中應(yīng)注意嬰幼兒哮喘

2、嬰幼兒期哮喘的癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語(yǔ)言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病毒感染、運(yùn)動(dòng)、大哭、大笑和情緒波動(dòng)。環(huán)境中過(guò)敏原的暴露、伴有過(guò)敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。嬰幼兒哮喘由于一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，故常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染），而不合理地應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無(wú)效，但而時(shí)給予抗哮喘藥物治療是有效的。具有以上特點(diǎn)的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱。“感冒” 如果患兒的“感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)10天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。嬰幼兒喘息有特應(yīng)性體質(zhì)（濕疹），其喘

3、息癥狀常持續(xù)整個(gè)兒童期直至成人。無(wú)特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。嬰幼兒喘息不論哪一類型的喘息均存在氣道高反應(yīng)性，部分還出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥。至今尚無(wú)一種確切方法可以預(yù)測(cè)哪些患兒會(huì)有持續(xù)性喘息。由于80%以上哮喘開(kāi)始于3歲前，因此早期干預(yù)是有必要的。嬰幼兒喘息盡管一部分患兒存有過(guò)度應(yīng)用抗哮喘藥物的可能，但有效使用抗變應(yīng)性炎癥藥物及支氣管舒張劑，比應(yīng)用抗生素能更好地縮短或減輕喘息的發(fā)作。這也符合兒童哮喘早期診斷和防治的原則。鑒別在對(duì)嬰幼兒時(shí)期喘息的診治過(guò)程中，應(yīng)特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形等可能具有喘息、氣促或

4、胸悶等表現(xiàn)的疾病。持續(xù)咳嗽1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效。支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解。（基本診斷條件）有個(gè)人或家族過(guò)敏史、家族哮喘病史，過(guò)敏原（變應(yīng)原）檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷。排除其他原因引起的慢性咳嗽。四 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重度分級(jí)及治療期間的重新評(píng)估哮喘的流行病調(diào)查一再表明，哮喘診斷不清，其后果將直接導(dǎo)致治療不當(dāng)。部分原因是很多病人對(duì)間歇發(fā)作的哮喘癥狀能耐受，其癥狀一過(guò)性的現(xiàn)象更加重了病人對(duì)此病滿不在乎的意識(shí)。由于哮喘癥狀的非特異性，常導(dǎo)致病人就診時(shí)會(huì)得到各種各樣的診斷。很多病人因診斷為

5、支氣管炎、喘息性肺炎而采用不恰當(dāng)或無(wú)效的系列抗生素和止咳藥物治療。因此，最基本的前提是要建立哮喘的正確診斷，才能給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛Ｏ⒂写Y狀者，在排除其他疾病之后，應(yīng)首先考慮是哮喘。哮喘起病可呈急性或逐漸進(jìn)展。由病毒性呼吸道感染引起，發(fā)作均為慢性發(fā)作，咳嗽、喘息逐漸加重，亦有重度發(fā)作。開(kāi)始干咳、喘息、呼吸增快、煩躁不安及呼吸窘迫，伴有呼氣延長(zhǎng)，應(yīng)用輔助肌呼吸，紫紺、冷汗淋漓，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸，胸部過(guò)度充氣，心動(dòng)過(guò)速、奇脈出現(xiàn)則與病情嚴(yán)重度及發(fā)作不同時(shí)期相關(guān)。急性發(fā)作常由于接觸一些刺激因素如冷空氣、有毒煙霧，接觸過(guò)敏原等，氣道在10分鐘內(nèi)很快收縮，似為大氣道內(nèi)平滑肌痙攣引起

6、。年長(zhǎng)兒起病較急且多在夜間，與室內(nèi)積存較多變應(yīng)原，以及血內(nèi)腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)，發(fā)作經(jīng)歷數(shù)小時(shí)到1日。病人呼吸極度困難時(shí)，喘息可不存在，這種病人只有在用支氣管舒張劑后減輕氣道阻塞，有足夠空氣在氣道中移動(dòng)才可表現(xiàn)出喘息。呼吸短促可十分嚴(yán)重，病兒行走困難甚至不能說(shuō)話。腹痛很常見(jiàn)，特別是年幼兒，可能由于緊張應(yīng)用腹部及橫膈肌引起。由于過(guò)度呼吸用力可引起低熱。鼓音三凹征代謝障礙體征桶狀胸肺不張心衰三凹征胸部體征表現(xiàn)為在中度至重度哮喘吸氣出現(xiàn)三凹征，在呼氣時(shí)因胸部?jī)?nèi)壓增高，肋間隙反見(jiàn)凸出，頸靜脈怒張。此時(shí)呼吸音減弱，全肺可聞及喘鳴音及干啰音，嚴(yán)重病例兩肺幾乎聽(tīng)不到呼吸音，尤其處于哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)。鼓音

7、叩診兩肺呈鼓音，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫，并有膈下移，導(dǎo)致有時(shí)可能觸到肝、脾。鼓音由上呼吸道感染引起者，肺部常可聞及干、濕性啰音，并伴發(fā)熱，白細(xì)胞增多等現(xiàn)象。可先有鼻癢、打噴嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋，對(duì)食物高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹疼及蕁麻疹等癥狀。如對(duì)食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀較遲。心衰并由于嚴(yán)重低氧血癥、引起肺動(dòng)脈痙攣，使右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致心功能衰竭。只有輕度哮喘發(fā)作間歇期可以完全沒(méi)有癥狀，并在體檢時(shí)可以沒(méi)有任何體征。桶狀胸桶狀胸是慢性嚴(yán)重持續(xù)哮喘氣道阻塞的表現(xiàn)，郝氏溝是吸氣時(shí)橫膈及前外側(cè)胸部嚴(yán)重反復(fù)收縮后果。無(wú)并發(fā)癥，即使嚴(yán)重哮喘也很少見(jiàn)到杵

8、狀指。肺不張?jiān)诤喜⒏腥緯r(shí)痰量較多，炎性分泌物阻塞可導(dǎo)致肺不張，大多見(jiàn)于右肺中葉。有的發(fā)展為支氣管擴(kuò)張，偶見(jiàn)合并縱隔氣腫和氣胸，對(duì)合并變應(yīng)性鼻炎及鼻竇炎，應(yīng)積極治療。代謝障礙嚴(yán)重慢性發(fā)作患兒可表現(xiàn)代謝障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、駝背，呈類似侏儒的狀態(tài)。急性發(fā)作期（exacerbation）慢性持續(xù)期（persistent）臨床緩解期（remission）分期臨床緩解期（remission）哮喘患兒癥狀、體征消失，F(xiàn)EV1或PEF80%預(yù)計(jì)值，并維持4周以上。患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估包括新發(fā)生的哮喘患兒，和既往已經(jīng)被診斷為哮喘但長(zhǎng)時(shí)間未規(guī)范應(yīng)用藥物治療的患兒。一般根據(jù)治療開(kāi)始前1個(gè)月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能

9、情況進(jìn)行評(píng)估，分為4級(jí)。輕度間歇輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)級(jí)別級(jí)別日間癥狀日間癥狀 夜間癥狀夜間癥狀 PEFPEF或或FEVFEV1 1占預(yù)計(jì)占預(yù)計(jì)值百分比（值百分比（% %）PEFPEF變異率變異率（% %）一級(jí)（輕一級(jí)（輕度間歇）度間歇） 1 1次次/ /周周發(fā)作間歇無(wú)發(fā)作間歇無(wú)癥狀癥狀 2 2次次/ /月月8080 20 20二級(jí)（輕二級(jí)（輕度持續(xù)）度持續(xù)） 1 1次次/ /周周但但1 2 2次次/ /月月808020203030三級(jí)（中三級(jí)（中度持續(xù)）度持續(xù)）每日有癥狀每日有癥狀影響活動(dòng)影響活動(dòng) 1 1次次/ /周周60608080 30 30四級(jí)（重四級(jí)（重度持續(xù)）度持續(xù)）持續(xù)有癥狀持

10、續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受體力活動(dòng)受限限頻繁頻繁6060 30 30注意： （1）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的一個(gè)特點(diǎn)，就可將其列為該級(jí)別，即嚴(yán)重程度分級(jí)按最嚴(yán)重一項(xiàng)來(lái)確定。（2）任何一級(jí)，甚至輕度間歇發(fā)作，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。（3）PEF變異率：每天早晨和傍晚定時(shí)測(cè)定PEF，連續(xù)7d以上，然后計(jì)算每日PEF變異率。 日內(nèi)最高PEF值 - 日內(nèi)最低PEF值PEF變異率（%） = 100% 1/2（日內(nèi)最高PEF值+日內(nèi)最低PEF值）規(guī)范化治療期間患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估當(dāng)患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間（一般1個(gè)月），對(duì)病情控制不理想的患兒，應(yīng)重新進(jìn)行哮喘病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。根據(jù)其目前病情的嚴(yán)重程度和治療前

11、的級(jí)別進(jìn)行綜合判斷，確定患兒病情的實(shí)際嚴(yán)重級(jí)別，以指導(dǎo)下一步的治療。治療前判定的治療前判定的病情級(jí)別病情級(jí)別治療后病情嚴(yán)重程度治療后病情嚴(yán)重程度輕度間歇輕度間歇 輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)輕度間歇（一輕度間歇（一級(jí)）級(jí)）輕度間歇或持輕度間歇或持續(xù)續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)（二輕度持續(xù)（二級(jí)）級(jí)）輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)（三中度持續(xù)（三級(jí)）級(jí)）中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)五 支氣管哮喘的鑒別診斷喘息性支氣管炎先天性喉喘鳴毛細(xì)支氣管炎異物吸入環(huán)狀血管壓迫胃食管返

12、流支氣管淋巴結(jié)核先天性氣道畸形毛細(xì)支氣管炎主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好發(fā)于26月嬰兒，常于冬春季流行，廣西、浙江溫州、山西均有流行報(bào)導(dǎo)。喘息是急性呼吸道感染最常見(jiàn)的癥狀，尤其以病毒感染為著。第一次嬰幼兒喘息可能是毛細(xì)支氣管炎，而1歲時(shí)出現(xiàn)多次喘息就可能是哮喘，如根據(jù)哮喘治療有效，則有助于診斷。喘息性支氣管炎發(fā)生在3歲以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，常有發(fā)熱、喘息，隨炎癥控制而消失，一般無(wú)呼吸困難，病程約一周。大部分到45歲時(shí)發(fā)作停止，現(xiàn)一般傾向如有典型呼氣相喘息，發(fā)作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可診斷為哮喘，如喘息發(fā)作2次，有特應(yīng)性體質(zhì)、家族哮喘病史、血清IgE升高，應(yīng)及

13、早進(jìn)行抗哮喘治療。先天性喉喘鳴先天性喉喘鳴是因喉部發(fā)育較差引起喉軟骨軟化，在吸氣時(shí)喉部組織陷入聲門(mén)而發(fā)生喘鳴及呼吸困難。于出生時(shí)或生后數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難，并有胸骨上窩及肋間凹陷。在俯臥位或被抱起時(shí)喘鳴有時(shí)可消失。喘鳴一般在6個(gè)月到2歲消失。異物吸入好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無(wú)，有時(shí)胸部X線攝片檢查無(wú)異常，應(yīng)作吸氣及呼氣相透視或攝片，可有縱隔擺動(dòng)，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查。異物吸入筆者曾見(jiàn)一氣道異物幼兒，肺部有發(fā)作性喘鳴，但無(wú)異物吸入史，X線檢查陰性后做支氣管鏡檢在支氣管壁取出西瓜子皮后喘息消失。

14、偶有食道內(nèi)異物壓迫氣道引起喘息。支氣管淋巴結(jié)核支氣管淋巴結(jié)核可由腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞，出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低熱、盜汗、體重減輕。可做PPD、X線檢查、痰結(jié)核菌檢查和測(cè)定血清抗體，疑有支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的氣道阻塞應(yīng)做支氣管鏡檢。環(huán)狀血管壓迫為先天性畸形，多發(fā)生于主動(dòng)脈弓處，有雙主動(dòng)脈弓或有環(huán)狀血管畸形。由一前一后血管圍繞氣道和食道，隨后兩者又合并成降主動(dòng)脈，某些病例右側(cè)主動(dòng)脈弓和左側(cè)主動(dòng)脈韌帶形成一個(gè)環(huán)，前者壓迫氣管及食道。胃食管返流多數(shù)嬰兒進(jìn)食后發(fā)生返流，食管粘膜有炎癥改變，返流可引起反射性氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、喘息，可行吞鋇X

15、線檢查，近年來(lái)用食管24小時(shí)PH值監(jiān)測(cè)以助診斷。先天性氣道畸形如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性氣道發(fā)育異常造成喉部狹窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭聲減弱、聲嘶或失聲，有吸氣及呼氣性呼吸困難及青紫。體檢局部無(wú)炎癥表現(xiàn)，喉鏡檢查可見(jiàn)喉蹼；對(duì)息肉及血管瘤，X線檢查及支氣管鏡檢查有助診斷。 六 支氣管哮喘的治療 治 療 目 的吸入療法 2歲霧化吸入；面罩儲(chǔ)霧罐MDI。 5歲 霧化吸入，儲(chǔ)霧罐MDI。 7歲 旋碟式吸入器、渦流式吸入器旋轉(zhuǎn) 式吸入器吸入干粉劑，儲(chǔ)霧罐MDI。 7歲 可使用MDI，也可用干粉劑或儲(chǔ) 霧罐MDI。 吸入療法 糖皮質(zhì)激素 支氣管擴(kuò)張劑 過(guò)敏介質(zhì)釋放抑制

16、劑 白三烯受體拮抗劑 其他輔助藥物治療哮喘的常用藥物 為最有效的抗炎藥物，其作用機(jī)制包括： 干擾花生四烯酸代謝，如白三烯及前列腺素的合成； 減少微血管滲漏； 抑制細(xì)胞因子生成； 抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化； 增加氣道平滑肌對(duì)2受體激動(dòng)劑的敏感性。 治療哮喘的常用藥物糖皮質(zhì)激素 丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100400g，重度哮喘每日600800g。 布地奈德（BUD，普米克）劑量相同。 氟替卡松劑量減半。 年幼兒哮喘可用布地奈德懸液（普米克令舒），0.51mg/次，每日12次霧化吸入。糖皮質(zhì)激素 吸入激素療程要足，至少應(yīng)用1年以上。現(xiàn)亦有人主張輕、中度哮喘療程可達(dá)35年。 吸入激素后應(yīng)漱口，以

17、減少口腔鵝口瘡及聲嘶的發(fā)生。 糖皮質(zhì)激素 2受體激動(dòng)劑 茶堿類藥物 抗膽堿類藥 硫酸鎂支氣管擴(kuò)張劑 短效類 沙丁胺醇和特布他林，有癥狀時(shí)按需吸入。劑量為每天34次，每次1撳。在常規(guī)劑量不能控制時(shí)，一般不再增加劑量，而仔細(xì)查找原因，應(yīng)針對(duì)具體情況加用噴鼻激素（如輔舒良）、抗組胺類藥物以及長(zhǎng)效控釋茶堿、長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑口服或吸入（如沙美特羅、福莫特羅）、增加激素吸入量等。 2受體激動(dòng)劑 茶堿具有舒張支氣管平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用。小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 口服用藥：氨茶堿和控釋型茶堿。 靜脈用藥：，首次劑量35 mg/kg，2030分鐘內(nèi)滴注。重癥病例繼之以每小時(shí)0.60

18、.9mg/kg的速度維持；或每6小時(shí)重復(fù)給原藥量。 2歲以內(nèi)，或6小時(shí)內(nèi)用過(guò)茶堿者，劑量應(yīng)減半。應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，密切觀察臨床癥狀，以防茶堿過(guò)量中毒。茶 堿 類 吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)），可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其舒張支氣管的作用較2受體激動(dòng)劑弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少。可與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久。某些哮喘患者應(yīng)用較大劑量2激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用此類藥物，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患兒。 抗膽堿類藥 鎂離子引起支氣管擴(kuò)張的機(jī)制，一般認(rèn)為與多種酶活性的調(diào)節(jié)、腺苷環(huán)化酶的激活、受體功能上調(diào)、支氣管平滑肌緊

19、張度下降有關(guān)。 兒童用量為0.025g/kg/次（25%硫酸鎂0.1ml/kg/次）加10%葡萄糖溶液20ml在20分鐘內(nèi)靜脈滴注, 每日13次, 可連續(xù)使用23天。 硫 酸 鎂 色甘酸鈉 是一種非糖皮質(zhì)激素類抗炎制劑。采用MDI或霧化溶液方式吸入，用于預(yù)防哮喘發(fā)作，也可預(yù)防運(yùn)動(dòng)、冷空氣等引起的急性氣道收縮，及季節(jié)性哮喘發(fā)作。哮喘發(fā)作時(shí)先吸入2受體激動(dòng)劑，然后吸入本藥。用法為MDI每次 510mg，每日34次。過(guò)敏介質(zhì)釋放抑制劑 酮替芬（ketotifen，噻哌酮） 為堿性抗過(guò)敏藥，能抑制白三烯、血小板活化因子生成，拮抗血小板活化因子引起的血小板聚集和平滑肌收縮作用。其副作用有口干、困倦、頭暈

20、等。 過(guò)敏介質(zhì)釋放抑制劑 有扎魯斯特、孟魯斯特等，是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效預(yù)防和抑制白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)及支氣管痙攣，減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性炎癥物質(zhì)，抑制變應(yīng)原激發(fā)的氣道高反應(yīng)。白三烯受體拮抗劑 可用于輕、中度哮喘，與激素聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。扎魯斯特適用于12歲以上兒童哮喘的長(zhǎng)期預(yù)防治療，但不適用于哮喘發(fā)作期的解痙治療。服藥時(shí)偶有頭痛和胃腸道反應(yīng)。 孟魯斯特 每日一次，口服 25歲4mg，612歲5mg，12歲10mg白三烯受體拮抗劑 特異性免疫治療 免疫調(diào)節(jié)劑 中藥 其它療法 哮喘長(zhǎng)期管理

21、的階梯治療方案 嬰兒及年幼兒（5歲）哮喘長(zhǎng)期管理階梯式治療方案 吸入型短效支氣管擴(kuò)張吸入型短效支氣管擴(kuò)張劑：根據(jù)癥狀按需吸入劑：根據(jù)癥狀按需吸入2受體激動(dòng)劑或溴化異受體激動(dòng)劑或溴化異丙托品，但不多于丙托品，但不多于3次次/周，或口服周，或口服2受體激動(dòng)受體激動(dòng)劑片劑或糖漿，每日不劑片劑或糖漿，每日不超過(guò)超過(guò)23次次治療的強(qiáng)度根據(jù)發(fā)作的治療的強(qiáng)度根據(jù)發(fā)作的嚴(yán)重程度而定嚴(yán)重程度而定嬰兒及年幼兒（5歲）哮喘長(zhǎng)期管理階梯式治療方案 吸入型短效支氣管擴(kuò)張吸入型短效支氣管擴(kuò)張劑：根據(jù)癥狀按需吸入劑：根據(jù)癥狀按需吸入2受體激動(dòng)劑或溴化異受體激動(dòng)劑或溴化異丙托品，或口服丙托品，或口服2受體受體激動(dòng)劑片劑或糖漿

22、，每激動(dòng)劑片劑或糖漿，每日不超過(guò)日不超過(guò)34次次 嬰兒及年幼兒（5歲）哮喘長(zhǎng)期管理階梯式治療方案 吸入型短效支氣管擴(kuò)張吸入型短效支氣管擴(kuò)張劑：根據(jù)癥狀按需吸入劑：根據(jù)癥狀按需吸入2受體激動(dòng)劑或溴化異受體激動(dòng)劑或溴化異丙托品，或口服丙托品，或口服2受體受體激動(dòng)劑片劑或糖漿，每激動(dòng)劑片劑或糖漿，每日不超過(guò)日不超過(guò)34次次 嬰兒及年幼兒（5歲）哮喘長(zhǎng)期管理階梯式治療方案 吸入型短效支氣管擴(kuò)張吸入型短效支氣管擴(kuò)張劑：根據(jù)癥狀按需吸入劑：根據(jù)癥狀按需吸入2受體激動(dòng)劑或溴化異受體激動(dòng)劑或溴化異丙托品，或口服丙托品，或口服2受體受體激動(dòng)劑片劑或糖漿，每激動(dòng)劑片劑或糖漿，每日不超過(guò)日不超過(guò)34次次 5歲以上兒

23、童哮喘長(zhǎng)期管理階梯式治療方案短效支氣管擴(kuò)張劑短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入根據(jù)癥狀按需吸入2受受體激動(dòng)劑體激動(dòng)劑 5歲以上兒童哮喘長(zhǎng)期管理階梯式治療方案短效支氣管擴(kuò)張劑短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入根據(jù)癥狀按需吸入2受受體激動(dòng)劑，但不能超過(guò)體激動(dòng)劑，但不能超過(guò)每日不超過(guò)每日不超過(guò)34次次 5歲以上兒童哮喘長(zhǎng)期管理階梯式治療方案 短效支氣管擴(kuò)張劑短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入根據(jù)癥狀按需吸入2受受體激動(dòng)劑，但不能超過(guò)體激動(dòng)劑，但不能超過(guò)每日不超過(guò)每日不超過(guò)34次次 5歲以上兒童哮喘長(zhǎng)期管理階梯式治療方案 短效支氣管擴(kuò)張劑：短效支氣管擴(kuò)張劑：根據(jù)癥狀按需吸入根據(jù)癥狀按需吸入2受受體激動(dòng)劑體激

24、動(dòng)劑1次次/周；周；治療的強(qiáng)度隨發(fā)作的嚴(yán)治療的強(qiáng)度隨發(fā)作的嚴(yán)重程度而定重程度而定在運(yùn)動(dòng)或暴露于變應(yīng)原在運(yùn)動(dòng)或暴露于變應(yīng)原之前吸入之前吸入2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑或色甘酸鈉或色甘酸鈉 吸氧 吸氧濃度以40%為宜，約相當(dāng)于45L/min，加用面罩霧化吸入氧氣效果更佳。最好將PaO2保持在9.312.0kPa (7090mmHg)。 支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 沙丁胺醇（萬(wàn)托林）溶液霧化吸入 年齡年齡 0.5%沙丁胺醇沙丁胺醇(ml) 生理鹽水生理鹽水(ml) 048 12 0.250.50.751.0 1.751.51.251.0 兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)治療氨茶堿 每次45mg/kg，2030分鐘內(nèi)靜脈滴注，繼用

25、維持量每小時(shí)0.91.0mg/kg 靜脈點(diǎn)滴，3小時(shí)為度。如不用維持量，則可于6小時(shí)后按開(kāi)始劑量重復(fù)靜脈滴注一次。如在6小時(shí)內(nèi)曾用過(guò)氨茶堿，其開(kāi)始劑量減半。若有條件應(yīng)在使用氨茶堿過(guò)程中進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)，其有效濃度以1020g為宜。 舒喘靈靜脈注射 上述治療無(wú)效時(shí)，可用舒喘靈靜脈注射，學(xué)齡兒童劑量為每次5g，如病情嚴(yán)重，亦可將舒喘靈2mg加入10%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜脈滴注，速度為1ml/min，即速率保持在8g左右。靜脈注2030分鐘，起效時(shí)間約為2030分鐘，嚴(yán)密觀察病情，若病情好轉(zhuǎn)速度減慢，維持時(shí)間在46小時(shí)，68小時(shí)可重復(fù)用藥。學(xué)齡前兒童劑量減半。 其 他 鎮(zhèn)靜 煩躁不安時(shí)可試用水合氯醛，慎用或禁用其它鎮(zhèn)靜劑。有氣管插管條件時(shí)也可應(yīng)用安定。 祛痰劑 有痰時(shí)可試用祛痰劑。 強(qiáng)心劑 心力衰竭時(shí)可應(yīng)用洋地黃制劑。 抗生素 合并細(xì)菌感染時(shí)選擇敏感抗生素。 哮喘患者的教育和自我管理 GINA方案在我國(guó)已推行多年，但估計(jì)僅有10%的患者得到規(guī)范