1、安博維病例討論;安博維300mg治療MAU病例(bngl)分享 第一頁，共二十一頁。安博維病例討論;病史(bn sh)簡介l 患者老年男性，患者老年男性，88歲歲l 主訴：主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高10年，頭暈1天l 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：10年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高（具體不詳），無明顯多飲、多尿、多食，無四肢末端指端麻木及感覺異常，未診治。6年前發(fā)現(xiàn)夜尿頻，尿中帶泡沫，且尿液混濁，口干口苦，視物模糊，自覺斑駁影，雙下肢麻涼，遂至我院完善相關(guān)檢查診斷為“2型糖尿病合并糖尿病腎病型糖尿病合并糖尿病腎病IV期期 糖尿病微循環(huán)障礙糖尿病微循環(huán)障礙 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變病變I

2、I期期”，給予優(yōu)泌樂50R聯(lián)合拜糖平降糖，降蛋白，改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂穩(wěn)斑等綜合治療。目前應(yīng)用“優(yōu)泌樂50R早12iu晚10iu，拜糖平2粒tid”降糖，監(jiān)測血糖水平尚可。2天來頭暈昏沉，下肢懶怠無力，遂來我院，門診測量血壓168/110mmHg，以“2型糖尿病 高血壓”收入我科，發(fā)病來，神志清，精神差，食欲一般，夜眠欠佳，大便干結(jié)，夜尿頻，尿中帶泡沫，體重下降約5kg。l 既往病史：既往病史：患高血壓病高血壓病病史30年、目前口服“拜新同、安博維、倍他樂克緩釋片”降壓(jin y)治療；多發(fā)性腦梗塞15年，冠心病、陳舊性心肌梗死10多年。第二頁，共二十一頁。安博維病例討論;MAU 20

3、13.11.28 第三頁，共二十一頁。安博維病例討論;第四頁，共二十一頁。安博維病例討論;第五頁，共二十一頁。安博維病例討論;UAER/ACR 2015年11月1日安博維150mg調(diào)整(tiozhng)300mg 24H24H尿蛋白定量尿蛋白定量 g/24hg/24hUAER ug/minUAER ug/minACR mg/gACR mg/g2013.11.282013.11.281.261.268758752015.06.152015.06.153.423.42237523756526522015.12.102015.12.101.031.03715715743.9743.9第六頁，共二十一

4、頁。安博維病例討論;第七頁，共二十一頁。安博維病例討論;各學科指南均指出，無論是否伴有各學科指南均指出，無論是否伴有蛋白尿，蛋白尿，RASI均應(yīng)作為糖尿病患者均應(yīng)作為糖尿病患者(hunzh)的起始降壓用藥的起始降壓用藥Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1): S49S57.Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.2013年ESH/ESC高血壓管理指南糖尿病患者(hunzh)應(yīng)優(yōu)先選擇ACEI/ARB

5、作為降壓用藥。2013年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南糖尿病患者降壓治療推薦使用一種(y zhn)RASI(ACEI/ARB)，尤其是在伴蛋白尿或微量蛋白尿的情況下。第八頁，共二十一頁。安博維病例討論;糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白。最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白。（有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，以及其他一些非糖尿病腎病，但是會遺漏微量白蛋白尿）（有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，以及其他一些非糖尿病腎病，但是會遺漏微量白蛋白尿）檢測尿液微量白蛋白尿最簡單的方法是測定尿中白蛋白與

6、肌酐的比值，只需單次尿標本即可檢測尿液微量白蛋白尿最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌酐的比值，只需單次尿標本即可檢測。如結(jié)果異常檢測。如結(jié)果異常(ychng)，則應(yīng)在，則應(yīng)在3個月內(nèi)重復檢測以明確診斷。個月內(nèi)重復檢測以明確診斷。 微量白蛋白尿：白蛋白微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐肌酐 男：男：2.5-25.0mg/mmol(22-220mg/g) 女：女：3.5-25.0mg/mmol(31-220mg/g)大量白蛋白尿：白蛋白大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐肌酐 25.0mg/mmol(220mg/g)（男、女）（男、女） 應(yīng)每年檢測血清肌酐濃度。應(yīng)每年檢測血清肌酐濃度。確診糖尿病腎病前必須除外其他腎臟

7、疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查。確診糖尿病腎病前必須除外其他腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查。應(yīng)考慮存在非糖尿病腎病的可能性，特別是在無糖尿病視網(wǎng)膜病變時出現(xiàn)持續(xù)性血尿，或者應(yīng)考慮存在非糖尿病腎病的可能性，特別是在無糖尿病視網(wǎng)膜病變時出現(xiàn)持續(xù)性血尿，或者只有輕微的蛋白尿，而血肌酐濃度卻相對較高者。只有輕微的蛋白尿，而血肌酐濃度卻相對較高者。中華醫(yī)學會糖尿病學分會 2007第九頁，共二十一頁。安博維病例討論;糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病。 注意檢測血清肌酐和血鉀的變化，特別在用藥初期。注意檢測血清肌酐和血鉀的變化，特別在用藥初期。 應(yīng)積極治療高血壓，血壓目標值應(yīng)維持在應(yīng)

8、積極治療高血壓，血壓目標值應(yīng)維持在130/80Hg以下。大量蛋白尿患者以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下。以下。 通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。 積極控制血糖積極控制血糖(xutng)和其他心血管疾病的危險因素，特別是血脂異常等。和其他心血管疾病的危險因素，特別是血脂異常等。中華醫(yī)學會糖尿病學分會 2007第十頁，共二十一頁。安博維病例討論;討論二：討論二： ARB應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)多大劑量？多大劑量？第十一頁，共二十一頁。安博維病例討論;組織組織RAAS主要參與主要參與(cny)組織的修復和結(jié)構(gòu)重塑，組織的修復和結(jié)構(gòu)重塑，是靶

9、器官損害的重要環(huán)節(jié)是靶器官損害的重要環(huán)節(jié)循環(huán)RAAS組織RAAS短期作用長期作用血管緊張素通過刺激醛固酮分泌對鈉水進行重吸收收縮血管正性肌力作用致心律失常作用腎小球內(nèi)壓增加蛋白尿腎小球硬化血管內(nèi)皮損害血管重塑動脈粥樣硬化心臟肥厚 Am J Cardiol 2002;89(Suppl 1):3-9第十二頁，共二十一頁。安博維病例討論;Ang是介導是介導RAS引起靶器官損害引起靶器官損害(snhi)的的核心介質(zhì)核心介質(zhì)ARB完全徹底阻斷完全徹底阻斷RAS，發(fā)揮發(fā)揮(fhu)器官保護作用器官保護作用 McFarlane SI，et al. Am J Cardiol. 2003 Jun 19;91(1

10、2A):30H-37H.第十三頁，共二十一頁。安博維病例討論;有學者有學者(xuzh)推測：推測：ARB的靶器官保護作用的靶器官保護作用依賴于依賴于RAS活性的完全抑制活性的完全抑制盡管ACEI和ARB治療能夠(nnggu)給患者帶來益處，但仍有相當一部分患者發(fā)生腎臟疾病和死亡。有研究者推測，目前ACEI和ARB腎臟保護作用受到限制的原因是由于不能完全地抑制RAAS的活性。Nephrology. 2010;15:57-60.第十四頁，共二十一頁。安博維病例討論;厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg安慰劑UAE降低比例 (%) (n=201) (n=195)(n=194) P0.001厄貝沙坦在

11、隨訪(su fn)的2年中持續(xù)降低白蛋白尿。厄貝沙坦150mg和300mg分別降低T2DM患者UAE達24%和38%，且劑量越大，效果越顯著。 N Engl J Med. 2001;345:870-8足劑量厄貝沙坦足劑量厄貝沙坦300mg顯著顯著(xinzh)降低糖尿病腎病發(fā)生風險達降低糖尿病腎病發(fā)生風險達70%第十五頁，共二十一頁。安博維病例討論;足劑量足劑量(jling)厄貝沙坦厄貝沙坦300mg，正常白蛋白尿正常白蛋白尿*恢復率高達恢復率高達34%正常尿白蛋白尿恢復率厄貝沙坦 300mg厄貝沙坦 150mg對照組P=0.006uIRMA 2研究是一項多中心、前瞻性、隨機雙盲、對照研究，入

12、選了590例高血壓合并2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者，隨機接受安慰劑、厄貝沙坦150mg或厄貝沙坦 300mg治療，隨訪(su fn)2年，觀察患者白蛋白尿變化及糖尿病腎病發(fā)生率。* 正常(zhngchng)蛋白尿：尿蛋白排泄率 20 ug/min N Engl J Med 2001;345:870-8.第十六頁，共二十一頁。安博維病例討論;足劑量厄貝沙坦足劑量厄貝沙坦300mg顯著降低糖尿病腎病顯著降低糖尿病腎病(shn bn)發(fā)生風險達發(fā)生風險達70%未調(diào)整的HR（95% CI）P值按基線MAU和治療后血壓調(diào)整的HR（95%CI）P值厄貝沙坦 150 vs.對照組0.61（0.34-1.08

13、）0.080.56（0.31-0.99）0.05厄貝沙坦 300 vs. 對照組0.30（0.14-0.61）0.0010.32（0.15-0.65）0.001隨訪(su fn)時間（月）研究各組血壓控制水平接近一致，且按基線MAU和治療后血壓調(diào)整后，厄貝沙坦300mg組仍顯著降低顯性糖尿病腎病風險達68%，提示使用全劑量(jling)的厄貝沙坦，其對腎臟保護作用獨立于降壓作用以外。N Engl J Med 2001;345:870-8.第十七頁，共二十一頁。安博維病例討論;Diabetes Care 2003;26:3296 3302足劑量厄貝沙坦足劑量厄貝沙坦300mg在停藥后仍可繼續(xù)在停

14、藥后仍可繼續(xù)(jx)保護腎臟保護腎臟u停藥1個月后，安慰劑組UAER較基線增高14%，厄貝沙坦150mg組增高11%；而厄貝沙坦300mg組仍較基線顯著(xinzh)降低達47%。* P0.05 MAU仍降低(jingd)達47%UAER：尿白蛋白排泄率，MAU的測量方法之一對照組厄貝沙坦 150mg厄貝沙坦 300mg2424+1隨訪時間（月）UAER改變百分比第十八頁，共二十一頁。安博維病例討論; Pouleur HG. Am J Hypertens. 1997;10(part 2):318S-324S.足劑量足劑量(jling)300mg厄貝沙坦，厄貝沙坦，其不良反應(yīng)并未增加其不良反應(yīng)并

15、未增加事件(shjin)發(fā)生率（%）安慰劑（n=641）75mg（n=297）150mg（n=561）300mg（n=288） 9個安慰劑對照(duzho)厄貝沙坦單藥治療的臨床試驗，匯總了超過2600例高血壓患者的資料。研究證實，在所有不同劑量上，厄貝沙坦的不良事件率和中止治療率與安慰劑相當。*不良事件：包括低血壓引起的頭暈、頭痛、疲乏、水腫、咳嗽、失眠、及低血鉀等。第十九頁，共二十一頁。安博維病例討論;總總 結(jié)結(jié) 全劑量ARB（厄貝沙坦）能更有效保護靶器官，而不良事件并未增加。 各學科指南均指出，無論是否伴有蛋白尿，RASI均應(yīng)作為糖尿病患者的起始降壓用藥 大型臨床研究證實了ARB對MAU的防治(fngzh)作用第二十頁，共二