1、1 23一、腹壁腫塊指腹膜外腹壁的腫塊，多為良性腫瘤和其他部位的轉移性腫瘤。包括硬纖維瘤血管瘤上皮瘤乳頭瘤神經纖維瘤。惡性腫瘤包括肉瘤和其他轉移性腫瘤。臨床表現較直觀，容易作出明確診斷。4二、腹腔內腫塊腹腔內腫塊除非證實它僅是一個非病理性的腹內臟器，否則大多數需要手術治療。但是手術之前，首先必須明確這個腫塊的位置確實是在腹腔內而不是腹壁中或腹膜后；其次還要明確腫塊的性質，病變累及臟器，以便對手術方式和步驟預先規劃和準備。5 腹腔內腫塊診斷思路有腹腔內腫塊的病人病史 體檢1、排除腹腔內可能形成的非病理性腫物2、由腫塊部位及質地（實性/囊性)以及能否推動/或隨呼吸活動等情況推斷受累臟器和病變的性質

2、（良性/惡性）3、必要時可選作相應的輔檢以明確診斷 （1）胃腸道：腸鏡，結腸鏡檢查、鋇餐、鋇灌腸X線 (2）肝、脾、腸系膜淋巴結：B超、CT （3）膽道：B超、十二指腸鏡、ERCP （4）女性生殖系統：B超、CT、腹腔鏡檢查 （5）有時可作選擇性血管造影或小腸鏡檢查4、最后可行針吸活檢/剖腹探查，以明確病變性質和病程，并行適當治療67 8體格檢查除一般心肺情況外，在全身檢查時須注意其他部位有無相似腫塊或惡性腫瘤轉移跡象，包塊鎖骨上、直腸窩或其他淋巴結腫大以及肝、肺、骨等處。根據轉移灶，往往可以推斷其原發灶。在局部檢查時須注意腫塊的大小、數目、境界、硬度、部位深度、活動度，以及有無波動感或囊性感

3、9 非病理性腫物1、新生兒肝臟 嬰幼兒肝臟相對較大，多位于肋緣以下，尤其劍突下肝左葉常可以明顯觸及，必要時借助B超。2、肥胖者的腹壁脂肪 因觸診不易，有時可誤診為腹內“腫塊”。3、孕婦的子宮 未婚懷孕的子宮增大，由于不能獲得明確的病史，有時可誤診為子宮肌瘤或其他疾病。4、習慣性便秘的腸腔積糞 可能誤診為左半結腸，特別是乙狀結腸的腫瘤，必要時應灌腸后再檢查。105、排尿困難者膀胱脹大 有時也易誤診，尿道狹窄、前列腺肥大等病人有排尿不暢現象時，在檢查其下腹部或盆腔腫塊前，必須先導尿排空膀胱，以免誤診。6、下垂的腎臟或游走的脾 體格衰弱、組織疏松，特別是身體消瘦者，有時可有腎下垂或脾游走現象，導致誤

4、診為脾腫大或腎腫瘤。但是一般不難鑒別，必要時可行B超明確。7、體格消瘦的脊柱或腹主動脈 缺乏經驗可能誤診。8、腸腔中積氣或積液 有時也可誤診為腹內腫塊。11 腫塊的病理性質對于一個腫塊在排除了肺病理性的腫塊后，應進一步明確腫塊的病理性質和所在部位，但在臨床上或邏輯上究竟應先確定其病理性質還是病變部位，并沒有肯定規律。一般認為，病變的性質是主要矛盾，性質確定后就可以確定治療原則及手術方式，并估計預后；而病變部位則可以根據一般的解剖知識不難推斷，通過合適的手術方式更可以探明真相，是次要矛盾。腫塊形成的原因或病理性質，大概有先天性、外傷性、炎癥性和良、惡性腫瘤等幾種，但是對其性質的確定需要盡可能多的

5、收集臨床資料，再進行合理的分析，才能得出正常的診斷。12 輔助檢查對決定病變的部位和性質有時有決定性意義。幾乎每一個腹內腫塊都有相應的最適宜的特殊檢查。（1）X線檢查：13 14 （3）穿刺檢查：對有波動感或囊性感的腫塊，從穿刺所得的囊液可以確診該囊腫的性質。對實性病灶作穿刺檢查活檢，亦有助于診斷它是良性或惡性腫瘤，甚至它的組織來源。（4）15 1 先天性囊腫 2 滯留性囊腫 3寄生蟲性囊腫 4炎癥性囊腫 5腫瘤性囊腫16（3）是何種實性腫塊：要確定一個實性腫塊的病理性質，一般比囊性病變的診斷更為困難，須結合臨床病史和體檢結果來進行綜合分析，必要時還要通過B超、CT以及穿刺活檢，甚至最后作剖腹

6、探查后才能得出結論。而實性腫塊在病理上也有很多種： 1外傷性：外傷性出血一般多系急性病變，很少成為腹內慢性腫塊的鑒別對象。但血腫也可以機化為一個實性團塊，或轉變為一個囊性包塊，因而成為診斷難題。 2炎癥性：慢性炎性病變，就診時不一定有明顯壓痛，但大多固定不移，表面不平整，境界不清楚，有特殊浸潤感，有時與一個癌塊很難鑒別，需詳問病史、病程進展及伴隨癥狀。 3腫瘤性：較多見，且情況復雜。多數為惡性，但具體的病理類型還得通過剖腹探查和組織活檢方能明確。1718需要強調的是，消化道的惡性腫瘤（如常見的胃癌或結腸癌）其最初癥狀常為消化道出血，梗阻，發現腫塊時往往已是晚期，因而凡有消化道出血、梗阻的患者，

7、都應警惕是否為惡性腫瘤，至于治療，除早期癌可以作單純性的根治切除外，一般進展期的胃癌或結腸癌以及胰癌或子宮附件癌等最好先選擇性動脈插管作區域性放療，然后作癌灶的根治性切除，左后再作腹腔化療和全身化療，以消除腹腔內殘余癌細胞，減少腹腔和全身癌灶轉移的可能，這種治療方法稱為三聯序貫療法。19201、胃腸道、泌尿系或血管造影，對有胃腸道癥狀的患者，通過鋇餐活鋇灌腸X線檢查212、B超、CT或MRI掃描成像。其中尤以B超為首選，因為費用低年、易普及、無損傷、分辨率高。能顯示出腫塊的位置和大小、腫塊是囊性或實性，并能顯示腫塊與周圍臟器的關系，其診斷正確率一般可在90%以上。而CT掃描之分辨率較B超更高。

8、至于MRI，因可進行除橫斷面以外的冠狀面、矢狀面或其他切面的檢查，因此它發現病變和對病變的定位一般較CT更為準確，且能顯示出腫瘤內的血腫、積液、積膿和組織壞死。22腹腔內腫塊和腹膜后腫塊的鑒別1腹腔內腫塊位于腹腔，部位相對表淺；而腹膜后腫塊位于腹腔的后方，部位深在。 2腹腔內腫塊活動度大；而腹膜后腫塊活動度小。 3腹腔內腫塊邊界相對較清楚，較易觸摸；腹膜后腫塊邊界不清楚，不易觸摸。234腹腔內腫塊多來源于消化道、腹膜、肝膽系統、腸系膜。腹膜后腫塊多來源于中胚層組織腫瘤如脂肪瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、淋巴瘤及各種血管瘤、神經組織瘤如神經鞘瘤、嗜絡細胞瘤、泌尿生殖嵴瘤、胚胎殘余瘤如畸胎瘤、寄生胎、異位

9、胰島細胞瘤。24治療原則總的來說，因腹膜后腫瘤早期多無癥狀，故患者就診時多瘤體已經較大，且多侵及鄰近器官或血管，手術切除常有難度。然而腹膜后腫瘤不論病變之良惡性，不論病變早晚，幾乎都應以手術切除為主要療法。25手術原則1、良性腫瘤有包膜者應爭取連同包膜作完整切除。2、惡性腫瘤已侵犯鄰近器官或組織者，可將與腫瘤緊密侵潤、無法分離的器官或組織連同腫瘤一起切除。3、不論腫瘤為良性或惡性，凡是與周圍組織粘連過多致不能完整切除者，也應盡可能切除腫瘤的大部分或切除無粘連的部分中心。雖不可治愈，但是可減輕鄰近器官組織的受壓癥狀，同時可以輔以放化療。2627 2、若瘤體巨大，看不清與周圍的關系，瘤體內無積液，必要時應盡可能在正確的組織間隙中，游離出腫塊的表面及其邊緣，然后再切開包膜，盡可能將腫塊作全部切除或次全切除。當然，這種包膜內切除應以不引起大出血為原則，一般不宜用利刀單純挖