1、n 聲門以下呼吸道和聲門以下呼吸道和肺組織任何部位的出血肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱為咯血。咯血不論量稱為咯血。咯血不論量多量少，一般都說明內(nèi)多量少，一般都說明內(nèi)臟器官存在著一定程度臟器官存在著一定程度的病變，而且快速而頻的病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門或少，也可能刺激聲門或支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息，因此應(yīng)給予足夠的重，因此應(yīng)給予足夠的重視視病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：引起咯血的病因有上百種，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，約占13，其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。 引起咯血的多種疾

2、病支氣管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病支氣管擴(kuò)張* 肺結(jié)核* 血液病支氣管肺癌* 肺炎* 鉤端螺旋體病支氣管內(nèi)膜結(jié)核 * 肺膿腫 * 流行性出血熱慢性支氣管炎 肺淤血或肺水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng)支氣管腺瘤 肺梗死 肺出血-腎炎綜合征結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 右中葉綜合癥 非特異物支氣管炎癥 肺轉(zhuǎn)移癌支氣管靜脈曲張 塵肺 肺寄生蟲病 肺間質(zhì)纖維化 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 確定是否為咯血 ： 1）除外鼻、咽和口腔部出血 此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作2）咯血和嘔血的鑒

3、別 查清血來自呼吸道（咯血）還是消化道（嘔血）極為重要咯血和嘔血的臨床鑒別咯血和嘔血的臨床鑒別咯血 嘔血出血途徑 經(jīng)氣管咯出 經(jīng)食管嘔出顏色和形狀 色鮮紅、泡沫狀 暗紅或咖啡色、無泡沫伴隨物 常混有痰液 混雜食物或胃液PH 堿性 酸性前驅(qū)癥狀 咯血前常有喉部瘙癢 嘔血前常有上腹不適或惡心出血后表現(xiàn) 血痰 黑便病史 肺或心臟病史 胃或肝病史n (二)判斷嚴(yán)重程度n 1、小量咯血小量咯血 24小時(shí)咯血量100ml（痰中帶血）。見于支氣管炎肺炎、支氣管肺癌的病人。n 2、中等量咯血、中等量咯血 24小時(shí)咯血量在100400ml。見于支氣管異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核的病人n 3、大咯血

4、、大咯血 見于以下任一情況：一次咯血量200ml24小時(shí)咯血量400ml48小時(shí)咯血量600ml持續(xù)咯血需輸液以維持血容量咯血引起氣道阻塞而發(fā)生窒息。大量咯血，多見于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動脈破裂等病人。n 咯血前兆咯血前兆：喉癢，病人恐俱不安；突然胸悶，掙扎坐起；呼吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。n 咯血窒息是咯血致死咯血窒息是咯血致死的主要原因引起窒息的常見原因有：大量咯血阻塞呼吸道；病人體弱、咳嗽無力或咳嗽發(fā)射功能下降，無力將血液咯出；病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣確定確定病病因因： 咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間及痰的性狀對推測咯血病因有重要價(jià)值。膿腫痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺

5、膿腫；肺水腫多見于泡沫痰；長期臥床，有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞；青少年咯血提示肺結(jié)核可能；40歲以上男性持續(xù)性痰中帶血或血痰，應(yīng)考慮支氣管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或蝲蛄史者，應(yīng)考慮肺吸蟲病；咯血與月經(jīng)周期有密切短息，可能為替代性月經(jīng)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的輔助檢查，可對咯血病因做進(jìn)一步的鑒別。n 大咯血的治療原則大咯血的治療原則主要是止血，保持呼吸道通暢，同時(shí)進(jìn)行病因治療止血，保持呼吸道通暢，同時(shí)進(jìn)行病因治療。n 1、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療 少量咯血：保持絕對安靜，不需特殊處治療，臥床休息；口服棕色合劑10mg，3次每日；注意

6、觀察病情。中等量咯血：細(xì)心觀察，安慰患者，讓患者患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管疾病引起者取半坐臥位，保持呼吸道通暢，使積血容易咯出。大咯血：患者應(yīng)保持臥床休息，以患側(cè)為宜，盡量避免血液流向健側(cè)肺，若不能明確出血部位，可暫時(shí)取平臥位。對精神緊張恐懼不安者，必要時(shí)可用少量鎮(zhèn)靜劑。劇烈咳嗽的 病人，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。n 2、止血治療、止血治療：n 安絡(luò)血口服2.5-5mg，每6小時(shí)一次。6-氨基已酸4-6g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液i100ml稀釋，于15-30分鐘內(nèi)靜脈滴完，維持量每小時(shí)1g，持續(xù)2-24小時(shí)或更久。對羥基芐胺0.1

7、-0.2g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液稀釋后靜脈點(diǎn)滴，最大量0.6gd。垂體后葉素5-10U,溶于20ml氯化鈉液稀釋，靜脈緩慢推注（10分鐘以上），或以10-20U加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)6-8小時(shí)重復(fù)一次。高血壓、冠心病和妊娠者禁用 n3、氣管鏡下止血：、氣管鏡下止血：藥物治療無效者科經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血，用腎上腺素24mg加入4生理鹽水1020ml局部滴入。大咯血是可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵塞出血部位止血。24h后放松氣囊，觀察蘇小時(shí) 無在出血即可拔管。也可用血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血，方法是將纖維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000u/ml

8、的凝血酶溶液510ml或給予2%纖維蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原110ml，保留一5分鐘，證明出血已停止時(shí)，再拔管觀察。但一般認(rèn)為在大咯血是不宜做纖維支氣管鏡檢查和止血治療，必要時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。n 4、人工氣腹、人工氣腹：對頑固性咯血、經(jīng)常規(guī)治療無效者，可試用。首次注氣500600ml，34天或再注向同量氣體。n 5、支氣管動脈栓塞、支氣管動脈栓塞：對不宜手術(shù)而保守治療無效、致命性大咯血者有重要意義。方法是由股動脈插管先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬是卷子進(jìn)行動脈栓塞。n 6、緊急手術(shù)止血、緊

9、急手術(shù)止血：僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險(xiǎn)的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：咯血量大于600ml/12小時(shí)；一次咯血量200ml, 24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生曾有大咯血窒息史。手術(shù)禁忌癥：有全身出血傾向肺癌晚期 二尖瓣狹窄心肺功能不全 出血部位不明確n 四、咯血窒息的緊急處理：n 1、體位引流、體位引流：立即使患者取頭低腳高45的俯臥位，用手輕拍患者的背部，鼓勵咳嗽，以利積血的排出。n 2、清除積血、清除積血：用紗布將口咽鼻內(nèi)積血清除，并立即將舌拉出。緊急氣管插管，將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸。n 3、高濃度吸氧、高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量4-6Lmin,同時(shí)給呼吸興奮

10、劑，迅速改善組織缺氧狀況。n 4、避免刺激、避免刺激：保持病室安靜，教育患者避免飲用刺激性飲料，如濃茶或咖啡等。搶救同時(shí)應(yīng)酌情給予止血藥物，并密切觀察病情變化，防止再次咯血。n 五、護(hù)理重點(diǎn)：五、護(hù)理重點(diǎn)：n 1、嚴(yán)密觀察病情、嚴(yán)密觀察病情 對大中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測量生命體征。對大咯血伴休克的 患者應(yīng)注意保暖。對有高熱的 患者，胸部或頭部可置冰袋，有利于降溫止血。觀察有無咯血窒息的表現(xiàn)。觀察治療效果，特別是藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥液滴數(shù)。觀察有無并發(fā)癥的表現(xiàn)。n 2、防止窒息、防止窒息 做好搶救窒息的準(zhǔn)備，注意患者是否有咯血窒息的前驅(qū)癥狀。保持正確的引流體位，護(hù)理時(shí)盡量少翻動患者，鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進(jìn)行吸引時(shí)避免用力過猛，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管。若吸引過程中導(dǎo)管阻塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管，此時(shí)可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察，防