1、應到人數十四、評審、審批意見票反對棄權評議組意見專業I學科、備注注：“評審委員會評審意見”欄，應在“具備”前寫明“已”或“不”評議組組長簽字：票反對應到人數棄權票地區代碼：編寫：學科代碼：評評審審委員意會見經評審，該同志具備專業（學科）資格。主任委員簽字:江蘇省中小學教師、幼兒園教師專業技術資格評審申報表主管部門審批意見省、市、縣或相應職稱姓名：單位名稱：申報評審學科：擬評審專業技術資格：填表日期年月日江蘇省專業技術人員職稱工作領導小組辦公室制4 .按表中各欄目要求認真填寫。要求內容真實、詳盡，全面地反映申報人員的水平、能力和實績。某些欄目表內填寫不下時，可另加附頁，并裝訂入內。5 .本表用鋼

2、筆、簽字筆填寫，字跡要端正、清楚。填表說明1 .本表供中小學、幼兒園教師申報專業技術資格使用，申報高級專業技術資格一式三份，中級專業技術資格一式二份。審批蓋章后，本人人事檔案、職稱檔案、縣（區）教育主管部門各存一份，其中，高級專業技術資格評審申報表市教育主管部門存一份（因為要存入個人檔案，根據組織部新規定，必須是A4紙大小，如果此表是網上下載，內容電腦輸入或手寫，可用A3紙正反面打印折疊中縫裝訂，第9、10頁是A4紙設置，正面左邊距和反面右邊距一律不得小于2.5cm,正反面打印，用膠水或雙面膠粘貼在第8頁后面，否則，材料將不予受理）。2 .“地區代碼”是指各縣（區）教育主管部門的代碼；“學科代

3、碼”指申報評審學科的代碼。3 .本表第1頁至第9頁的內容由本人填寫，學校審核；第10頁至第十三、群眾測評及組織意見群眾測評9口人數民意測驗召集人簽字同意人數不同意人數棄權人數年月曰學校教師職務推薦組推薦意見人數民意測驗推薦組組長簽字同意人數不同意人數棄權人數年月曰11頁的有關內容由學校填寫履行職責、業務水平等>I任現職以來思想品德、職業道德、學校意見意見市、廳1局>人事職稱部門日章月蓋年主管部門意見、區職稱部門或市811、基本情況卜一、任現職以來工作總結（包括思想品德、職業道德、教育教學能力、工作業績及履行職責情況等）姓名，性另民族出生年月身份證號碼教中學取得教師資格時間及證書號碼

4、參加工作年月齡小學幼兒園現專業技術資格及取得時間、批準單位現任專業技術職務及聘任時間班主任工作年限現所教年級與學科擬評審專業技術負格破格團體中任職情況參加學術團體及在1綜合性獎勵、處分等情況榮譽稱號、表彰獎勵名稱獲獎時間授獎部門備注處分：1、學習、工作經歷1.學習經歷（小學、幼兒園教師從初中畢業后填起，中學教師從高中畢業后填起）學歷情況學校所學專業學制學歷學位畢（肄）業及時間2.工作經歷（教學工作經歷）起止時間在何單位何部門何崗位工作從事的主要教學工作任何職2十、任現職以來教研、科研主要業績成果日期論著（報告、課題）標題刊物、出版單位（學術會議）名稱主辦（或課題立項）單位本人承擔情況注：本人承

5、擔情況須注明章節、字數，若是課題須注明是主持、參與或獨立承擔單位業務部門對第5頁至第7頁填寫內容的審核意見：審核人簽字：年月日7七、任現職以來承擔班主任及其他教育管理工作情況起止年月任職班級或擔任職務工作內容效果、成績注：包括擔任少先隊大隊輔導員、教研組長、年級組長、校級中層及以上管理干部等情況。八、任現職以來組織課外活動和綜合實踐活動情況起止年月課外活動和綜合實踐活動內容9口人數一學期活動次數活動中承擔的任務效果、成績九、任現職以來指導青年教師情況起止年月對象人數項目、課題和形式效果、成績6注：限填國家人事部、省人事廳組織的職稱外語、計算機及相關部門組織的專業考試或考核。單位組織人事部門對第

6、1頁至第3頁填寫內容的審核意見：審核人簽字：年月日三、任現職以來培訓、進修、考察等繼續教育情況起止年月學習內容組織單位學習地點備注注：包括教學基本功考試、現代教育技術培訓及普通話等級測試等情況四、外語、計算機及專業考試或考核情況時間組織單位科目成績合格證書編號備注五、任現職以來完成教學工作情況起止年月任教學校任教學科或授課名稱授課對象、年級及人數周課時學年總課時成績、效果任現職期間平均周課時課時。審核人簽字：教育部門蓋章年月日注：按學年逐年填寫。授課對象指普高、初中、小學或幼兒園六、任現職以來教學主要業績成果時間名稱或內容提要在何范圍父流示范、觀摩獲獎情況組織單位注：含素質教育、教學改革等方面成果、教學觀摩課、示范