1、炎癥性腸病炎癥性腸病Inflammatory bowel disease, IBDInflammatory bowel disease, IBDIBDConcept 專指病因未明的炎癥性腸病專指病因未明的炎癥性腸病 （an idiopathic inflammatory bowel disease） 包括包括 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 (Ulcerative colitis , UC (Ulcerative colitis , UC ） 克羅恩病（克羅恩病（ CrohnsCrohns disease, CD disease, CD ）問題問題 UC和和CD 相同點？相同點？ 不同點？不同點？E

2、pidemiology features 世界范圍世界范圍 地區(qū)差異（地區(qū)差異（ Regions difference ） North America/ EuropeAsia 種族差異（種族差異（ Race difference ） The White the Black The Jews non Jews 無性別差異（無性別差異（ no difference in sex ） 發(fā)病率呈增加趨勢發(fā)病率呈增加趨勢 我國的情況我國的情況 發(fā)病率較歐美國家低發(fā)病率較歐美國家低 病情相對較輕病情相對較輕 但但近年發(fā)病率增高近年發(fā)病率增高Epidemiology features病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病

3、機制（ Etiology and pathogenesis ） 多因素相互作用多因素相互作用 環(huán)境因素環(huán)境因素 遺傳因素遺傳因素 感染因素感染因素 免疫因素免疫因素 環(huán)境因素環(huán)境因素 良好的生活環(huán)境：免疫耐受不健全良好的生活環(huán)境：免疫耐受不健全 食物：甜食、高脂肪、低纖維飲食食物：甜食、高脂肪、低纖維飲食 藥物藥物 吸煙吸煙Etiology and pathogenesis 遺傳因素遺傳因素： 一級親屬發(fā)病率高于普通人群一級親屬發(fā)病率高于普通人群 單卵雙胎發(fā)病率高于雙卵雙胎單卵雙胎發(fā)病率高于雙卵雙胎 多基因病多基因病 CARD15/NOD2(16),OCTN(5),GLD5(10) 遺傳異質(zhì)性

4、遺傳異質(zhì)性 遺傳易感性環(huán)境因素遺傳易感性環(huán)境因素Etiology and pathogenesis 感染因素感染因素 微生物：副結(jié)核分枝桿菌（？）、麻疹病毒（？）微生物：副結(jié)核分枝桿菌（？）、麻疹病毒（？） 腸道正常菌群異常免疫反應(yīng)（免疫耐受缺失）腸道正常菌群異常免疫反應(yīng)（免疫耐受缺失） 抗生素及微生態(tài)制劑有一定效果抗生素及微生態(tài)制劑有一定效果Etiology and pathogenesis 免疫因素免疫因素 免疫反應(yīng)激活：免疫反應(yīng)激活：免疫耐受缺失免疫耐受缺失對腸道正常菌群產(chǎn)生免疫反應(yīng)對腸道正常菌群產(chǎn)生免疫反應(yīng) 免疫反應(yīng)類型免疫反應(yīng)類型 CD: Th1 response UC: Th2 r

5、esponseEtiology and pathogenesis環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳易感者遺傳易感者微生物微生物 腸道免疫及非免疫系統(tǒng)啟動腸道免疫及非免疫系統(tǒng)啟動 免疫反應(yīng)和炎癥過程免疫反應(yīng)和炎癥過程過度過度亢進(jìn)亢進(jìn)潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis） 一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病炎癥性疾病 病變：局限于粘膜和粘膜下層病變：局限于粘膜和粘膜下層 臨床特點：臨床特點： 腹瀉、粘液膿血便腹瀉、粘液膿血便 腹痛腹痛 病變輕重不等病變輕重不等 呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程Pathology 部位：大腸，呈部位：大腸，呈連

6、續(xù)性、彌漫性連續(xù)性、彌漫性分布分布 多數(shù)在直腸乙狀結(jié)腸多數(shù)在直腸乙狀結(jié)腸 可擴展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸可擴展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸 “倒灌性結(jié)腸炎倒灌性結(jié)腸炎” 亦可累及全結(jié)腸亦可累及全結(jié)腸 大體：大體： 彌漫性充血、水腫，潰瘍彌漫性充血、水腫，潰瘍 結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失、縮窄結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失、縮窄 組織學(xué)特點：組織學(xué)特點：粘膜和粘膜下層彌漫性炎癥粘膜和粘膜下層彌漫性炎癥 活動期：活動期：固有膜淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤固有膜淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤 中性粒細(xì)胞浸潤中性粒細(xì)胞浸潤 隱窩膿腫隱窩膿腫 潰瘍潰瘍 慢性反復(fù)發(fā)作慢性反復(fù)發(fā)作隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少隱窩結(jié)構(gòu)紊

7、亂，腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少杯狀細(xì)胞減少，杯狀細(xì)胞減少，pit細(xì)胞化生細(xì)胞化生炎性息肉形成炎性息肉形成PathologyClinical manifestation 發(fā)病特點發(fā)病特點: 起病緩慢起病緩慢 (少數(shù)呈急性或暴發(fā)性）少數(shù)呈急性或暴發(fā)性） 慢性經(jīng)過慢性經(jīng)過 發(fā)作期和緩解期交替發(fā)作期和緩解期交替 臨床表現(xiàn)：取決于臨床表現(xiàn)：取決于 病變范圍病變范圍 疾病類型疾病類型 分期分期 消化系統(tǒng)（消化系統(tǒng)（Digestive system） 全身表現(xiàn)（全身表現(xiàn)（General manifestation） 腸外表現(xiàn)（腸外表現(xiàn)（Outside intestine） 臨床分型（臨床分型（Clinic

8、al classification）Clinical manifestation 消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀 腹瀉：腹瀉：粘液膿血便粘液膿血便活動期表現(xiàn)活動期表現(xiàn) 腹痛腹痛：腹痛便意便后緩解：腹痛便意便后緩解 其他其他 腹腹脹，食欲減退、惡心、嘔吐脹，食欲減退、惡心、嘔吐 體征體征:輕、中度患者輕、中度患者 ：輕：輕壓痛壓痛重型或暴發(fā)性：壓痛，反跳痛，腸重型或暴發(fā)性：壓痛，反跳痛，腸鳴音減低鳴音減低 Clinical manifestation 全身癥狀（全身癥狀（ General manifestation） 發(fā)熱（發(fā)熱（fever） 乏力（乏力（weakness） 消瘦消瘦(emaciati

9、on） 貧血（貧血（anemia） 低蛋白血癥低蛋白血癥（hypoproteinemia） 水電解質(zhì)平衡紊亂水電解質(zhì)平衡紊亂（ disturbance of fluid and electrolyte balance ）Clinical manifestation 腸外表現(xiàn)（腸外表現(xiàn)（ Outside intestine manifestation） 外周關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)炎 (Periphery arthritis ） 結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑 （ erythema nodosum ） 隨隨UC控制控制 壞疽性膿皮病壞疽性膿皮病 （ pyoderma gangrenosum ）或結(jié)腸切）或結(jié)腸切 鞏

10、膜外層炎鞏膜外層炎 (Episclerotitis ） 除可緩解除可緩解 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 （ anterior uveitis ） 或恢復(fù)或恢復(fù) 口腔復(fù)發(fā)性潰瘍口腔復(fù)發(fā)性潰瘍 （ oral recurrent ulcer ） 骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎 (acroiliitis ） 與與UC并存并存 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis ） 但與但與UC本本 原發(fā)性硬化原發(fā)性硬化 (primary sclerosing 身病情變身病情變 性膽管炎性膽管炎 cholangitis)化無關(guān)化無關(guān)Clinical manifestation 臨床分型（臨床分型（

11、Clinical classification ）： 臨床類型臨床類型（ Type ） 程度程度（ Severity ） 范圍范圍（ Lesion extent ） 病期病期（ Stage ） Clinical manifestation 臨床類型（臨床類型（ Type ）：）：初發(fā)型初發(fā)型: 慢性復(fù)發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型:最常見最常見; 慢性持續(xù)型慢性持續(xù)型:急性暴發(fā)型急性暴發(fā)型: 少見，伴全身毒血癥狀；中少見，伴全身毒血癥狀；中毒性巨結(jié)腸；腸穿孔毒性巨結(jié)腸；腸穿孔; 敗血癥敗血癥 Clinical manifestationclassification 病情嚴(yán)重程度分級（病情嚴(yán)重程度分級（ Sev

12、erity ） 癥狀癥狀 輕型輕型 重型重型 大便大便 4次次/d 6次次/d（血便）（血便） 發(fā)熱發(fā)熱 無無 有，有， 37.5 脈搏脈搏 90次次/分分 100次次/分分 血沉血沉 30mm/h 白蛋白白蛋白 正常正常 30g/L 體重下降體重下降 無無 10% 中型：介于輕型與重型之間中型：介于輕型與重型之間 Clinical manifestation-classification 病變范圍（病變范圍（ Lesion extent ） 直腸炎直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎（ 結(jié)腸脾曲以下）結(jié)腸脾曲以下） 全結(jié)腸炎全結(jié)腸炎（擴展至脾曲以上或全結(jié)腸）擴展至脾曲以

13、上或全結(jié)腸） Clinical manifestation-classification 病變范圍病變范圍（ Lesion extent ） 直腸乙狀結(jié)腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎直腸炎直腸炎左半結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎全結(jié)腸炎全結(jié)腸炎倒灌性回腸炎倒灌性回腸炎病情分期（Stage） 活動期活動期 緩解期緩解期并發(fā)癥（Complications） 中毒性巨結(jié)腸（中毒性巨結(jié)腸（Toxic Toxic megacolonmegacolon） 癌變癌變（Rectum or colon Rectum or colon cancerationcanceration） 多見于病變廣泛，病程長者多見于病變廣泛，病程長者 癌變常

14、發(fā)生在粘膜下，易漏診癌變常發(fā)生在粘膜下，易漏診 其他其他 出血出血（HemorrhageHemorrhage）:3%:3% 穿孔穿孔（PerforationPerforation）:toxic :toxic megacolonmegacolon 梗阻梗阻（ObstructionObstruction）:seldom:seldom Toxic Toxic megacolonmegacolon（中毒性巨結(jié)腸）（中毒性巨結(jié)腸） 多發(fā)于多發(fā)于：暴發(fā)型或重癥：暴發(fā)型或重癥UCUC患者（患者（5 5） 誘因誘因：低鉀、：低鉀、BEBE、抗膽堿能或阿片類制劑抗膽堿能或阿片類制劑 病變病變：廣泛而嚴(yán)重，腸內(nèi)容

15、物與氣體大量積聚，致急性結(jié)：廣泛而嚴(yán)重，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，致急性結(jié)腸擴張，橫結(jié)腸最重腸擴張，橫結(jié)腸最重 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：病情惡化，毒血癥明顯，脫水，電解質(zhì)紊亂；：病情惡化，毒血癥明顯，脫水，電解質(zhì)紊亂；鼓腸，壓痛，腸鳴音消失；鼓腸，壓痛，腸鳴音消失；WBC WBC 增高增高 ，X X線平片結(jié)腸擴張，線平片結(jié)腸擴張，結(jié)腸袋消失；易急性腸穿孔，預(yù)后差。結(jié)腸袋消失；易急性腸穿孔，預(yù)后差。 ComplicationsLaboratory test and auxiliary examination 血液檢查血液檢查（Blood testBlood test） 糞便檢查糞便檢查（Feces te

16、stFeces test） 自身抗體自身抗體（AutoantibodyAutoantibody） 結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡（EndoscopyEndoscopy） X X線檢查線檢查（X Xray)ray) Blood testBlood test HbHb：中重型病例有輕中度下降：中重型病例有輕中度下降 WBCWBC：活動期可增高：活動期可增高 血沉和血沉和CRPCRP: :活動期增高活動期增高 血清白蛋白：可能減低血清白蛋白：可能減低 Laboratory test 糞便檢查：糞便檢查： 常規(guī)：常規(guī)：RBCRBC、WBCWBC 多次病原學(xué)檢查：排除感染性結(jié)腸炎多次病原學(xué)檢查：排除感染性結(jié)腸炎致病菌培養(yǎng)

17、：痢疾桿菌、沙門菌、艱難梭菌等致病菌培養(yǎng)：痢疾桿菌、沙門菌、艱難梭菌等找阿米巴滋養(yǎng)體和包囊找阿米巴滋養(yǎng)體和包囊糞便集卵和孵化：排除血吸蟲病糞便集卵和孵化：排除血吸蟲病Laboratory test 阿米巴滋養(yǎng)體阿米巴滋養(yǎng)體血吸蟲及卵血吸蟲及卵（2 2）顯微鏡檢查）顯微鏡檢查 找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體、包囊找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體、包囊 血吸蟲檢查血吸蟲檢查Laboratry test（新鮮糞便、保溫）（新鮮糞便、保溫） 自身抗體檢測自身抗體檢測 相對特異性抗體相對特異性抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(p-ANCA): UC(p-ANCA): UC抗釀酒酵母抗體（抗釀酒酵母抗體（ASCA)

18、: CDASCA): CDLaboratory test 結(jié)腸鏡檢查病理結(jié)腸鏡檢查病理最重要手段最重要手段 病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開始逆行向上擴展病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開始逆行向上擴展粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；彌漫充血、水腫，血管紋粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；彌漫充血、水腫，血管紋理模糊；質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物；理模糊；質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物；病變明顯處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍：病變明顯處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍：慢性病變者可見假息肉及橋形粘膜，結(jié)腸袋變鈍或慢性病變者可見假息肉及橋形粘膜，結(jié)腸袋變鈍或消失。消失。auxiliary examination早期潰結(jié)

19、直腸早期（輕度）潰結(jié) 直腸中度潰結(jié) 直腸潰結(jié) 乙狀結(jié)腸，中度潰結(jié) 降結(jié)腸，中重度圖：潰瘍性結(jié)腸炎圖：潰瘍性結(jié)腸炎圖：潰瘍性結(jié)腸炎圖：潰瘍性結(jié)腸炎 圖示：多發(fā)黏膜炎性息肉圖示：多發(fā)黏膜炎性息肉圖：潰瘍性結(jié)腸炎圖：潰瘍性結(jié)腸炎 圖示：炎性息肉和黏膜橋圖示：炎性息肉和黏膜橋 病理：病理： 彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤( (局限于粘膜和粘膜下層）局限于粘膜和粘膜下層） 急性期：急性期：糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫 慢性期：慢性期：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少auxiliary examinationcrypt abscesses X X線鋇劑

20、灌腸檢查線鋇劑灌腸檢查粘膜粗亂和粘膜粗亂和( (或或) )顆粒樣改變；顆粒樣改變；多發(fā)性淺潰瘍（腸管邊緣呈毛刺樣或鋸齒多發(fā)性淺潰瘍（腸管邊緣呈毛刺樣或鋸齒狀以及小龕影）；亦可有炎癥性息肉（多發(fā)狀以及小龕影）；亦可有炎癥性息肉（多發(fā)性小充盈缺損）；性小充盈缺損）；結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細(xì)結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細(xì)呈鉛管樣。呈鉛管樣。注意：注意：重型或暴發(fā)型不宜作，以免誘發(fā)中毒重型或暴發(fā)型不宜作，以免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸性巨結(jié)腸auxiliary examinationX線鋇劑灌腸（Barium enema examination）診斷（Diagnosis） 在排除菌痢、阿米巴病

21、、慢性血吸蟲病、在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血缺血性腸炎、放射性腸炎等疾病基礎(chǔ)上性腸炎、放射性腸炎等疾病基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡鋇灌腸檢查鋇灌腸檢查必要的化驗：血常規(guī)、血漿蛋白，血沉、血必要的化驗：血常規(guī)、血漿蛋白，血沉、血Na、K、CI等等,有助于確定疾病嚴(yán)重程度和活有助于確定疾病嚴(yán)重程度和活動性。動性。臨床表現(xiàn)（典型）臨床表現(xiàn)（典型）結(jié)腸鏡三項中至少一項結(jié)腸鏡三項中至少一項粘膜活檢粘膜活檢 臨床表現(xiàn)（典型）臨床表現(xiàn)（典型） 鋇灌腸三項中至少一項鋇灌腸三項中至少一項臨床表現(xiàn)（不典型）臨床表現(xiàn)（不典型） 典型的結(jié)腸鏡

22、或鋇灌腸檢查表現(xiàn)典型的結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查表現(xiàn) 可診斷可診斷 Diagnosis 臨床表現(xiàn)（典型）或典型既往史臨床表現(xiàn)（典型）或典型既往史 無典型結(jié)腸鏡或鋇灌腸表現(xiàn)無典型結(jié)腸鏡或鋇灌腸表現(xiàn) 疑診疑診Diagnosis 完整診斷完整診斷 臨床類型臨床類型 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 病變范圍病變范圍 病情分期病情分期 并發(fā)癥并發(fā)癥 診斷舉例：診斷舉例： 潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型，重度，全潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型，重度，全結(jié)腸型，活動期，中毒性巨結(jié)腸結(jié)腸型，活動期，中毒性巨結(jié)腸Diagnosis鑒別診斷（Differential diagnosis） 慢性細(xì)菌性痢疾慢性細(xì)菌性痢疾 阿米巴腸炎阿米巴腸炎 血吸蟲

23、病血吸蟲病 克羅恩病克羅恩病 大腸癌大腸癌 腸易激綜合征腸易激綜合征 其他其他 1 1、chronic bacillary dysenterychronic bacillary dysentery 急性菌痢史急性菌痢史 糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌 抗菌素治療有效抗菌素治療有效 2 2、Ameba enteritisAmeba enteritis 糞便找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊糞便找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊 抗阿米巴治療有效抗阿米巴治療有效Differential diagnosis3 3、血吸蟲病、血吸蟲病 schistosomiasisschistosomiasis 有疫水接觸史有疫水接觸

24、史 糞便或粘膜活檢可見血吸蟲卵糞便或粘膜活檢可見血吸蟲卵 Differential diagnosis 4 4、Crohn病（病（回腸末端）回腸末端）Differential diagnosisCrohnCrohn病病潰瘍性結(jié)腸炎與潰瘍性結(jié)腸炎與CD的鑒別要點的鑒別要點Differential diagnosis 鑒別點鑒別點 UC CD 癥狀癥狀 膿血便多見膿血便多見 有腹瀉但膿血便少見有腹瀉但膿血便少見 分布分布 彌漫性，連續(xù)性彌漫性，連續(xù)性 呈節(jié)段性呈節(jié)段性 好發(fā)部位好發(fā)部位 遠(yuǎn)端結(jié)腸（直腸遠(yuǎn)端結(jié)腸（直腸)為主為主 回腸末端和右半結(jié)回腸末端和右半結(jié) 逆行向上逆行向上 腸為主，直腸少見腸為

25、主，直腸少見 瘺管瘺管 罕見罕見 多見多見 腸腔狹窄腸腔狹窄 少見少見 多見多見 內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn) 潰瘍淺，彌漫性改變潰瘍淺，彌漫性改變 縱行潰瘍，鵝卵石樣改變縱行潰瘍，鵝卵石樣改變 病理改變病理改變 粘膜層及粘膜下層，淺粘膜層及粘膜下層，淺 階段性全壁炎，裂隙狀階段性全壁炎，裂隙狀 潰瘍，隱窩膿腫，杯狀潰瘍，隱窩膿腫，杯狀 潰瘍，非干酪性肉芽腫潰瘍，非干酪性肉芽腫 細(xì)胞減少細(xì)胞減少 Differential diagnosis5 5、carcinoma of large intestinecarcinoma of large intestine治療（Management） 目的（目的（Obj

26、ectives）：）： 控制病情活動控制病情活動 維持緩解維持緩解 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 一般治療一般治療 藥物治療藥物治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 治療方案的選擇治療方案的選擇Management一般治療一般治療 休息休息 飲食：流質(zhì)、少渣飲食：流質(zhì)、少渣 心理治療心理治療 對癥治療：水電解質(zhì)平衡、貧血、低蛋白血對癥治療：水電解質(zhì)平衡、貧血、低蛋白血癥等癥等 繼發(fā)感染者應(yīng)用抗生素繼發(fā)感染者應(yīng)用抗生素Management藥物治療藥物治療 氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑免疫抑制劑Management 氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)

27、激素治療已：輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已緩解者。緩解者。 常用藥物常用藥物：SASPSASP、5 5ASAASA（美沙拉嗪、奧沙拉嗪、（美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮）。劑型：片劑、栓劑、灌腸劑巴柳氮）。劑型：片劑、栓劑、灌腸劑 用法用法：4g/d4g/d，qidqid，3-43-4周后病情緩解可減量使用周后病情緩解可減量使用3-43-4周，改維持量周，改維持量2g/d2g/d，長程維持。，長程維持。 注意不良反應(yīng)監(jiān)測注意不良反應(yīng)監(jiān)測Management藥物治療藥物治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 輕中型患者對氨基水楊酸制劑療效不佳者；輕中型患者對氨基水楊酸制劑療效不佳者； 重型

28、活動期及急性暴發(fā)型患者重型活動期及急性暴發(fā)型患者 藥物選擇藥物選擇： 潑尼松、氫化可的松、地塞米松、甲潑尼龍潑尼松、氫化可的松、地塞米松、甲潑尼龍 途徑途徑： 口服口服 靜脈滴注：靜脈滴注：7-147-14天改口服；病情緩解后逐漸減量至停藥天改口服；病情緩解后逐漸減量至停藥 保留灌腸：病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者保留灌腸：病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者M(jìn)anagement藥物治療藥物治療 免疫抑制劑免疫抑制劑 藥物藥物：硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素：硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素 適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 對激素治療效果不佳對激素治療效果不佳 對激素依賴的慢性持續(xù)型病例對激素依賴的慢性持續(xù)型病例 用法用法： 加用這類藥

29、物后可逐漸減少激素用量甚至停用。加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用。Management藥物治療藥物治療手術(shù)治療手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征：緊急手術(shù)指征： 并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者 擇期手術(shù)指征：擇期手術(shù)指征： 并發(fā)結(jié)腸癌變并發(fā)結(jié)腸癌變 慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不佳而嚴(yán)重影響生活質(zhì)慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不佳而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量量 雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但激素不良反應(yīng)太大不雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但激素不良反應(yīng)太大不能耐受者能耐受者 術(shù)式

30、：全結(jié)腸切除回腸肛門小袋吻合術(shù)術(shù)式：全結(jié)腸切除回腸肛門小袋吻合術(shù) 活動期治療方案活動期治療方案 緩解期治療方案緩解期治療方案治療方案的選擇治療方案的選擇 活動期治療方案：活動期治療方案： 原則：根據(jù)病情嚴(yán)重程度和病變部位，結(jié)合治療反應(yīng)原則：根據(jù)病情嚴(yán)重程度和病變部位，結(jié)合治療反應(yīng) 直腸炎：直腸炎： 5-ASA5-ASA或激素保留灌腸或激素保留灌腸/ /口服氨基水楊酸制劑口服氨基水楊酸制劑 輕、中型：輕、中型： 口服氨基水楊酸制劑，輔以口服氨基水楊酸制劑，輔以5-ASA5-ASA或激素灌腸或激素灌腸 療效不佳者改為口服激素療效不佳者改為口服激素 病變廣泛累及全結(jié)腸者一開始即予口服激素病變廣泛累及

31、全結(jié)腸者一開始即予口服激素 重型：重型： 靜脈使用激素后改口服，足量治療靜脈使用激素后改口服，足量治療7 7天癥狀無改善者需考慮天癥狀無改善者需考慮環(huán)孢素靜滴或手術(shù)治療環(huán)孢素靜滴或手術(shù)治療 激素療效不佳或激素依賴的慢性持續(xù)型：加用免疫抑制劑激素療效不佳或激素依賴的慢性持續(xù)型：加用免疫抑制劑 仍療效不佳或藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重已明顯影響生活質(zhì)量者考仍療效不佳或藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重已明顯影響生活質(zhì)量者考慮手術(shù)治療慮手術(shù)治療治療方案的選擇治療方案的選擇 緩解期維持治療緩解期維持治療 以氨基水楊酸制劑維持治療以氨基水楊酸制劑維持治療 我國：以有效治療量的半量維持治療我國：以有效治療量的半量維持治療1-21-2年

32、年 國外：以活動期有效治療量相同量維持緩解效果，療程國外：以活動期有效治療量相同量維持緩解效果，療程3-3-5 5年年 病情重、復(fù)發(fā)頻的患者維持治療的劑量宜大、療程宜長病情重、復(fù)發(fā)頻的患者維持治療的劑量宜大、療程宜長 對慢性持續(xù)型用免疫抑制劑能獲得緩解者：用原劑量作維對慢性持續(xù)型用免疫抑制劑能獲得緩解者：用原劑量作維持治療持治療治療方案的選擇治療方案的選擇病例病例 潘某，男，歲潘某，男，歲 間斷性粘液膿血便月，發(fā)作時伴腹痛，每間斷性粘液膿血便月，發(fā)作時伴腹痛，每日排便次，無發(fā)熱。日排便次，無發(fā)熱。 曾在腸道門診就診，糞常規(guī)曾在腸道門診就診，糞常規(guī)RBC60-80/HP,WBC:50-70/HP

33、;糞細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞細(xì)菌培養(yǎng)陰性 經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復(fù)發(fā)。經(jīng)抗生素治療一度好轉(zhuǎn)，但近一周復(fù)發(fā)。 平素經(jīng)常有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍。平素經(jīng)常有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍。 查體：一般狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，查體：一般狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。 入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血入院后行結(jié)腸鏡檢查，提示全結(jié)腸粘膜充血水腫，血管紋理模糊，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸為水腫，血管紋理模糊，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸為著，可見淺潰瘍，呈連續(xù)性分布。著，可見淺潰瘍，呈連續(xù)性分布。 診斷：潰瘍性結(jié)腸炎中度初發(fā)型，全結(jié)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎中度初發(fā)型，全結(jié)

34、腸型，活動期腸型，活動期 治療：給予甲強龍治療：給予甲強龍mg,qd,ivgtt，天后，天后該強的松該強的松40mg,qd,po,并加用并加用SASP4g/d，癥，癥狀改善后強的松逐漸減量至停藥，以狀改善后強的松逐漸減量至停藥，以SASP2g/d維持至今。維持至今。克羅恩病克羅恩病 概念：概念： 是一種病因尚不十分清楚的胃腸道是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫慢性炎性肉芽腫性性疾病疾病 病變特點：病變特點： 多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累道均可受累 呈呈節(jié)段性或跳躍式節(jié)段性或跳躍式分布分布 臨床特點臨床特點

35、腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻 可伴全身癥狀和腸外表現(xiàn)（關(guān)節(jié)、皮膚、口腔、眼、肝）可伴全身癥狀和腸外表現(xiàn)（關(guān)節(jié)、皮膚、口腔、眼、肝） 有終生復(fù)發(fā)傾向有終生復(fù)發(fā)傾向Pathology 好發(fā)部位：好發(fā)部位： 回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸：回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸：50% 只涉及小腸者占其次，主要在回腸只涉及小腸者占其次，主要在回腸 局限在結(jié)腸：局限在結(jié)腸：20%（右半結(jié)腸多見）（右半結(jié)腸多見） 可同時涉及闌尾、直腸、肛門可同時涉及闌尾、直腸、肛門 口腔食管、胃、十二指腸少見口腔食管、胃、十二指腸少見 大體形態(tài)特點：大體形態(tài)特點： 病變呈病變呈節(jié)段性或跳躍性節(jié)段性或跳躍

36、性， 粘膜潰瘍：鵝口瘡樣縱行粘膜潰瘍：鵝口瘡樣縱行和裂隙潰瘍和裂隙潰瘍鵝卵石樣鵝卵石樣 病變累及病變累及腸壁全層腸壁全層 腸壁增厚，腸腸壁增厚，腸腔狹窄腔狹窄Pathology 組織學(xué)特點：組織學(xué)特點： 非干酪壞死性肉芽腫非干酪壞死性肉芽腫（類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞）（類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞） 可發(fā)生在腸壁全層和局部淋巴結(jié)可發(fā)生在腸壁全層和局部淋巴結(jié) 裂隙潰瘍裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)粘膜下層甚至肌層，呈縫隙狀，可深達(dá)粘膜下層甚至肌層 腸壁腸壁各層炎癥各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴張、淋，伴充血、水腫、淋巴管擴張、淋巴組織和纖維組織增生巴組織和纖維組織增生 PathologyClinical

37、manifestations 消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn) 腹痛：最常見（腹痛：最常見（與痙攣、梗阻、膿腫、穿孔有關(guān)）與痙攣、梗阻、膿腫、穿孔有關(guān)） 腹瀉：常見腹瀉：常見 （一般無肉眼膿血）（一般無肉眼膿血） 腹部包塊：腹部包塊：1020%（粘連、增厚、內(nèi)瘺、膿腫形成）（粘連、增厚、內(nèi)瘺、膿腫形成） 瘺管形成：特征性瘺管形成：特征性表現(xiàn)表現(xiàn)（透壁性炎性病變穿透腸壁全層（透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織和器官）至腸外組織和器官） 肛門周圍病變：肛門周圍病變：瘺管、膿腫、肛裂（少數(shù)為首發(fā)或突出瘺管、膿腫、肛裂（少數(shù)為首發(fā)或突出表現(xiàn)）表現(xiàn)） 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 發(fā)熱：少數(shù)為主要癥狀發(fā)熱：少數(shù)為主要癥狀

38、 營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、vitamin缺乏缺乏 腸外表現(xiàn)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等腸外表現(xiàn)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等Complications 腸內(nèi)并發(fā)癥腸內(nèi)并發(fā)癥 腸梗阻腸梗阻 腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫 急性穿孔急性穿孔 便血便血 癌變癌變 腸外并發(fā)癥腸外并發(fā)癥 膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝 實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 實驗室檢查實驗室檢查 貧血貧血 活動期：活動期：WBC ,血沉血沉 ，白蛋白，白蛋白 ； 糞隱血常糞隱血常 自身抗體檢查自身抗體檢查 X線鋇餐或灌腸檢查線鋇餐或灌腸檢查 多發(fā)性、節(jié)段性炎癥，縱行性或裂

39、隙狀多發(fā)性、節(jié)段性炎癥，縱行性或裂隙狀潰瘍潰瘍 鵝卵石樣鵝卵石樣改變改變 瘺管、假息肉形成，多發(fā)性狹窄瘺管、假息肉形成，多發(fā)性狹窄 跳躍征跳躍征、線樣征、線樣征 B超、超、CT、MRI檢查：檢查： 顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫輔助檢查輔助檢查實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查 節(jié)段性分布，見縱行潰瘍，周圍粘膜正常或增節(jié)段性分布，見縱行潰瘍，周圍粘膜正常或增生成鵝卵石樣生成鵝卵石樣 病變之間粘膜外觀正常病變之間粘膜外觀正常 可見腸腔狹窄、炎性息肉可見腸腔狹窄、炎性息肉 深部活檢：粘膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫深部活檢：粘膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫

40、活化淋巴細(xì)胞聚集活化淋巴細(xì)胞聚集實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查乙狀結(jié)腸 末端回腸末端回腸輔助檢查輔助檢查 膠囊內(nèi)鏡：安全、無創(chuàng)膠囊內(nèi)鏡：安全、無創(chuàng) 小腸鏡：有創(chuàng)；活檢病理檢查小腸鏡：有創(chuàng)；活檢病理檢查 X線與結(jié)腸鏡檢查應(yīng)相互配合線與結(jié)腸鏡檢查應(yīng)相互配合 結(jié)腸鏡檢查觀察病變結(jié)腸鏡檢查觀察病變 早期識別早期識別 病變特征的判斷病變特征的判斷 病變范圍及嚴(yán)重程度的估計較為準(zhǔn)確病變范圍及嚴(yán)重程度的估計較為準(zhǔn)確 可取活檢可取活檢 X線檢查線檢查 觀察全胃腸道，特別在顯示小腸病變、腸狹窄及瘺觀察全胃腸道，特別在顯示小腸病變、腸狹窄及瘺管方面有重要價值管方面有重要價值實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查診斷（

41、診斷（Diagnosis） 在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞及白塞(Behcet)病等疾病的基礎(chǔ)上病等疾病的基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹塊等慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹塊等 X線線內(nèi)鏡內(nèi)鏡病理病理 CD診斷要點診斷要點根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)或內(nèi)鏡表現(xiàn)符合，根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)或內(nèi)鏡表現(xiàn)符合，可以臨床診斷本病。可以臨床診斷本病。如活檢粘膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫或如活檢粘膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集更

42、支持診斷。大量淋巴細(xì)胞聚集更支持診斷。鑒別困難時需靠手術(shù)探查獲得病理診斷鑒別困難時需靠手術(shù)探查獲得病理診斷 診斷舉例：診斷舉例：CD小腸型、中度、活動期、肛周膿腫。小腸型、中度、活動期、肛周膿腫。Diagnosis WHO推薦的推薦的CD診斷要點診斷要點項目項目 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn) 活檢活檢 切除標(biāo)本切除標(biāo)本 非連續(xù)性或節(jié)段性病變非連續(xù)性或節(jié)段性病變 + + +鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍 + + +全層性炎癥病變?nèi)珜有匝装Y病變 + + + + （腹塊）（腹塊） （狹窄）（狹窄） （狹窄）（狹窄）非干酪性肉芽腫非干酪性肉芽腫 + +裂溝、瘺管裂溝

43、、瘺管 + + +肛門部病變肛門部病變 + + + 具有者為疑診，再加上具有者為疑診，再加上3項中任何一項可確項中任何一項可確診。有第項者，只要加上診。有第項者，只要加上3項中任何兩項亦可作項中任何兩項亦可作出臨床診斷。出臨床診斷。Diagnosis鑒別診斷鑒別診斷（Differential diagnosis） 各種腸道感染性和非感染性炎癥疾病及腸各種腸道感染性和非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤鑒別道腫瘤鑒別 腸結(jié)核腸結(jié)核 小腸惡性淋巴瘤小腸惡性淋巴瘤 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 急性闌尾炎急性闌尾炎 其他：血吸蟲病、慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴其他：血吸蟲病、慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎腸炎 腸結(jié)核腸結(jié)核

44、腸外結(jié)核病史腸外結(jié)核病史病變主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍，不呈節(jié)病變主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍，不呈節(jié)段性分布段性分布瘺管及肛門周圍病變少見瘺管及肛門周圍病變少見OT試驗陽性試驗陽性診斷性抗結(jié)核治療有效診斷性抗結(jié)核治療有效病理發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫病理發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫Differential diagnosisDifferential diagnosisintestinal tuberculosisintestinal tuberculosis潰瘍性結(jié)腸炎與潰瘍性結(jié)腸炎與CD的鑒別要點的鑒別要點Differential diagnosis 鑒別點鑒別點 UC CD 癥狀癥狀 膿血便多見膿血

45、便多見 有腹瀉但膿血便少見有腹瀉但膿血便少見 分布分布 彌漫性，連續(xù)性彌漫性，連續(xù)性 呈節(jié)段性呈節(jié)段性 好發(fā)部位好發(fā)部位 遠(yuǎn)端結(jié)腸（直腸遠(yuǎn)端結(jié)腸（直腸)為主為主 回腸末端和右半結(jié)回腸末端和右半結(jié) 逆行向上逆行向上 腸為主，直腸少見腸為主，直腸少見 瘺管瘺管 罕見罕見 多見多見 腸腔狹窄腸腔狹窄 少見少見 多見多見 內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn) 潰瘍淺，彌漫性改變潰瘍淺，彌漫性改變 縱行潰瘍，鵝卵石樣改變縱行潰瘍，鵝卵石樣改變 病理改變病理改變 粘膜層及粘膜下層，淺粘膜層及粘膜下層，淺 階段性全壁炎，裂隙狀階段性全壁炎，裂隙狀 潰瘍，隱窩膿腫，杯狀潰瘍，隱窩膿腫，杯狀 潰瘍，非干酪性肉芽腫潰瘍，非干酪性肉芽

46、腫 細(xì)胞減少細(xì)胞減少 小腸惡性淋巴瘤小腸惡性淋巴瘤 較長時間局限于小腸，部分患者可呈多灶性分布較長時間局限于小腸，部分患者可呈多灶性分布 X線見腸段內(nèi)廣泛侵蝕，呈較大的指壓痕或充盈線見腸段內(nèi)廣泛侵蝕，呈較大的指壓痕或充盈缺損缺損 B超或超或CT見腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大見腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大Differential diagnosis治療治療（Management） 治療目的治療目的 控制病情活動、維持緩解、防治并發(fā)癥控制病情活動、維持緩解、防治并發(fā)癥 治療措施治療措施 一般治療一般治療 藥物治療藥物治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 一般治療一般治療 戒煙戒煙 高營養(yǎng)低渣飲食、補充維生素高營

47、養(yǎng)低渣飲食、補充維生素 要素飲食或完全胃腸外營養(yǎng)要素飲食或完全胃腸外營養(yǎng)Management 藥物治療藥物治療 氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑免疫抑制劑 抗菌藥物抗菌藥物 其他：其他：infliximabManagement 氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑：用于控制輕型患者的活動性；也可用作緩用于控制輕型患者的活動性；也可用作緩解期或手術(shù)后的維持治療用藥解期或手術(shù)后的維持治療用藥SASP僅適用于病變局限在結(jié)腸者僅適用于病變局限在結(jié)腸者美沙拉嗪適用于病變在回腸末端及結(jié)腸者美沙拉嗪適用于病變在回腸末端及結(jié)腸者M(jìn)anagement- 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 控制病情活動性最有效的藥物，適用于中、重型患者或控制病情活動性最有效的藥物，適用于中、重型患者或?qū)Π被?/p>